TACE联合氩氦刀冷冻消融术治疗原发性肝癌后血小板变化观察

程瑞文，邓梨平，李平，谭非易

（湖南中医药大学第一附属医院放射介入科，湖南 长沙 410007）

TACE联合氩氦刀冷冻消融术治疗原发性肝癌后血小板变化观察

程瑞文，邓梨平，李平，谭非易

（湖南中医药大学第一附属医院放射介入科，湖南 长沙 410007）

目的：探讨TACE序贯氩氦刀冷冻消融术治疗中晚期原发性肝细胞癌后血小板的变化规律。方法：47例原发性肝癌患者均先行经典TACE术，术后2～4周内行氩氦冷冻消融术（冷冻时间＞30 min）。总结术前、术后血小板变化规律。结果：TACE术后1周血小板呈一过性轻度下降。氩氦刀术前与术后1周内血小板呈先迅速下降后快速恢复的过程。结论：肝癌行氩氦刀冷冻肿瘤消融术后导致血小板减少与冷冻时间、冷冻针数量及肝功能损害密切相关。

肝肿瘤；化学栓塞术；治疗性；消融技术；血小板计数

TACE是目前无法手术切除原发性肝细胞癌的首选治疗方法，其疗效已得到公认。近几年，经临床证明，氩氦刀冷冻治疗中晚期肝癌安全有效［1-3］，其联合TACE治疗原发性肝细胞癌具有协同作用［4-5］。但对术前术后患者血小板变化的研究鲜有报道，现将2013年8月至2014年7月我院收治的47例中晚期肝癌患者TACE联合氩氦刀术前及术后血小板变化规律报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组47例，男38例，女9例；年龄33～76岁，平均（47±0.7）岁；均有乙肝、肝硬化病史。肿瘤直径1.2～13.6 cm，按直径大小分为A组17例（直径＜3cm）、B组30例（直径或直径之和≥3cm）。47例符合我国原卫生部制定的《原发性肝癌诊疗规范（2011版）》中的诊断标准。且满足以下条件：①凝血常规延长正常低值2倍以内；②肝功能Child A或Child B级；③无大量腹水；④血白细胞≥3.0× 105/L，血小板≥50×105/L；⑤近3个月内无消化道大出血发生，无重大外科手术史。术前完善上腹部CT和MRI、血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、血AFP、乙肝病毒载量、心电图等。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器采用Philips Mllura Xper FD20 1250Ma DSA；以色列Galil medical氩氦智能冷冻系统，冷冻针直径1.47 mm。

1.2.2 TACE联合氩氦刀冷冻消融术①TACE：47例均在DSA引导下行TACE治疗。根据术前CT增强扫描显示的肿瘤病灶（图1a），使用导管联合微导管行超选择动脉造影，造影证实后均使用奥沙利铂0.1 g、氟尿嘧啶1.0 g联合灌注化疗［6］。根据肿瘤大小注入超液化碘化油10～20 mL乳剂或明胶海绵、栓塞微粒球等栓塞肿瘤供血血管，最大程度避免异位栓塞（图1b）。TACE术后1～2周复查MRI平扫+ DWI检查，通过MRI确定活性病灶［7-9］，针对活性区域于TACE术后2～4周行氩氦刀冷冻消融术（图1c）。②氩氦刀冷冻消融术：根据术前MRI显示肿瘤的大小、形态、位置及活性区域，制订CT引导下冷冻方案。常规消毒铺巾局麻后，行CT扫描并根据术前方案在体表标记穿刺点，启动氩氦刀冷冻针体外测试程序证实针冷冻效果，后在CT引导下逐个穿刺点使用氩氦刀刺针进入肝内病灶，最后再次扫描验证布针结果并确认，给予氩气（纯度99.999%）冷冻消融15 min（压力3 500 kPa），CT扫描检测冷冻范围，氦气（纯度99.999%）复温3 min（压力2 500 kPa），再重复1次。拔针，压迫止血并包扎。术后行CT平扫复查，确保冰球完全覆盖肿瘤活性部分边缘（图1d）。

术后给予护肝、护胃、维持血电解质及酸碱平衡治疗，必要时给予抗生素治疗。分别观察TACE及氩氦刀术前1 d和术后3、5、7 d血小板计数，并进行比较。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件，分析2组术前1 d、术后3、5、7 d的血小板计数结果是否属于正态分布，呈正态分布者行Levene方差齐性检验，满足方差齐性者再采用t检验进行两两比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果所有患者无大出血、异位栓塞等严重并发症，氩氦刀术后双侧少量胸腔积液5例，均无气促等特殊不适，未做处理，术后1个月内吸收；右侧中等量胸腔积液5例，均有不同程度气促或斜肋部胀痛不适，给予胸腔穿刺持续引流，为血性胸腔积液，术后5 d胸腔积液基本消失；1例24 h后出现气促并斜肋部胀痛不适渐重，48 h后CT大量胸腔积液，给予胸腔穿刺持续引流，术后5 d胸腔积液明显减少，术后1个月内吸收。

2.2 TACE术前术后血小板计数比较A组、B组术前1 d、术后3、5、7 d 4组数据满足正态分布，及方差齐性（A组P=0.889，F=0.210；B组P=0.886，F= 0.214）。2组术前1 d血小板计数差异无统计学意义（P＞0.05）；2组在同剂量的肝动脉化疗栓塞术后，血小板计数呈轻度一过性下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）；2组TACE术后3、5、7 d血小板计数与术前1 d比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

表1 原发性肝细胞癌TACE术前术后血小板计数检测结果比较（×109/L，±s）

表1 原发性肝细胞癌TACE术前术后血小板计数检测结果比较（×109/L，±s）

注：①组内术前、术后比较及2组间比较，均P＞0.05；②表中括号内数据为同组内与术前血小板计数比较所得t值。

组别例数术前1 d术后3 d术后5 d术后7 d A组1784.9±20.382.6±22.5（0.146）81.7±23.2（0.403）81.1±21.1（0.546）B组3081.2±29.079.6±25.6（0.117）78.7±27.3（0.393）78.4±28.2（0.476）t值0.0890.6340.2320.136

2.3 氩氦刀冷冻消融术前术后血小板计数比较2组术前1 d、术后3、5、7 d 4组数据满足正态分布，行Levene方差齐性检验P＞0.05，满足方差齐性（A组F=4.20，P=0.09，B组F=61.546，P=0.000），然后再两两比较。通过观察，A组血小板呈现一过性轻度下降过程；而B组呈快速显著下降、1周内快速恢复的过程，术后3 d下降最明显（表2）。

表2 原发性肝细胞癌氩氦刀冷冻消融术前术后血小板计数检测结果（×109/L±s）

表2 原发性肝细胞癌氩氦刀冷冻消融术前术后血小板计数检测结果（×109/L±s）

注：①△P＜0.05，★P＞0.05；②表中括号内数据为同组内与术前血小板计数比较所得t值。

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3 讨论

TACE术后1周内血小板呈一过性轻微下降，但差异无统计学意义，与普通静脉化疗相比血小板下降不明显［10］，提示该化疗策略的TACE治疗对血小板变化影响轻微。

氩氦刀冷冻消融术后1周内血小板呈先迅速下降后快速恢复的过程，术后3 d血小板下降最明显。根据WHO血小板分级标准，将血小板减少症分4级，但同一患者与原值比较，血小板减少的定义尚缺乏统一规定。笔者把术后血小板计数与原值比＜80%称为血小板减少。A组肿瘤直径＜3 cm 17例，使用冷冻消融针2～4根，冷冻时间30 min，血小板减少4例，发生率23.5%（4/17）。B组肿瘤直径≥3 cm 30例，根据肿瘤大小设计，使用冷冻消融针5～16根，冷冻时间30～45 min，血小板减少30例，发生率100%。47例血小板减少总发生率达72.3%，明显高于文献所述［11-12］。

本研究发现，氩氦刀冷冻消融术后可导致血小板减少，而除血小板之外的其他凝血指标无明显变化，患者的凝血功能无显著影响，氩氦刀术后无需输血小板治疗。

在氩氦刀手术实施中，肿瘤越大，使用冷冻消融针越多，冷冻时间越长，结果血小板减少越明显，说明肝癌氩氦刀冷冻消融术后血小板减少发生率及下降程度与肿瘤直径、使用冷冻消融针数量、冷冻时间呈正相关。肿瘤体积大，冷冻范围广、时间长导致血小板消耗过多可能是其重要原因。另外，血小板生成素是巨核细胞增殖、分化、成熟和介导血小板产生最主要的细胞调节因子，主要由肝细胞合成，肝脏功能受损时，血小板生成素的合成下降，产生就会减少［13-14］。本研究中，B组较A组肝内肿瘤直径大，相应肝功能差；且行氩氦刀冷冻治疗时，使用冷冻针数多，冷冻时间久，对肝功能损害更明显，肝细胞合成血小板生成素能力越差，血小板下降越明显。表明肝癌氩氦刀冷冻消融术后血小板减少率与肝功能损害同样密切相关。不过，氩氦刀冷冻消融术导致血小板一过性减少的影响因素需要多元相关分析及大样本科研实验才能得出更为准确的答案，值得进一步研究。

图1 男，61岁，原发性肝癌图1aCT增强扫描示动脉期明显强化（箭头）图1bTACE术后显示肝癌病灶碘油沉积（箭头）图1cDWI示病灶呈高信号，提示肿瘤有活性（箭头）图1d活性病灶行CT引导下氩氦刀冷冻消融术（箭头）

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2015-09-15）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.028

湖南省教育厅基金项目（14C0851）。

邓梨平，E-mail：260866714@qq.com。