增生性筋膜炎1例多次误诊的临床病理分析*

李清云

(菏泽市中医医院病理科，山东 菏泽 274000)



增生性筋膜炎1例多次误诊的临床病理分析*

李清云

(菏泽市中医医院病理科，山东 菏泽 274000)

目的 探讨本例增生性筋膜炎的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断。方法 回顾性分析增生性筋膜炎的病理形态学特征，免疫表型及多次误诊的经过，并结合文献讨论。结果 患者临床表现为短期内迅速增大的软组织肿块，伴压痛。镜下：增生的纤维、肌纤维母细胞伴大量炎细胞浸润，疏松粘液基质和胶原纤维间散在一些神经节样或横纹肌母样大细胞，胞质丰富，嗜碱性，异型明显，核分裂易见，免疫组化Vimentin、CD68和SMA(+)，Ki-67(+)>50%，完整切除后随访至今未复发。结论 增生性筋膜炎是软组织增生性病变，因其形态学类似肉瘤，导致多次误诊，故对于软组织诊断要把询问病史、组织形态和免疫组化三者结合才能正确诊断和鉴别诊断，减少误诊。

增生性筋膜炎；多次误诊；临床病理分析

增生性筋膜炎是一种少见的软组织增生性病变，其组织病理由梭形成纤维细胞样细胞(纤维细胞、肌纤维母细胞)、胶原纤维细胞、嗜碱性巨细胞、不等量粘液基质等成分组成，生长迅速，临床上易诊断为恶性，病理易误诊为软组织肉瘤，有些误诊甚至会造成灾难性后果。现结合本院2012年收治的1例右小腿增生性筋膜炎病例，对其临床独特的病理学特征及多次误诊的分析，结合文献讨论，以期提高对软组织病理诊断的认识，减少类似错误的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，女性，58岁，30年前出现双下肢浅静脉迂曲扩张，10年前症状加重，伴有乏力感，当时未予积极治疗，1个月前，右小腿出现疼痛性肿物，入院时见：双下肢沉胀、乏力，右小腿外侧发凉、麻木，胫前疼痛，无发热。术中于右小腿中下1/3前肿物处做纵行切开，在比目鱼肌、腓骨长肌之间见约4 cm×2 cm×1 cm、3 cm×2 cm×0.8 cm大小质软肿物，界限尚清，予以剥除，其上见深筋膜及部分肌肉条状硬化，纤维化，连同靠近肿瘤处部分纤维化组织一并切除送病理。

1.2 方法 标本经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，常规制片，HE染色，光镜观察。免疫组化标记采用Maxvision法，选用抗体Vimentin、CD34、CD31、CD68、Ki-67、S-100等，试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司，并设阳性及阴性对照。

2 病理检查

2.1 巨检 灰白肿物2个，大者体积4 cm×2 cm×1.5 cm，表面光滑，包膜完整，切面灰白微黄、胶冻样；小者1 cm×0.8 cm×0.6 cm，表面粗糙，部分包膜，切面灰白，质韧，结节状。

2.2 镜检 肿物呈多个大小不等的结节状，有薄层假性纤维包膜，近包膜处大量淋巴细胞浸润，包膜外侧附少量横纹肌及脂肪组织，病变内大量梭形成纤维细胞、胶原纤维细胞，无明显组织排列顺序，细胞形态多样以梭形为主，多边形、卵圆形、蝌蚪形，宽胞浆，嗜伊红染色，拖着长尾，酷似横纹肌母细胞。细胞核双核、多核、泡状核、毛玻璃样核，核膜稍厚，大部分核仁明显，可见红核仁，核分裂象易见，单极、双极、礼花样，3～5个/10个HFP；于疏松的粘液基质和胶原纤维间分布许多类似嗜碱性神经节样巨细胞，核呈空泡状，核仁突出，似异型的肉瘤细胞，还有多核花环样细胞似瘤巨细胞，部分区域大量红细胞溢出，酷似结节性筋膜炎；某些区域血管丰富，管壁同心圆样增厚，玻璃样变性，血管内皮细胞增生，结构紊乱，其间夹杂无定形红染、淀粉样物沉积，含铁血黄素散在分布，少量区域裂隙状薄壁血管丰富，管腔大小不等，疏密不均，其间少量浆细胞、组织细胞浸润。(图1)

2.3 免疫组化：Vim(+)(图2A)，CD68(+)(图2B)，Melan(-)，S-100(-)，CD34(-)，SMA(-)desmin(-)(图2C)，HHF35(-)，CK光谱(-)，Ki-67(+)(图2D)约<5%。

图1 HE染色

图2 免疫组化染色

2.4 病理诊断 增生性筋膜炎。

3 讨 论

3.1 临床特点 本例患者发现肿物1月余，生长迅速，详细询问病史，发现肿物前无身体不适，肢体因长期静脉曲张感肿胀压痛，当时诊断时考虑到软组织恶性肿瘤，一般生长缓慢，不会一个月时间有明显肿块形成，倾向增生性肌炎或低度恶性肿瘤之类病变，建议免疫组化进一步确诊。免疫组化结果诊断为多形性未分化肉瘤，(免疫组化在另一家三甲医院做)，接着建议患者出去会诊，第一次到省级肿瘤医院会诊，结果是肉瘤，又建议患者远程会诊，软组织专家给出的结论也是肉瘤；然后家属又主动到省级综合医院会诊，重做免疫组化HHF35、Melan、CK、CD34，结果诊断为多形性未分化肉瘤，建议住院行做扩大切除术，患者在该医院重做核磁、CT检查后即做扩大切除术，术后病理报告“查见肿瘤细胞成分”。该院临床医生建议化疗6个疗程。患者家属不愿做化疗，选择观察，3个月后，重把玻片交到读片会，专家们认真讨论，一致认为是一例炎症修复性病变，通知家属千万不要化疗。本例一直随访到现在未复发，状况良好。以往文献中也有过误诊的报道，但如本例多次误诊极其少见，因此我们认为有必要拿出来与大家进行讨论分析。

3.2 病理特点 增生性筋膜炎是一种自限性、结节状肌纤维母细胞增生性病变[1]，其发生机制尚未阐明。有人认为，肌肉筋膜层的损伤或机械性摩擦是本病可能的致病因素[2]。患者多为中老年人，平均年龄大于55岁，随着年龄的增长，肌肉筋膜层老化，使之更易损伤。但也有研究表明，该病与筋膜无关联[3]。大多数病例发生于四肢的皮下组织，前臂多见，临床上患者多无意发现质硬可触及的皮下结节，结节可移动，与表皮不相连，无明显症状或病变部位压痛，约1/3的患者有外伤史。而本例位置较深，位于深筋膜下、无外伤史，只有静脉曲张史，其组织学特征为：肌纤维母细胞、嗜碱性巨细胞和介于二者间的过渡型细胞组成，细胞长梭形、短梭形、胖梭形，细胞异型明显，结构排列杂乱无序，疏密不均匀，有广泛黏液样和胶原化基质，奇异怪状的瘤巨细胞样细胞散在分布于丰富的血管之间，不像某些恶性肿瘤细胞围绕血管放射状排列，淋巴细胞、浆细胞浸润的背景。本例更具有特征性的改变是血管的变化，血管壁杂乱无序的增厚或同心圆样增厚，其内大量淀粉样物沉积或玻璃样变，似退行性变，而某些区域的薄壁血管管腔狭长或迂曲，血管内皮细胞增生，似修复性增生改变，血管与肿瘤细胞均匀分布。肌纤维母细胞是兼具纤维母细胞及平滑肌细胞特点的间充质细胞，具有产生胶原和收缩的功能，存在于各种反应性病变(如炎性假瘤、炎性肉芽组织及良恶性肿瘤)的间质中，肌纤维母细胞表现为星芒状、羽毛状，胞质丰富淡染，细胞边界不清，核短梭、长梭形，两端钝圆，散布于粘液基质中，无序排列，胖梭形细胞类似于纤维母细胞，体积较大，胞核呈椭圆形、空泡状，染色质粗，可见嗜酸性核仁，这是晚期肌纤维母细胞形态，间质常纤维化并玻璃样变，胞质与周围胶原融合，免疫组化中Vimentin(+)，SMA(+)[4]。电镜和免疫组织化学已经证实，嗜碱性巨细胞是纤维母细胞的一种。其免疫组织化学：Vimentin呈阳性反应，SMA、Desmin 部分呈弱阳性[5]。神经节样巨细胞是筋膜层中未定向的间质细胞，在各种刺激因素作用下，可转化肌纤维母细胞、梭形细胞和星芒状细胞，Vimentin、Calponin、SMA阳性，该病属于良性病变，切除后不复发[6]。结合本例，因静脉曲张多年，局部血运差，筋膜层组织受长期缺血、缺氧的不良因素刺激，导致细胞转化、退行性变，代偿性增生、修复，特别是血管的改变，退行性变血管与代偿新生血管的交叉更替，易与软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤相混淆，临床医生会因术中不易剥离、肿块生长迅速， 病程短， 肉眼观肿物质地软、脆，易误诊为恶性肿瘤。而病理医生因为纤维肌纤维母细胞和嗜碱性巨细胞生长方式， 细胞异型明显、核大、深染、不规则， 核分裂易见等典型恶性特征的形态学， 更易误诊为肉瘤，特别是基层医院病理科，受开展工作的限制，对免疫组织化学认识肤浅，经验不足，或过分依赖免疫组化结果Vimentin(+)、CD68(+)可能就会误诊为恶性纤维组织细胞瘤。

3.3 治疗与预后 本例完整切除后未做任何治疗，随访三年未复发。根据本病例，我们得出以下结论：

(1)增生性筋膜炎属于软组织增生性病变，对软组织的诊断必须熟悉诊断的新进展、新标准，要主动去获得相关病史，把询问与采集病史作为病理诊断必不可少的环节。

(2)增生性筋膜炎是以梭形细胞增生为主，在软组织中梭形细胞既可以形态温和、异型不明显，也可以形态凶恶，异型显著，形态学特征常不能真实反映病变本质，这也极大地增加了病理诊断的困难[7]。如本例，形态看似凶恶，细胞异型显著，但却是良性增生性病变，所以，做一例诊断也不能只依靠形态学。软组织诊断，怀疑+循证，首先是细胞有产物吗？其次是肿瘤吗？是恶性还是良性？是肉瘤？肉瘤来源是什么？像肿瘤的病变不一定是肿瘤，像恶性的不一定是恶性，像肉瘤的不一定是肉瘤，胶原产物的产生是纤维母细胞、肌纤维母细胞。

(3)正确运用免疫组化，增生性筋膜炎等软组织病变的诊断思路是首先排除肉瘤，然后是低度恶性、中间型、良性，再然后确定组织来源，是一种排他性诊断，各种病变之间形态、免疫表型往往存在交叉，诊断时不能太依赖免疫组化，应结合病史、形态、免疫表型、鉴别诊断等全面综合考虑，方可避免误诊。

[1] 廖松林，刘彤华，李维华，等． 肿瘤病理诊断与鉴别诊断学[M]． 福州: 福建科学技术出版社，2006． 903-904．

[2] 王坚，朱雄增．软组织肿瘤病理学[M]．北京:人民卫生出版社，2008. 77-79．

[3] 李霞，朱正龙，刘静.增生性筋膜炎3例临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2013.20(7)422-424.

[4] 吴晁，王辉，等.低度恶性肌纤维母细胞肉瘤3例临床病理观察.诊断病理学杂志.2016.1(23)36-39．

[5] 赖日权．软组织肿瘤病理学[M].北京：人民军医出版社，1998：29．

[6] 刘复生．中国肿瘤病理学分类[M]．北京：科学技术文献出版社，2001：284．

[7] 杨光之，丁华野.形态温和的乳腺梭形细胞病变的诊断与鉴别诊断.诊断病理学杂志[J].2014,6(21),380.

李清云(1967—)女，山东菏泽人，副主任医师，本科学历，从事临床病理诊断专业。

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10.3969/j.issn.1004-7115.2016.12.036

2016-09-12)