卵巢卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤和外突性子宫肌瘤的CT鉴别诊断

郭辉，王雪，董鹏

（1.山东省淄博市第一医院放射科，山东 淄博 255200；2.山东省淄博市临淄区医院放射科，山东 淄博 255000；3.潍坊医学院附属医院影像中心，山东 潍坊 261031）

卵巢卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤和外突性子宫肌瘤的CT鉴别诊断

郭辉1，王雪2，董鹏3

（1.山东省淄博市第一医院放射科，山东 淄博 255200；2.山东省淄博市临淄区医院放射科，山东 淄博 255000；3.潍坊医学院附属医院影像中心，山东 潍坊 261031）

目的：探讨CT对卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤和外突性子宫肌瘤的诊断及鉴别诊断价值。方法：收集经病理证实的16例卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤和18例外突性子宫肌瘤的CT资料，观察比较2组肿瘤的CT征象。结果：①卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤：实性成分CT值多低于子宫，多轻度强化或无强化，动脉期肿瘤内部可见纤细血管征，易合并腹水；肿块主要由卵巢动脉及子宫动脉卵巢支供血，部分可见卵巢血管蒂征。②外突性子宫肌瘤：实性成分CT值多接近或略高于子宫，多呈明显强化，可见假包膜，通常不合并腹水；肿块由子宫动脉供血，卵巢血管蒂征不常见。结论：卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤和外突性子宫肌瘤CT表现各有其特点，仔细观察2组肿瘤的CT表现，可以对两者进行诊断和鉴别诊断。

卵巢肿瘤；子宫肿瘤；平滑肌瘤；体层摄影术，X线计算机

临床工作中，盆腔内体积较大的卵巢卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤与体积较大的外突性子宫肌瘤的影像表现相似［1］，以致影像学诊断尤其是定位诊断困难。关于两者的CT定位和定性诊断的报道少见。本研究通过分析2组肿瘤的CT征象，为两者的诊断及鉴别诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集淄博市第一医院2000年1月至2015年6月间典型病例34例，均为女性，其中卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤16例（A组），年龄30～79岁，平均59岁，绝经后11例，12例以腹痛就诊，3例有阴道出血症状，4例雌激素水平升高，3例CA125水平升高；外突性子宫肌瘤18例（B组），年龄38～80岁，平均54岁，绝经后患者8例，腹痛4例，5例有经血增多症状，1例雌激素水平升高，1例CA125水平升高，无阴道出血者。

1.2 仪器与方法检查前常规肠道准备。采用Siemens Somatom Sensation 64层CT机，行盆腔或全腹部平扫。扫描参数：120 kV，175 mAs，层厚5 mm，螺距1。患者取仰卧位，经前臂静脉采用高压注射器注射对比剂碘佛醇（300mgI/mL），注射流率2.5～3.0mL/s，行动脉期、静脉期及延迟期扫描（扫描起始时间分别为对比剂注射后30、70、300 s）。部分行MPR，重建层厚1～3 mm，层距1 mm。部分采用MIP和VR行血管重建。

1.3 观察项目2组肿瘤CT平扫和强化特点；纤细血管征、假包膜征、肿瘤钙化、胸腹水、生殖血管直径及卵巢血管蒂征（ovarian vascular pedicle sign，OVPS）的显示。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，2组数据的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

16例卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤，平扫CT值为23.2～46.8 HU，低于子宫肌层的39.0～58.4 HU，肿瘤呈延迟性轻度强化，动脉期CT增加值（即动脉期CT值减去平扫时CT值）为0～12.5 HU，平衡期CT增强值（即平衡期CT值减去平扫时CT值）为0～20.9 HU，其中2例无强化。18例外突性子宫肌瘤，平扫时CT值35.3～59.6 HU，相应子宫肌层的CT值为34.1～57.7 HU，动脉期CT增加值3.1～54.0 HU，平衡期CT增加值为4.5～68.3 HU，呈中度及明显强化（图3），部分病例延迟强化明显。本组2例肿块无强化；14例表现为轻度渐进性强化；1例肿块内见多个棉团样结节，增强扫描轻度强化，病理结果为纤维瘤。2组肿瘤的CT表现比较见表1。

表12 组肿瘤的CT表现比较例

3 讨论

卵巢卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤的成分可以是纤维母细胞，也可以是含有黄体变性的卵泡膜细胞，由此有了卵泡膜纤维瘤和卵泡膜细胞瘤之称，而位于之间的也被称为纤维-卵泡膜细胞瘤。由于该肿瘤组织学分化特点具有多向重叠性，从而病理学上很难进行精确分类，而其影像学表现也有重叠性，世界卫生组织建议将该组肿瘤称为卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤［2］。外突性子宫肌瘤一般包括浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤及部分肌壁间肌瘤，主要向外生长形成宫外肿块，当肿瘤较小时表现为局限性向外突出［3］。体积较大的外突性子宫肌瘤和卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤均可挤压子宫和卵巢造成解剖位置变化，或向腹腔内生长，易造成定位诊断困难。

3.1 2组肿瘤的CT定位诊断CT对卵巢显示欠佳，特别是对绝经女性。本组或因肿瘤较大对其推压，或绝经后退化，卵巢多显示不清，通过CT显示卵巢与肿块的相互关系进行定位诊断价值不大。

卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤因起源于卵巢，当肿瘤体积较小或体积较大但由于带蒂而活动度较大时，与子宫没有直接接触，与子宫外壁之间可见脂肪间隙；本组大部分肿瘤体积较大，子宫被推压移位，肿块与子宫接触面积增大，与子宫夹角多为钝角或包绕子宫；本组仅4例可见脂肪间隙，3例最大径小于10 cm，1例最大径22 cm，但向前上方生长，未与子宫接触。外突性肌瘤较小时，因其起源于肌层，与子宫外缘的夹角应为钝角。本组中，肿瘤体积较大，部分肿瘤包绕子宫，或因肿瘤带蒂远离子宫，而与子宫边缘呈锐角。1例浆膜下子宫肌瘤因带蒂而远离子宫，与子宫间可见脂肪间隙。因此，当肿瘤较大时，通过观察肿瘤和子宫的关系进行定位也比较困难。

盆腔原发性肿瘤的血供一般来自起源组织的供血动脉。有报道［4］指出，寻找供血血管是判定肿瘤组织来源的直接征象。肿瘤供血动脉的判断依据：血管管径增大，主支或其分支进入肿瘤内部呈“轮辐状”或网状分布，或围绕瘤体呈“抱球状”走行，与肿瘤形态一致［5］。因此，可通过观察肿瘤的供血血管来定位2组的肿瘤。CTA及血管重建对肿瘤供血血管的显示，极大提升了盆腔肿块定位的准确性。

卵巢肿瘤的血供主要来自卵巢动脉和（或）子宫动脉卵巢支，子宫肌瘤主要由子宫动脉或其分支供血［6］。随着肿瘤体积的增大，血供相应增多，供血血管直径也会增大（一般肿瘤直径大于4 cm时）。因此，通过寻找增粗的供血动脉，有助于肿瘤起源的判断。

由于卵巢肿瘤供血量的增多、静脉回流量的增加以及瘤体本身对血管的推压，使卵巢静脉扩张迂曲。部分肿瘤可见OVPS，卵巢血管蒂与盆腔肿块相连，解剖上由出入卵巢的血管组成。OVPS也偶见于子宫、输卵管或者非妇科肿块，但正常或增粗的卵巢血管与盆腔肿块相连常提示肿块源于卵巢［7］。因此，OVPS的显示有助于卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤与外突性子宫肌瘤的鉴别。

图1 女，49岁，卵泡膜细胞瘤，下腹不适图1aCT平扫示盆腔实性肿块（白箭），密度均匀图1b显示肿块下方的子宫（白箭），其密度较肿块略高图1c增强扫描动脉期肿块内部见纤细血管影（白箭），而肿瘤实质强化不明显；肿块右侧可见少量腹水，呈弧形（星号）图1d动脉期子宫强化程度明显高于肿块（白箭）图2女，54岁，纤维-卵泡膜细胞瘤，腹胀图2a肿块以囊性成分为主（白箭），超过肿块体积的2/3图2b增强扫描静脉期见卵巢血管蒂征（白箭）图3女，47岁，外突性子宫肌瘤，腹部包块图3a，3b为同一层面，CT平扫显示肿块（白箭）与子宫（黑箭）呈等密度，子宫受压向左后方移位；增强扫描后肿块（白箭）呈明显强化改变，强化程度略高于子宫（黑箭）图3c，3d为图3a上方层面，平扫示肿块内多发棉团样略高密度斑块（白箭）；增强扫描示斑块呈明显强化改变（黑箭）

3.2 2组肿瘤的CT定性鉴别诊断

3.2.1 卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤CT表现肿瘤多表现为一侧附件区均质实性肿块［8］，界清，多呈中等大小（直径5～10 cm），类圆形或椭圆形，可有浅分叶。体积较大者内部可出现坏死、水肿、囊变（图2）及出血，偶见钙化。卵泡膜细胞富含脂质成分，肿瘤CT值多略低于子宫；实质区多为轻度渐进性强化［9］，其强化程度与卵泡膜细胞含量有关，如果其含量多，则肿瘤强化相对明显，反之则强化不明显［10］；少数无强化。

本组部分动脉期肿块内部可见纤细动脉显影，而肿块实性部分强化不明显（纤细血管征），此征象应为卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤的特征性表现。部分病例可合并胸、腹水（即Meigs’综合征），腹水表现为盆腔肿块与肠壁之间少量囊袋状或弧形液性密度影。肿瘤长径多≥9.0 cm，术后胸、腹水多自行消失［11-12］。本组中合并腹水者12例，最大径均＞9.0 cm，此征象可用于和外突性子宫肌瘤的鉴别。

3.2.2 外突性子宫肌瘤CT表现外突性子宫肌瘤多呈类圆形或分叶状，界清；与子宫宽基底相连或以蒂相连，常不合并胸、腹水。体积较大者可发生变性、坏死。本组中，大部分肿块密度接近或略高于子宫肌层；早期强化显著，呈较明显的均质或不均质强化（可见低密度坏死区），低密度区不强化或轻度强化；这与卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤有明显差别。部分肿瘤内部见散在斑块［13］（图3），与前述纤维瘤内部棉团不同的是，“棉团”的强化程度明显高于前者。

本组中，肿块有时可见假包膜，表现为肿块边缘环绕的低密度带状影；瘤体内可见点状、环状钙化。肿块内钙化的显示对2组肿瘤的鉴别诊断意义不大。

综上所述，通过观察纤细血管征、“假包膜征”、是否合并胸腹水、生殖血管直径及OVPS等，在一定程度上有助于对卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤和外突性子宫肌瘤作出诊断和鉴别诊断。

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CT differential diagnosis of the group of the ovarian thecoma-fibroma and outprojecting uterine leiomyoma

GUO Hui， WANG Xue，DONG Peng.Department of Radiology，Zibo First Hospital，Zibo，255200，China.

Objective：To investigate the CT value in diagnosis and differential diagnosis of the group of ovarian thecoma-fibroma and outprojecting uterine leiomyoma.Methods：34 cases with the group of ovarian thecoma-fibroma and outprojecting uterine leiomyoma confirmed by surgical pathology.The CT features of two tumor groups were observed and compared carefully.Results：①The group of the ovarian thecoma-fibroma：the CT value of substantial part was lower than that of the uterus mostly，and had no or slight strengthening in enhanced scan；some cases displayed“slim blood vessels”sign at artery stage;some cases displayed ascites；the feeding artery of tumor was ovarian artery or ovarian branch;a part of cases showed“ovarian vascular pedicle”sign.②The outprojecting uterine leiomyoma：the CT value of substantial part was close to or higher than that of the uterus mostly，and had obvious strengthening in enhanced scan;some cases displayed pseudo-capsule；ascites was not displayed;the feeding artery of tumor was uterine artery；“ovarian vascular pedicle”sign was seldom showed.Conclusion:The CT appearances of the ovarian thecoma-fibroma and outprojecting uterine leiomyoma have their own characteristics respectively.It is possible to diagnose and differentiate the two tumor groups correctly by observing the CT features carefully．

Ovarian Neoplasms；Uterine neoplasms；Leiomyoma；Tomography，X-ray computed

2015-08-11）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.011

山东省科学技术发展计划项目（政策引导类）（2012 YD18106）；山东省医药卫生科技发展计划项目（2011HZ112）；山东省高等学校科技计划项目（J10LF15）。

董鹏，E-mail：dongpeng01502@163.com。