64排CT多期扫描对肾结核的诊断价值

赖丙林，吕国士

（1.承德医学院研究生学院，河北 承德 067000；2.中国人民解放军251医院影像科，河北 张家口 075000）

64排CT多期扫描对肾结核的诊断价值

赖丙林1，吕国士2

（1.承德医学院研究生学院，河北 承德 067000；2.中国人民解放军251医院影像科，河北 张家口 075000）

目的：探讨肾结核（renal tuberculosis，RTB）的CT表现，提高RTB的诊断水平。方法：回顾性分析110例经临床或病理证实RTB患者的临床和CT资料。结果：本组110例中，患肾123个，肾脏形态不规则或局限性增大63例，萎缩38例；肾皮质变薄79例；肾实质单发低密度影21例，多发低密度影呈“花瓣状”55例；肾实质单发钙化灶28例，多发钙化灶42例，肾自截25例；肾实质瘢痕改变21例，“虫蚀状”改变18例；肾盏变形或消失88例，肾盏或肾盂积水57例；肾盂、输尿管管壁厚37例；膀胱壁厚18例；肾功能减退47例，功能丧失48例；肾周渗出改变或脓肿21例。结论：CT对RTB具有较好的检出率，结合临床症状及实验室检查能提高诊断水平。

结核，肾；体层摄影术，X线计算机

近年来，结核发病率呈逐年增加的趋势，肾结核（renal tuberculosis，RTB）是肺外结核最常见的类型［1-3］。RTB常引起输尿管、膀胱结核，也可引起典型的结核症状，但由于抗生素的滥用，干扰病变的发展进程，常导致RTB的临床症状缺乏特异性，易误诊为泌尿系统感染或肿瘤。目前，64排CT已被广泛应用在泌尿系扫描。现回顾性分析110例RTB患者的临床及影像学资料，着重探讨64排CT多期扫描对早期RTB的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集中国人民解放军251医院2006年7月至2015年2月经临床或病理确诊的RTB 110例，男56例，女54例；年龄24～69岁，平均48岁；病程3个月～4年。腰痛33例、肉眼血尿21例、膀胱刺激征12例、盗汗10例、消瘦9例、低热8例、咳嗽4例、髋关节疼痛2例、尿失禁1例，无临床症状19例。

1.2 仪器与方法采用GE Lightspeed VCT（64排CT）扫描仪，行平扫加增强扫描，扫描范围从肾上极扫描至股骨上段。扫描时患者深吸气后屏气。扫描参数：120 kV，300～400 mAs，层厚5 mm，层距5 mm，螺距0.984，矩阵256×256，FOV 30 cm×35 cm。增强扫描经肘静脉注入对比剂碘海醇（300mgI/100mL），剂量为1.5 mL/kg体质量，注射流率3.5 mL/s。分别于注射对比剂后25 s、60 s、240 s行动脉期、静脉期及肾盂期扫描。原始图像经薄层重建后传入GE AW 4.4工作站进行MIP、CPR、VR、MPR等，以多方位显示病变、全程尿路及与泌尿系周围解剖结构的毗邻关系。

1.3 图像分析图像由2位有经验的医师共同分析，如有歧义，协商后达到一致。观察主要征象包括：肾实质内病灶密度、大小及强化特征，肾盂、肾盏是否扩张，肾盂及输尿管管壁是否增厚，肾周改变，增强扫描后患肾体积、密度、灌注是否异常。

2 结果

本组110例，左肾RTB 47例，右侧50例，双肾13例。其中合并左侧输尿管结核24例，右侧输尿管结核33例，膀胱结核18例。实质型（肾实质脓肿可合并钙化）68例，空洞型（肾小盏形态改变）88例，肾积水型（肾大盏及肾盂形态改变）55例，合并输尿管及膀胱结核55例，肾自截25例，肾灌注异常67例。本组123个患肾，CT诊断RTB为113个，检出率为91.9%，CT主要表现为肾脏形态不规则或局限性增大63例，形态萎缩38例；肾皮质变薄79例；肾实质单发低密度影21例（图1），多发低密度影呈“花瓣状”55例（图2）；肾实质单发结节状或沙砾状钙化28例，多发沙砾状钙化42例，全肾萎缩并钙化即“肾自截”25例；肾实质瘢痕样改变21例；肾盏“虫蚀状”改变18例；肾盏变形或消失88例；患肾同侧肾盂肾盏积水55例，患肾对侧肾盂肾盏积水2例；肾盂肾盏及输尿管管壁增厚37例；膀胱壁增厚18例；肾周渗出改变或脓肿21例；肾功能减退47例，肾功能丧失48例。

3 讨论

3.1 RTB临床特点和早期发现的意义泌尿系结核是全身结核的一部分，大部分通过肺结核血行播散而致病，发病过程一般较缓慢［4］。RTB的典型临床症状比较少见［5］，典型RTB的尿结核菌阳性率为34%～36%［6］，不典型RTB仅15%～20%尿中可发现结核杆菌［7-8］。所以，大部分患者不具有典型临床症状或症状较轻，发病缓慢，易误诊或延误病情。因此，诊断早期RTB非常重要。文献报道［9-12］PCR-TB-DNA检查抗酸杆菌是最敏感指标，阳性率可高达94.3%。若影像学检查结合实验室检查及临床症状，则能明显提高早期RTB的诊断准确率。

3.2 RTB的CT表现结核杆菌经血液到达肾小球毛细血管丛中，早期在肾皮质内形成微小结核性脓肿，随着病程进展，破入肾盏，肾盏边缘毛糙如“虫蚀状”，肾盏、肾盂的黏膜破坏和溃疡形成。本组9例诊断为早期RTB，在影像学上具有以下特点：CT平扫上难以发现病灶，病灶密度大致与正常肾实质相同，回顾性分析，层厚0.625 mm时隐约可见小片状稍低密度影，边界模糊；肾脏形态正常；动脉期见小片状低密度病灶，边缘明显强化，病灶内部轻度强化，如不仔细观察，则难以与肾髓质鉴别；肾皮质强化明显，皮质无变薄，肾灌注无明确异常；静脉期病灶呈明显小片状低密度影，边缘毛糙，边界尚清，病灶内部明显强化，于此期病灶显示最为清晰；排泄期病灶持续强化，边界尚清，邻近肾小盏可失去正常形态，对比剂未进入囊腔，肾灌注无异常。基于以上表现，动态增强扫描静脉期在显示病灶的形态方面更有优势，可提高早期RTB的诊断准确率。随着病程的进展，中期RTB主要表现为肾实质内可见单发或多发“花瓣状”低密度影，边界尚清，增强扫描动静脉期病灶无强化，排泄期可见对比剂填充囊腔，并可见分层现象，肾盏扩张、变形，表现较为典型。部分病灶内如出现沙砾状、结节状钙化影，则表现更为典型。另外，部分RTB患者仅表现为肾盏形态消失，肾盂肾盏扩张积水，肾盂及输尿管上段管壁增厚，肾周渗出性改变并肾周筋膜增厚、脓肿。晚期主要表现为肾脏形态明显萎缩，钙盐沉积，当全肾广泛钙化时输尿管完全闭塞，肾功能完全丧失即形成自截肾。中晚期RTB影像表现较为典型，诊断较容易。

3.3 64排CT多期扫描的优越性由于中晚期RTB的IVP不显影或显影差，而64排CT在了解肾脏形态和功能方面可获得更多信息［13］，因此，64排CT可替代IVP检查。国外文献［14］指出，CT特别是64排CTU可取代静脉肾盂造影，对诊断RTB的准确率高达93.3%，本组123个患肾，CT诊断RTB为113个，检出率为91.9%，符合文献报道。64排CT一次屏气完成全腹部扫描，可避免小病灶遗漏，图像后处理可进一步提高病灶的检出率，动态增强扫描后能分析病灶的血供特点，有利于病灶的定性诊断，对早期RTB具有较高的诊断价值。但是CTU较IVP检查费用高，辐射剂量大。

3.4 鉴别诊断不典型的RTB在CT影像上容易误诊，主要与以下几种疾病相鉴别：①炎症非结核性肾积水，表现为肾盂、肾盏扩张，与肾实质分界清晰，肾皮质无变薄，双肾外形常匀称性肿大，肾盂、输尿管管壁均无增厚。②黄色肉芽肿肾盂肾炎：好发于中年女性［15-17］，临床常有持续发热、白细胞增高等感染症状，系肾结石梗阻引起的慢性泌尿系感染，形成炎性肉芽肿，表现为肾实质内局灶性或多发囊状肿块，钙化少见，肾皮质无变薄，肾盏、肾盂壁较厚，输尿管壁不厚，增强扫描可有明显持续强化。③输尿管癌致肾积水，输尿管管壁局限性增厚或肿块形成，梗阻上段输尿管、肾盂及肾盏扩张积水，管壁无增厚，肾皮质无变薄，增强扫描肾灌注无明显异常，肿块明显不均匀强化。

综上所述，64排CT多期扫描对RTB具有较好的检出率，尤其对早期RTB具有较高的诊断价值，值得在临床上推广。

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图1 男，55岁图1a～1d分别为CT平扫、动脉期、静脉期及排泄期图像。平扫左肾实质未见明确异常密度影，动脉期示左肾实质见斑片状低密度影，与正常肾髓质难以分辨；静脉期及排泄期示左肾髓质见斑片状低密度影，边界尚清（箭头）图2女，52岁图2a～2d分别为CT平扫、动脉期、静脉期及排泄期图像。平扫左肾实质未见明确异常密度影，动脉期示左肾实质见多发小片状低密度影，边界模糊；静脉期及排泄期示左肾髓质见多发小片状低密度影，呈“花瓣状”改变，无对比剂填充（箭头）

2015-07-05）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.032

吕国士，E-mail：lament-378@163.com。