CT在儿童颈部包块鉴别诊断中的应用价值

2016-12-29张林娄凡孙祥

中国中西医结合影像学杂志 2016年2期

关键词：霍奇金包块淋巴瘤

张林，娄凡，孙祥

（昆明医科大学附属儿童医院①放射科，②耳鼻喉科，云南昆明 650500）

CT在儿童颈部包块鉴别诊断中的应用价值

张林1，娄凡2，孙祥1

（昆明医科大学附属儿童医院①放射科，②耳鼻喉科，云南昆明 650500）

目的：探讨CT在儿童颈部包块诊断中的应用价值。方法：回顾性分析2013年2月至2014年2月我院经临床、超声及病理检查确诊为颈部包块的56例患儿的CT检查结果。所有患儿均行CT平扫及增强扫描。结果：56例中炎性包块34例（淋巴结炎及反应性增生23例，感染性病变并脓肿形成9例，淋巴结结核1例，慢性软组织炎症1例）；14例先天性病变（淋巴管瘤7例，甲状舌管囊肿3例，脂肪瘤1例，血管瘤3例）；新生物肿瘤6例（毛母质瘤1例，梭形细胞瘤1例，淋巴瘤3例，鼻咽癌并左侧淋巴结转移1例）；其他疾病2例（坏死结节伴多核巨细胞反应1例，假性动脉瘤1例）。结论：CT检查在儿童颈部包块诊断和鉴别诊断中具有较高的价值。

体层摄影术，X线计算机；颈部包块；儿童；诊断

颈部包块是常见的临床体征，按病因可分为先天性疾病、炎性肿块、甲状腺病变、肿瘤及其他5类。其中最常见的是肿瘤性包块，其次为甲状腺病变、炎性肿块及先天性肿块，但由于地区不同，各种病的构成比例和发现率有所不同［1］。明确颈部包块性质及来源对指导临床诊断及治疗具有重要意义［2］。颈部包块通过体检及常规穿刺病理检查、超声、CT等大多能明确诊断，但仍然存在一定的误诊率［3］。虽然CT对颈部包块的诊断价值已得到公认，但对其CT影像学特点却鲜有报道［4］。本文分析56例确诊为颈部包块患儿的CT检查结果，探讨CT在儿童颈部包块诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2013年2月至2014年2月经病理证实为颈部包块的患儿56例，男32例，女24例；年龄18 d～13岁。其中颈部包块伴疼痛18例，无痛性38例；伴发热9例（短期迅速增大7例，包块内出血1例，仅表现为发热1例）；局部红肿11例。包块位置：颈前区5例，颌下区5例，颈外侧区44例，左侧腮腺至颌下1例，颈部至腋窝1例。

1.2 仪器与方法所有患儿均行CT平扫及增强扫描。采用GE optima CT 660 64层CT扫描仪，患儿取仰卧位，在平静呼吸状态下屏气后扫描。扫描范围从颅底至T2下缘水平，部分延至腋窝水平。扫描参数：120 kV，220～280 mA，层厚3.75 mm，层距3.75 mm。重建层厚0.625 mm，重建层距0.625～1 mm。均采用高压注射器经肘静脉团注对比剂碘海醇注射液2 mL/kg体质量，对比剂总量为100～150 mL，流率

1.22 mL/s，行动脉期、静脉期增强扫描，动脉期延迟时间为20 s，静脉期延迟时间为50～55 s。6例年龄较小及不合作患儿，口服水合氯醛0.5 mL/kg体质量或灌肠镇静后检查。

1.3 图像分析将增强扫描的薄层图像数据传至工作站行VR、MIP、MPR和CPR，并去除骨骼影像，获取颈部动脉血管3D影像。

2 结果

2.1 炎性包块炎性包块34例。其中，23例为双侧淋巴结增多、肿大，临床诊断为淋巴结炎及反应性增生，均为EB病毒感染，其中14例经抗感染、激素治疗后，随访复查病情好转。CT平扫显示双侧颈部胸锁乳突肌内侧多发、大小不等的淋巴结增大；增强扫描动脉期示淋巴结轻度强化，大小不一，密度均匀。9例为颈部、颌下感染性病变并脓肿形成，穿刺切开引流后细菌培养为革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌及金黄色葡萄球菌。CT平扫显示右颈部混杂密度灶，病灶中央呈低密度，与邻近组织边界不清；CT扫描动脉期示病灶呈环形强化，中央无强化，可见强化分隔，邻近组织推移，右侧胸锁乳突肌受累（图1）。1例为颈部淋巴结结核，结核感染干扰素释放实验（T细胞斑点实验）为阳性，活检术为肉芽肿性炎，双侧颈部多发淋巴结增大，增强扫描呈不均匀强化。1例为颈部慢性软组织炎症，病理检查为炎性肉芽组织及纤维结缔组织。

2.2 先天性病变先天性病变14例。其中，7例为淋巴管瘤，CT平扫颈部可见囊性病灶，CT值约为4 HU，病灶沿颈部间隙生长，边界清晰（图2），增强扫描后病变无强化。3例为甲状舌管囊肿，其中1例为甲状舌管囊肿术后复发，后因囊肿感染再行手术；1例病理检查为甲状舌管囊肿伴肉芽肿形成；CT平扫囊肿密度不均匀，壁增厚，周围软组织内见渗出灶；增强扫描囊肿壁不均匀增厚、强化，囊肿中央见小片状无强化影，周围软组织渗出灶轻度强化，考虑合并感染（图3）。1例为脂肪瘤，CT增强扫描示巨大脂肪密度灶伴间隔结构（图4）。3例为血管瘤，CT增强扫描呈明显均匀强化。

2.3 新生物肿瘤新生物肿瘤6例。其中，1例右颈部皮下毛母质瘤，CT增强扫描动脉期强化不明显（图5），后经手术切除。1例梭形细胞瘤，CT增强扫描示病灶位于右后颈部皮下，病灶内点状强化（图6）；病理检查考虑为婴幼儿性肌纤维细胞瘤。3例淋巴瘤，其中1例为非霍奇金淋巴瘤，2例为霍奇金淋巴瘤（图7），位于双侧颈部。1例鼻咽癌并左侧淋巴结转移，后进行放疗。

2.4 其他疾病2例。1例为右颈部皮下坏死结节伴多核巨细胞反应，CT增强扫描动脉期示小类圆形无强化稍低密度病灶，边界清楚。1例为右内乳动脉开口处假性动脉瘤并出血，行右锁骨下动脉支架植入，术后好转。CT平扫示右颈根部类圆形软组织密度灶，病灶中央见小类圆形稍高密度灶，边界清楚；增强扫描动脉期示病变周边轻度强化，中央明显强化（图8）。

图1 女，1岁5个月，感染性病变并脓肿，CT增强扫描动脉期病灶壁呈环形强化，中央无强化，可见强化分隔，右侧胸锁乳突肌受累图2女，9岁，淋巴管瘤，CT平扫病变呈囊性病灶，CT值约为4 HU，病灶沿颈部间隙生长，边界清晰图3男，2个月，甲状舌管囊肿伴肉芽肿，CT增强扫描动脉期示囊肿壁不均匀增厚、强化，周围软组织渗出灶轻度强化图4男，10岁，脂肪瘤，CT增强扫描示巨大脂肪密度灶伴间隔结构，无强化图5女，5岁，毛母质瘤，CT增强扫描动脉期病灶强化不明显图6男，3岁，梭形细胞瘤，CT增强扫描动脉期示病灶内点状强化图7男，6岁，双侧颈部霍奇金淋巴瘤，CT增强扫描动脉期示双侧颈部淋巴结明显增大，堆积成团，均匀强化图8男，13岁，右内乳动脉开口处假性动脉瘤并出血，CT增强扫描动脉期假性动脉瘤病变周边轻度强化，中央明显强化

3 讨论

颈部包块大多数为良性病变，但随着年龄的增加，其恶性程度增加。颈部包块分为淋巴性（54.32%）和非淋巴性（35.68%）［1］。恶性颈部包块可侵犯、包绕血管，甚至导致血管内血栓形成。良性颈部包块虽不侵犯周围血管，但仍对周围血管有推压、挤压等影响［5-6］。儿童颈部包块以先天性疾病为主，及时诊断和治疗至关重要。

本研究中炎性包块占60.71%（34/56），其中淋巴结炎及反应性增生占67.65%（23/34），感染性病变并脓肿形成占26.47%（9/34），淋巴结结核和慢性软组织炎症各占2.94%（1/34）。颈部淋巴结约占全身淋巴结的1/3，数目较多，分布集中，除接收头颈部淋巴引流外，还接收来自胸、腹、盆腔、四肢等部位的淋巴引流。淋巴结反应性增生性包块诊断较困难，易误诊，依赖于淋巴结活检和详细的检查，这类患者当全身状况较差或反复发热时，应警惕是否为其他疾病刺激淋巴结反应性增生［7］。淋巴结炎超声表现为淋巴结增大，形态规则，皮质增宽，皮髓质分界欠清，淋巴结之间无融合现象。当淋巴结形成脓肿时，淋巴结内呈低回声或无回声［8］。CT平扫显示双侧颈部胸锁乳突肌内侧多发、大小不等的淋巴结增大，CT增强扫描示淋巴结轻度强化、大小不一、密度均匀，有助于明确诊断。蜂窝组织炎、涎腺炎等感染性病变并脓肿形成时因发病部位表浅、症状典型，根据急性炎症的不同时期CT多表现为等或混杂密度、边界不清，故诊断不难。当慢性炎症导致肉芽组织及纤维结缔组织形成时，密度较急性炎症期增高。颈深部脓肿以咽旁及咽后间隙多见，CT表现为混杂密度肿块、低密度改变为主，可含气体［9］。淋巴结结核多成串出现，可彼此融合、有口咽综合征、顺行性感染的特点，约40%合并肺结核，淋巴结结核可局限于颈部，亦可位于腋下、腹股沟、胸内、腹膜后；结节病与淋巴结结核在组织切片上难以鉴别，当淋巴结结核抗结核治疗无效、甚至逐渐增大时，与肿瘤亦难以鉴别［10］，淋巴结结核CT增强扫描后不均匀强化，有助于鉴别诊断。

先天性病变占25.00%（14/56），其中淋巴管瘤占50.00%（7/14），甲状舌管囊肿和血管瘤各占21.43%（3/14），脂肪瘤占7.14%（1/14）。淋巴管瘤在先天性病变包块中比较常见，CT表现为囊性病变、多囊、大小不一、水样密度，囊内无强化，囊壁轻度强化，颈部淋巴管瘤易合并囊内出血，引起囊内密度增高，还出现液-液平面征［11］。CT增强扫描示病变无强化，且沿颈部间隙生长，边界清晰。颈部囊性包块中以甲状舌管囊肿较多见，超声表现为边界清晰的囊性占位性病变，位于舌骨周围的中心线区，甲状舌管囊肿亦可呈假实性。若囊性病变合并感染或实性病变囊性变，极易混淆诊断［12］。经CT平扫囊肿密度不均匀、壁增厚，周围软组织内见渗出灶；CT增强扫描显示囊肿壁增厚强化，囊肿中央见小片强化影，若周围软组织渗出灶轻度强化，应考虑感染的可能。颈部血管瘤患者一般以颈部无痛性搏动性包块入院，颈部CT平扫示左侧口咽旁软组织密度肿物，边缘见不规则环形钙化；CT增强扫描见肿物内充盈对比剂，程度等于动脉血管，提示动脉瘤，但无法判断来源动脉，此时结合MSCTA可准确判断来源动脉［13］。颈部脂肪瘤CT表现为颈部皮下或组织间隙内脂肪密度影，CT值-80～100 HU，与周围脂肪组织分界不清，其内可有分隔，邻近组织可受压移位，小的脂肪瘤无明显包膜，CT易诊断，有时需与颈部淋巴瘤及脂肪肉瘤相鉴别，颈部淋巴瘤及脂肪肉瘤多为混杂密度影，但淋巴瘤以软组织为主，脂肪肉瘤内可见脂肪密度影则明确诊断［14］。

新生物肿瘤占10.71%（6/56），其中淋巴瘤占50.00%（3/6），毛母质瘤、梭形细胞瘤、鼻咽癌并左侧淋巴结转移各占16.67%（1/6）。1例为非霍奇金淋巴瘤，2例为霍奇金淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤第一个发病高峰出现在儿童时期，而非霍奇金淋巴瘤可发生于所有年龄段。霍奇金淋巴瘤以持续无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大为主要临床表现。CT扫描示包块为淋巴结可能性大，但淋巴结相互融合后包块的性质CT不易鉴别［15］。而非霍奇金淋巴瘤多表现为结外症状，如韦氏淋巴环受累、腹部症状、肿瘤侵及皮肤等。毛母质瘤CT增强扫描强化不明显，需进一步行病理检查。梭形细胞瘤CT增强扫描示皮下梭形细胞瘤，病灶内点状强化。1例为鼻咽癌并左侧淋巴结转移，CT平扫示左侧鼻咽部软组织增厚、左侧咽鼓管隐窝狭窄，CT增强扫描病灶明显强化，左侧颈部淋巴结增大，不均匀强化。

总之，对超声诊断不明确的颈部包块，CT是进一步诊断的首选方法。对甲状腺、颌下腺、腮腺等部位疾病，CT易判断发病部位及初步定性，为临床治疗及进一步检查提供帮助。虽然MRI在鉴别软组织结构与血管时可不用对比剂而优于CT，但费用较高。CT在淋巴结病变的检出上优于MRI，在淋巴结病变所致颈部包块的影像学检查方面，可优先选择CT检查。

［1］石新全.颈部包块210例临床分析［J］.中国社区医师：医学专业，2012，14（13）：88.

［2］刘建学，顿国亮，艾红，等.高频彩超引导下颈部包块介入性诊断的临床应用［J］.中国临床医学影像杂志，2013，24（7）：501-502.

［3］毛红明，邱素芝.颈部包块88例临床分析［J］.中国冶金工业医学杂志，2001，18（3）：12.

［4］赵红，宋学堃，曹丹庆，等.22例颈部包块的CT诊断［J］.中国医学影像技术，1993，1（1）：20-22.

［5］廖洪华，王成均，肖华，等.64层螺旋CTA容积重建结合轴位图像对明确颈部包块与血管关系的价值［J］.现代生物医学进展，2010，2（4）：676-678.

［6］Michael G，Amanda H，Aurelia R.Management of lateral neck masses in adults［J］.BMJ，2000，320：1521-1524.

［7］周艳明，阿达来提.颈部包块115例临床分析［J］.口腔医学，2008，28（6）：334-335.

［8］中华医学会超声医学分会.中华医学会第十三次全国超声医学学术会议论文汇编［C］.昆明，2013.

［9］李红丽，廖承德，张渝华，等.小儿颈部包块的X线计算机体层摄影术诊断［J］.实用儿科临床杂志，2007，22（4）：315-316.

［10］倪正义，周密，许俊，等.颈部包块1000例诊治分析［J］.实用临床医学，2005，6（2）：19-20.

［11］谭迎杰.多层螺旋CT在颈部包块中的诊断价值［J］.中外医学研究，2014，12（17）：53-54.

［12］郝进芳，张惠.彩色多普勒超声诊断颈部包块110例分析［J］.宁夏医学杂志，2009，31（9）：835-836.