子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤45例分析

杨光远

（湖北省房县人民医院放射科，湖北 房县 442100）

子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤45例分析

杨光远

（湖北省房县人民医院放射科，湖北 房县 442100）

目的：总结子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）治疗子宫肌瘤的方法、疗效、并发症及处理方法。方法：45例子宫肌瘤患者，其中肌壁间肌瘤31例，黏膜下肌瘤11例，肌壁间肌瘤合并黏膜下肌瘤3例；单发肌瘤21例，2个肌瘤9例，3个及以上15例。肌瘤直径2.5～4.0 cm 14例、＞4.0～8.0 cm 23例、＞8.0～10.0 cm 7例、＞10.0 cm 1例。栓塞剂使用平阳霉素-碘油（LPE）加明胶海绵条39例，PVA微球加明胶海绵条6例。结果：单侧股动脉穿刺插管成功率98.8%。所有肌瘤均呈双侧供血，双侧均衡型21例，右侧优势型13例，左侧优势型11例；30例子宫动脉分出卵巢动脉支。UAE治疗后肌瘤及宫体平均缩小率分别为：术后1个月，43.4%、31.2%；3个月，51.6%、38.1%；6个月，57.6%、51.3%；12个月，72.1%、55.2%；15个月，74.1%、56.3%。结论：UAE治疗子宫肌瘤疗效确切，并发症较轻、发生率低，值得临床推广应用。

平滑肌瘤；子宫动脉栓塞术；子宫动脉

子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的良性肿瘤，部分患者因经血过多、局部压迫症状、疼痛不适、恐惧等需接受治疗。子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）是近几年广泛应用于临床的一种子宫肌瘤的治疗方法，虽疗效明确，但也存在争议。现将我院2011年3月至2013年4月45例资料完整的经UAE治疗的子宫肌瘤报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组45例均经妇科检查、超声、CT、临床表现确诊为子宫肌瘤，并排除其他疾患；年龄34～49岁，平均（37±4）岁；均已婚生育、未闭经；病程4个月～4.5年，平均（11±12.9）个月。临床症状：经血增多、经期延长32例，轻中度贫血11例，下腹部可及包块5例，下腹、腰骶部疼痛不适15例，尿频尿急8例，便秘2例，无症状恐惧心理3例。肌壁间肌瘤31例，黏膜下肌瘤11例，肌壁间肌瘤并黏膜下肌瘤3例；单发21例，2个肌瘤9例，≥3个者15例；肌瘤最大径2.5～4.0 cm 14例、＞4.0～8.0 cm 23例、＞8.0～10.0 cm 7例、＞10.0 cm 1例。

1.2 仪器与方法UAE治疗在经期后5～7 d进行。使用GE DSA血管造影机、高压注射器、Cobra 5F导管、导丝为0.035～0.038，其中5例使用SP微导管。栓塞剂使用平阳霉素碘油乳剂（LPE）（1∶1）加明胶海棉条39例、PVA微球（200～355 μm）加明胶海棉条6例。所有患者均行髂内动脉造影，超选避开子宫动脉卵巢支进行栓塞，见血流基本停止、无分支显影后，略退导管，以明胶海绵条栓塞，保留主干2～3 cm，将导管退至髂内动脉造影证实后结束治疗。

1.3 随访与疗效评价45例于术后1、3、6及12个月进行随访，10例随访至15个月（22.2%），观察症状改善情况、宫体及肌瘤大小变化。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，治疗前后比较采用配对资料t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺插管情况单侧穿刺插管成功率97.8%（44/45）；1例因肌瘤较大（＞10.0 cm），推压右侧髂内动脉及子宫动脉，无法用成襻法超选，先行左侧子宫动脉栓塞，3 d后经左侧股动脉穿刺、插管治疗成功。

2.2 造影表现45例均为双侧子宫动脉供血，双侧均衡型21例，右侧优势型13例，左侧优势型11例（图1a，1c），血供类型与肌瘤部位有密切关系；双侧子宫动脉明显增粗、迂曲、分支增多，其与肌瘤大小呈正相关；较大肌瘤见血管包绕、推移征象，瘤内见增粗迂曲血管（图1a，1c），部分分支相互吻合，较小肌瘤瘤内血管呈毛线团状，并随肌瘤增大，瘤内血管密度渐稀疏、血管走行渐直；瘤染色：直径1～3 cm肌瘤逐渐增浓（9例）、＞3～5 cm肌瘤均匀浓密（19例）、＞5～8 cm肌瘤逐渐变淡（10例）、＞8.0 cm肌瘤染色较淡（7例）；45例均无静脉早显征象；30例可见由子宫动脉远端（阴道支前）分出卵巢动脉。

2.3 栓塞情况所有患者均超选入子宫动脉远段，凡卵巢动脉显影者，均超过卵巢动脉开口后进行栓塞，21例（左子宫动脉5例、右子宫动脉16例）发生子宫动脉痉挛，经导管缓慢推注低浓度（0.5%～1%）利多卡因1～2 mL，痉挛缓解，完成栓塞治疗。

2.4 临床疗效瘤体缩小，术后1、3、6、12、15个月分别为：38.6%～46.3%（平均43.4%）、41.5%～54.2%（平均51.6%）、52.6%～61.8%（平均57.6%）、55.2%～76.4%（平均72.1%）、57.7%～78.3%（平均74.1%）；子宫体积缩小，1、3、6、12、15个月分别为：27.5%～39.1%（平均31.2%）、31.4%～40.7%（平均38.1%）、38.2%～57.1%（平均51.3%）、44.0%～57.6%（平均55.2%）、44.7%～58.1%（平均56.3%）。1～12个月呈进行性缩小，12个月达最大限度，12个月与15个月变化不明显（P＞0.05）。其中1例因肌瘤较大，先行左侧子宫动脉栓塞，3 d后经左侧股动脉穿刺行右侧子宫动脉栓塞时肌瘤已缩小40.4%（图1），随访中疗效与其他患者无明显差异。45例随访期内肌瘤无复发。经血减少：所有患者术后第1个月月经量均明显减少，术后3个月11例非经血增多症状的患者经量有所恢复，但均较术前减少30%～50%，经期基本恢复至术前状态；随访期内，32例经血增多为主要症状的患者，经量减少：＞60%者20例、＞50%者12例，缓解率100%，无复发、闭经发生。下腹、腰骶部疼痛不适者：1个月缓解率93.3%，15个月仍有1例症状未完全消失，但明显缓解。尿频尿急8例，术后1个月缓解率87.4%、6个月后症状均消失。便秘2例，1个月症状得到缓解，3～12个月逐渐消失，无复发。

2.5 并发症与不良反应术中，腹部不适19例，经导管给予低浓度（0.5%～1%）利多卡因1～2 mL，症状缓解；术后，恶心4例（8.9%），下腹不适29例（64.4%），发热11例（24.4%），体温37.8～38.4℃，平均（37.8± 1.3）℃。对症处理后，1～3 d消失。阴道少量出血31例（68.9%），未经特殊处理，于3～5 d消失。

3 讨论

子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，由平滑肌和结缔组织构成，是最常见的妇科肿瘤，发病率高达20%～25%［1］。根据瘤体与肌壁的关系，分为肌壁间肌瘤（占60%～70%）、黏膜下肌瘤（占10%）、浆膜下肌瘤（占20%～30%），常多发及多类型并存。40%肌瘤患者有不同程度的临床症状：经血过多、经期过长、痛经、贫血、腹部及盆腔、腰骶部疼痛不适、尿频尿急、便秘、不孕等，部分患者有恐惧心理。UAE最早见于1979年应用于治疗妇科难治性产后出血的国外报道，1995年首次由Ravina等［2］用于治疗子宫肌瘤，并取得良好效果。

3.1 栓塞剂的选择本组39例选用LPE加明胶海绵条、6例选用PVA（200～355μm）加明胶海绵条。研究［3-4］显示，PVA与LPE 2种栓塞剂对正常肌层无明显破坏，对肌瘤的栓塞沉积类似，术后反应无明显差异。本组所见与之相符。王义清等［5］报道70例使用PVA、PVA+LPE、LPE+明胶海绵、真丝线段组对比显示：PVA组及LPE+PVA组6个月随访肌瘤缩小优于后2组，但其随访时间较短尚不足以说明问题。国内目前使用较多者为PVA（200～355 μm）、LPE和海澡酸钠微球。

3.2 操作方法UAE技术关键是双侧子宫动脉超选择性插管，血管变异及迂曲加大了插管难度。邹常咏等［6］报道了由卵巢动脉供血的肌瘤病例，因此避开子宫动脉卵巢动脉支亦是操作的关键。子宫动脉痉挛是最常造成插管失败的原因，笔者认为术前停止使用激素、选择适当的导管（以5F为宜），必要时使用微导管、熟练的操作手法、避免反复刺激及经导管给予0.5%～1%利多卡因是缓解痉挛的有效方法。本组1例较大肌瘤右侧髂内动脉及子宫动脉严重推移，无法超选择插管，第1次仅栓塞左侧子宫动脉，3 d后经左侧股动脉置管，造影见肌瘤已明显缩小，被推移动脉回位，轻松插入右侧子宫动脉及左侧髂内动脉，所以对于较大肌瘤可分次治疗。

3.3 近期疗效根据美国心血管介入放射学会（SCVIR）1998年年会资料统计［7］，在世界范围内采用UAE治疗累计患者达800余例，总有效率90%，肌瘤体积缩小达50%，子宫体积缩小40%～60%；Peage等［8］报道80例，2、6个月随访时，瘤体分别缩小20%、52%，月经增多改善有效率90%。王化丽等［9］报道21例，6个月随访肌瘤缩小达50%，总有效率达100%；虞希祥等［10］报道30例，8个月瘤体平均缩小60%，3例完全消失，无效1例，总有效率96.7%；陈晓明等［11］报道231例中，1年瘤体平均缩小60.7%、宫体平均缩小49.6%。本组瘤体、子宫体缩小、临床症状改善的总有效率100%，随访无复发，与文献报告基本一致。本组1例直径＞10.0 cm巨大肌壁间肌瘤单侧栓塞后第3天肌瘤缩小达40.4%，国内尚无类似报告。我们认为其短期明显缩小与子宫肌瘤病理特点：血供丰富，血管分支相互吻合、排列紊乱、管腔扩张，血管壁缺乏肌层，内皮较薄，收缩力弱等有密切关系［10］；因为这些结构特征，有利于栓塞剂存留，血流阻断、扩张血管的瘪闭是形成短期内瘤体缩小的直接原因。国内资料大多建议选择直径＜10 cm肌瘤，本组1例巨大肌瘤疗效与其他患者无明显差异，但例数较少，有待进一步研究总结。

3.4 中远期疗效一般把介入治疗后1年以上的疗效称为中远期效疗。曹满瑞等［12］报道83例症状性子宫肌瘤患者1、2、3、4年时月经增多症状完全或明显改善的有效率分别为93.9%、95.2%、100%、100%；术后1年疼痛及压迫症状缓解率100%；肌瘤进行性缩小，于1、2、3、4年平均缩小率分别为：56.4%、61.3%、65.7%、70.6%；谭伟等［13］报道546例中随访达24个月以上者247例，宫体由（247.2±20.27）cm3缩小至（135.7±19.5）cm3、肌瘤由（161.9±20.2）cm3缩小至（50.4±9.7）cm3，有70例完全治愈。Smith等［14］随访64例，平均随访时间32.1个月，宫体缩小26.3%、症状评分下降35.2%、生活质量评分上升35.7%。本组10例随访15个月，疗效与以上文献相符。

3.5 并发症及处理

3.5.1 疼痛为栓塞后综合征，部分患者于栓塞中出现，持续6～48 h，下腹部臀部发凉、疼痛常于术后第2天开始，一般持续3～6 d，可予以活血化瘀、镇痛对症处理。

3.5.2 低热及继发感染低热为栓塞后常见症状，一般持续3 d，于术后第2天给予地塞米松5～10 mg，3～6 d；感染，术前及术后给予抗生素2～3 d、严格的无菌操作及使用抗生素浸泡的栓塞剂可有效预防。3.5.3阴道出血本组出现率68.9%（31/45），为出现率最高的并发症，一般于术后第2天出现、量少，无需特殊处理，3～5 d消失。此并发症较文献报道发生率高［15］，可能与我们强调彻底栓塞双侧子宫动脉远端所有毛细血管床，只留子宫动脉近端主干，栓塞后肌瘤水肿较重有关。

3.5.4 暂时或永久性闭经曹满瑞等［16］报道287例中，10例出现类似症状，分析认为，UAE后闭经为暂时性的，并不一定表明卵巢功能减低或衰竭，UAE出现卵巢功能减低或衰竭的概率极低，但会引起部分接近绝经及有卵巢手术史的患者卵巢功能减低或衰竭。郭文波等［17］对UAE前后性激素水平变化的观察认为：UAE对卵巢影响较小，在卵巢不被栓塞的情况下，雌二醇、促卵泡素和黄体生成素水平无明显影响。本组未做相关研究，但无类似症状发生，可能与造影栓塞中重点观察与保护卵巢动脉的、同时本组无卵巢手术史有一定关系。

3.5.5 瘤体脱落嵌顿于宫颈常见于较大的黏膜下肌瘤，本组未发生。

3.5.6 尿潴留金春贤等［18］报道1例术后24 h撤出导尿管后发生尿潴留，保留导尿管20 d后经确定症状消失撤出导尿管。其分析：可能为栓塞后肌瘤水肿增大加重压迫、应用脤替定、膀胱动脉误栓、不规范拔管等有关，本组无此并发症发生。本组1例巨大肌瘤，一侧栓塞后3 d造影见肌瘤已明显缩小，所以其压迫之说与本文情况不符。其原因尚须进一步探讨。

3.5.7 输尿管坏死欧仕洪等［19］报道1例选择性髂内动脉灌注化疗及UAE后输尿管坏死。本组未见。

3.5.8 肠梗阻金春贤等［18］报告1例术后发生肠梗阻，认为与肌瘤水肿压迫及卧床制动有关。本组无类似情况发生。

由此可见，LPE、PVA微球行子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤疗效确切，并发症较轻、发生率低。熟练恰当的操作、细心的术后处理是手术成功的关键。

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图1 女，45岁，子宫肌壁间巨大肌瘤患者图1a经右股动脉插管，左子宫动脉造影：左侧子宫动脉增粗迂曲，瘤内杂乱新生血管，部分血管越过中线（↑示导管位于左子宫动脉近端）图1b左侧子宫动脉栓塞后仅残留主干（↑示导管位于左子宫动脉近端）图1c导管成襻，右侧髂内动脉造影，右子宫动脉动推移明显，瘤内血管较左侧稀少图1d后经左股动脉插管，右髂内动脉造影见：瘤体明显缩小，瘤内血管聚拢，子宫动脉推移征象减轻图1e右子宫动脉造影：肌瘤右半部杂乱新生血管，少量血管越过中线（↑示导管位于右子宫动脉近端）图1f双侧子宫动脉栓塞完毕，复行右侧髂内动脉造影，右侧子宫动脉已闭塞，无对比剂进入瘤内

2015-05-08）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.029