北京市医养结合养老机构的发展问题与对策

刘诗洋，刘 梦，桂 玥，肖 畅，张殷然，胡凌娟



·全科医学热点研究·

北京市医养结合养老机构的发展问题与对策

刘诗洋，刘 梦，桂 玥，肖 畅，张殷然，胡凌娟

为分析北京市医养结合养老机构的发展策略，本文通过文献收集和实地调研，分析北京市医养结合养老机构的发展问题，并提出针对性的改进意见。认为北京市医养结合存在如下问题，如医养结合不够紧密、相关政策未能联动、高水平医护人员短缺、在京老年人选择受限等。为此，建议从结合方式、宣传推广、养老产品、管理机制、人才培养、政策优惠、选择层次上采取措施完善医养结合。

医养结合；老人疗养院；老年人保健服务；北京；问题

刘诗洋，刘梦，桂玥，等.北京市医养结合养老机构的发展问题与对策[J].中国全科医学，2016，19(33)：4034-4038.[www.chinagp.net]

LIU S Y,LIU M,GUI Y,et al.Development of old-age care institutions of medical-nursing combined in Beijing:problems and solutions[J].Chinese General Practice，2016，19(33)：4034-4038.

随着国内老龄化进程的加剧，养老问题面临巨大压力。医养结合由于其将现代医疗服务技术与养老保障模式有效结合,成为我国“十三五”时期重点培育和发展的养老服务新方向。目前普遍存在养老和医疗的实际结合程度并未达到预期的问题。为此，本文通过文献收集和实地调研，分析北京市医养结合养老机构的发展问题，并提出针对性的改进意见。

1 北京市医养结合研究背景

截至2014年末，北京市户籍总人口1 333.4万人，其中，60岁及以上户籍老年人口296.7万人，占总人口的22.3%；65岁及以上户籍老年人口200万人，占总人口的15.0%[1]。根据国际通行标准，当一个国家或地区65岁及以上老年人口数量占总人口比例超过7%或60岁及以上老年人口数量占总人口比例超过10%，则意味着这个国家或地区进入老龄化，北京市已进入老龄化。北京市老龄化伴随3个显著特点[1]：(1)空巢化趋势明显。北京市户籍人口中，家中仅为老年人的空巢家庭人口约48.6万人，且子女不在身边的“空巢期”将在20年以上。(2)失能失智者比例大。不能完全自理的老年人占老年人口的14%，其中近一半为失能失智老年人。(3)养老负担加重。北京市户籍人口老年抚养系数为33.3%，意味着目前北京每3个劳动人口就要承担一位老年人的养老成本，该系数较2013年同比提高了1.8%[2-3]。据2014年调查数据显示，北京市老年人慢性病的患病率为80.31%[4]。慢性病老年人在长期治疗、护理过程中需要耗费大量的精力和财力，“4-2-1”家庭类型是目前社会的主要家庭类型，独生子女对于老年人的赡养负担巨大。因此，北京市老年人在养老与医疗方面的社会需求不断增加，医养结合的养老方式成为机构养老中具有明显优势的选择。

“医养结合”是指医疗资源与养老资源相结合，“医”包括医疗康复保健服务，具体为医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；“养”则包括生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务[5]。医养结合通过资源整合实现社会资源利用的最大化，使既有养老需求又有医疗需求的老年人免去在养老机构和医疗机构之间来回奔波，节省了在常见病、多发病诊疗的时间花费和精力消耗。

2 北京市医养结合典型方式介绍

2014-08-18，北京市民政局会同北京市发改委等9部门联合发布《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》(以下简称《通知》)[6]，该通知为医养结合的顺利落地提供了3个有效途径：(1)养老机构和养老照料中心可采取独立设置康复医院、护理员、社区卫生服务中心(站)等医疗机构的形式，为老年人提供多种形式的医疗服务。(2)养老机构可采取内设医务室、卫生所(室)等或引入周边医疗机构分支机构等形式。(3)养老机构可充分利用周边医疗资源，与周边医疗机构签订合作协议，开辟绿色通道，为入住老年人开展医疗服务[6]。

通过文献梳理发现，北京市医养结合在具体实施过程中，医疗与养老的结合形成了独立设置、配套设置和协议合作3种典型方式，现将各方式选取发展较好、特色明显的代表机构进行简要介绍(见表1)[7-9]。

3 北京市医养结合现存问题

3.1 医养结合不够紧密 医养结合是将养老资源与医疗资源相结合，而在调查过程中对医养结合机构有过参观或体验经历的老年人普遍反映养老和医疗的实际结合程度并未达到预期。造成这种现象的原因为：养老和医疗资源的结合确实不够紧密；群众对于医养结合的概念认知不够完整。

首先，就医养结合的3种典型方式而言，紧密结合存在障碍。能够独立设立或配套设立医疗机构的多是民营养老机构，尤其是独立设立方式，需要有经济实力雄厚的集团支撑。而我国的卫生系统长期以来是公立医疗机构占主导地位，优质的医疗资源相对集中，在这种体制下，即使独立或配套的医疗机构得以建立，在医疗资源，尤其是卫生人力资源上也不能满足老年人的需求。机构实际上多通过与三甲医院合作、请高水平专家坐诊的方式吸引老年人。然而落实到实际工作中，上一级医院水平较高的医生真正能够长时间在这类医疗机构中工作的人员十分有限，为老年人提供服务的多是民办机构外聘的医生，资质和水平无法保证，提供的医疗服务不同程度地打了折扣[10]。在双向选择的服务过程中，老年人一般不会选择养老机构设立的医疗机构，医养结合的“医”也无从谈起。协议合作的方式适用于公立养老机构和医疗机构，虽然在医疗的质量上有了保证，但是医疗和养老机构的相对独立性较之前两种方式更为明显，医疗资源对于老年人养老生活的渗透也就十分有限。

其次，目前医养结合的结合深度缺少政府和相关部门的明确定义，这也是造成多数老年人对现有医养结合养老机构能否实现养老和医疗的双重功能产生困惑的原因。我国受经济和社会发展水平的限制，现阶段所能实现的医养结合并不是医疗和养老的完全结合，而是部分结合，即“医”并不等同于医院的全部功能，其主要包括以下3个方面：急救医疗、健康管理和康复护理[10]。由于健康管理、康复护理的概念在我国普及的时间较晚，与养老的结合程度不深，作为医疗手段在养老效果的显现上也需要时间，所以老年人对这种“医”的概念比较模糊，认知存在一定的误区。

表1 北京市医养结合典型方式介绍Table 1 Introduction of typical methods of medical-nursing combined in Beijing

3.2 相关政策未能联动 医养结合这一政策的成功实施不仅需要多个部门的协调配合，后续的一系列相关政策也需要及时跟上，才能使整个养老照护系统联动起来，不至于出现断层。而实际执行中，医养结合面临着各类政策的衔接障碍，主要涵盖以下几个方面。

首先是现行医疗保险制度不能满足老年人群的需求。受中国传统思想的影响，“孝”在老年人的晚年生活中体现在子女的赡养上，走出居家养老这一传统模式进入机构养老者，多以患有慢性病、残障、大病康复期、绝症晚期的失能老年人为主[10]。这类老年人在医药费用、护理费用的开销上是长期且巨大的，而现有的医保报销政策对于他们并不十分有利。一方面，我国医保只报销部分医疗费用，在养老负担日益加重的今天，缺乏针对老年人护理开支的社保险种；另一方面，我国医保体制正在经历由后付制向预付制的转型，以总额预付为主的医保制度正在形成，而这种制度下，定点医疗机构的报销金额受到限制，老年人的长期就医也遇到阻碍，需要不停地出院转院[11]。

其次是养老机构在配套医疗机构的设置及医保定点单位资质申请上遭遇瓶颈。2014年国家卫生和计划生育委员会办公厅发布了《养老机构医务室基本标准(试行)》(以下简称《标准》)[12]，规定养老机构内的医务室建筑面积不少于40平方米，至少设有诊室、治疗室、处置室，至少配备1名执业医师和1名注册护士，每增加100张床位至少增加1名注册护士。而养老机构则对于这种“标配”感到压力，因为对于机构内的老年慢病患者，养老机构设置医务室的最主要初衷是能够在医生长期用药指导下为其提供医保可报销的药品，以免去其奔波医院的辛苦，而成立医务室对养老机构不仅意味着必须招聘到有执业资格的医务人员，还意味着需要减少本就不足的床位腾出医务室的建筑面积[13]。此外，医务室、卫生所、医疗机构分支等各种形式的医疗机构建立后，如若发生医疗事故，养老机构与医疗机构的责任划分尚缺乏政策引导，养老机构作为医养结合的主动方存在较大风险。而医保定点单位的申请工作虽然在《通知》颁布后作为一项政策要求在全市加强，但是2015年底400多家养老机构中具备医保定点资质的医疗机构仅50多家，比《通知》颁布前只增加了十余家[12]。医养结合进展缓慢的原因在于管理部门的条块化特征明显，养老机构本属于民政部门管理，但如若与医疗机构建立联系则需要由卫生部门审批，而申请医保定点单位还要与人社部门打交道，多部门管理极易出现衔接不当、管理断层、责任推诿等现象，一定程度上造成了医保资质申请时间过长、医养结合推行缓慢。

3.3 高水平医护人员短缺 医养结合机构无论是通过独立设置、配套设置还是协议合作，都不同程度地存在对高水平医护人员的需求。前文已讨论到独立设置方式下规模较大的医疗机构在公立医院主导的市场化竞争中难以掌握优质的卫生人力资源，而配套设置方式下规模较小的医疗机构也同样在有资质的医护人员招收问题上面临困境。高水平医护人员短缺主要是由两方面原因造成的。

首先，医养结合机构招收资质良好的医护人员成本较高。由于机构的服务对象以患有慢性病、残障或处于大病康复期、绝症晚期的失能老年人为主，相较于普通医疗机构，医养结合机构对高水平的康复医师、护理医师的需求更大。然而，这类人才在我国长期处于稀缺状态，2015年的数据显示，全国康复医师70%以上为跨专业行医，治疗师的缺口在50万人左右[14]；取得养老护理员职业资格证书的人员只有5万人，距离《养老十二五规划》的133万人相去甚远[15]。此外，医养结合机构招聘时，与大医院或高校相比往往处于劣势地位，想要招聘并留住具有专业资质的医护人员需要付出较高的成本。

其次，医护人员在医养结合机构工作的职业发展前景有限。医护专业的学生付出了较高的学习成本，在进行职业选择时自然会考虑到收入水平和职业长期发展前景等问题。而在医养结合机构中就业，一方面酬金很难保证，另一方面晋升的空间十分狭小。加之医护职业本身的技能提升需要时间的积累，在医养结合机构中工作，既缺少经验丰富的导师和同事指导帮助，又缺少大量可深入研究和提升能力的机会，使其很难受到就业者的青睐。

3.4 在京老年人选择受限 北京市是我国的政治、经济和文化中心，其人口构成较为复杂。2014年末，北京市常住人口2 151.6万人，外来人口为818.7万人，占38.05%，其中65岁以上常住外来人口达8万人[1]。北京籍老年人和非北京籍老年人均面临着养老机构的选择问题，而医养结合服务的提供对两类老年人都存在障碍。

首先，对于北京籍老年人，医养结合公办和民办两类机构均不能为老年人提供合理适量的服务。在研究者调研的机构中，市区内的公办医疗机构多由街道办事处承办，收费相对合理，价位根据老年人的身体状况在4 000～5 600元/月，属于多数老年人月收入(含退休金、赡养费、投资等)可承受范围内，但是该类机构规模不大，床位紧张，社区内老年人需预约排队，入住时间约为预约后2年。而民办机构的质量则参差不齐，质量好的机构背后有集团支撑，在设施、规模上都优于公办机构，但收费过高，价位在9 800～30 000元/月，多数老年人难以负担；质量较差的机构无论是子女还是老年人均较为排斥，担心无法得到妥善照护。

其次，非北京籍老年人只能选择民办医养结合养老机构。外来劳动力在为北京市发展贡献力量的同时，青壮年尤其是独生子女也将父母接入北京赡养，外来老年人是否应得到与本地老年人同等的待遇一直是社会关注的话题。调研过程中，公办机构的工作人员明确表示不接受非北京籍老年人，而非北京籍老年人的收入水平普遍低于北京籍老年人，北京籍老年人难以接受的民办医养结合机构收费标准于他们而言也更加负担不起。

4 北京市医养结合发展建议

4.1 探索医疗与养老的融合路径 现有的医疗资源和养老资源结合程度尚不够紧密，资源整合效果有待提高。在此过程中，养老机构处于主动地位，而医疗机构的积极性未得到很好发挥。一方面，可以通过财政税收的倾斜鼓励公立医院的优质医疗资源下沉；另一方面，可以对效益不好或病患较少的一、二级民营医院进行资源整合，引导其与养老机构合作，通过出租场地、联合举办等方式开办医养结合机构。

4.2 扩大对医养结合的正确宣传 医养结合在现阶段的结合程度与结合内涵需要有更加清晰的划分。民政部门需要加强官方的宣传，可通过公益广告、社区讲座等方式向居民进行正确的概念输出；医养结合机构也可通过举办“体验日”、发放宣传册等方式向老年人传达医养结合的服务重点和服务内容。在正确的宣传和引导下，居民能够建立起对医养结合概念的正确认识、对康复和护理的正确定位。

4.3 开设多种形式的养老保险产品 我国目前的养老保险产品单一，除商业保险外，尚没有其他产品可满足市场化下老年人多元的消费需求。长期护理保险(LTCI)在美国、德国、法国等老龄化严重的发达国家发展势头良好，市场占有率较高，我国可借鉴发达国家经验，结合中国实际情况，开设长期护理的社会保险，通过医保筹集、本人或子女购买部分保险、政府转换护理补贴等方式扩大筹资渠道[11]。同时，养老志愿服务制度也是可以推广的方式，不仅鼓励了年轻人承担养老责任，也充分发挥60～70岁老年人的社会价值。

4.4 建立灵活科学的管理机制 养老机构在向医养结合机构转型的过程中遇到了管理部门在顶层设计时疏漏的问题，管理制度在落地过程中可以进一步灵活化、本土化。《标准》中对养老机构建立医务室的规定并不应该是“一刀切”式的，而是应允许医养结合机构根据实际需求和发展规模进行适当调整。多个主管部门在对医养结合机构的注册审批、医保资质确定过程中，应进一步理清主次关系、划分权责归属，各部门加强沟通对话，实现顺当衔接，简化注册审批流程，扩大医保定点机构的覆盖面。

4.5 加强康复护理人员的培养 长期以来，我国养老机构的康复护理员普遍呈现专业素质不高、流动频繁、培训与考核混乱等问题。一方面需要对康复护理专业进行规范化管理，鼓励有资质的医学院校扩大招生，统一教材，严格学院教育；管理部门推广执业标准，清理违规培训办证机构，加强考核管理。另一方面，倡导医养结合机构对在职的老年康复护理员进行职业培训，学习专业知识，提高医护技能。

4.6 推行优惠政策吸引人才 医养结合机构的职业前景有限，在这样的前提下吸引医护人才既要使其实现自身的价值，也要促进其进一步发展。因而，可以对在读医护学生给予学费减免、降分录取等政策优惠，与其签署定向就业协议，毕业后一段时间(如5年)内需服务于医养结合机构；也可以与定点医疗机构通过协议帮扶，定期援派医护人员进驻机构内进行专业培训指导；此外，离退休医护人员这一优质资源也应充分运用，或可考虑配套延长退休年龄政策，承接定点医院的退休延长期医护人员，在机构内从事任务较轻的康复护理指导工作。

4.7 放宽常住老年人选择限制 针对在北京的老年人因费用问题普遍倾向于公办机构，而公办机构数量少、床位紧缺的现状，可以采用公办民营、民营公助、社会筹资等多种形式，打破公办民办之间的鸿沟，使公办的规范化管理、政府指导定价等合理且易于接受的措施可以嫁接到具有活力的民间资本上，避免机构收费与老年人实际支付能力脱轨，提高医养结合服务的经济可及性。民间资本虽然在一定程度上可以补位政府公办投入的不足，但政府也应认识到居民养老负担较重的现况，建议放宽医疗保险的覆盖范围，纳入医养结合机构日常护理的部分项目，以减轻老年人负担。另一方面，可以适当放宽对非北京籍老年人的入住限制，设立针对非北京籍老年人的公办医养结合机构或以一定比例接纳非北京籍老年人。此外，市场化的作用在养老领域也可以得到充分的发挥，通过对老年人分层分级服务需求测量，提供差异化的服务，满足不同消费水平、不同健康状况老年人的医养需求。

作者贡献：刘诗洋、胡凌娟进行文章的构思与设计、文章的可行性分析；刘梦、桂玥进行文献/资料收集；肖畅、张殷然进行文献/资料整理；刘诗洋撰写论文；刘诗洋、胡凌娟负责文章的质量控制及审校；刘诗洋、刘梦、胡凌娟对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：赵跃翠)

Development of Old-age Care Institutions of Medical-Nursing Combined in Beijing:Problems and Solutions

LIUShi-yang,LIUMeng,GUIYue,XIAOChang,ZHANGYin-ran,HULing-juan.SchoolofPublicHealth,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China

Correspondingauthor:HULing-juan，SchoolofManagement,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China;E-mail：hulingjuancn@126.com

In order to analyze the development strategy of old-age care institutions of medical-nursing combined in Beijing,this study analyzed the problems existed in the development and put forward the targeted improvement suggestions through consulting literature and field investigation.We believed that there were some problems existed in the development of old-age care institutions of medical-nursing combined,such as the loose combination between medical resources and pension resources,the failed linkage in the relevant policies,the lack of the high level staff of medical treatment and nursing,and the limited choice for the elderly in Beijing.Therefore,it was suggested to take action to improve medical-nursing combined from combined mode,publicity and promotion,pension products,management mechanisms,personnel training,policy concessions and selection level.

Medical-nursing combined；Homes for the aged；Health services for the aged；Beijing；Problems

依托社区卫生服务机构的居家养护一体模式研究(2015-JYB-JSMS031)；2015年国家级创新训练项目(201510026071)

100730北京市，北京协和医学院公共卫生学院(刘诗洋)；北京中医药大学管理学院(刘梦，肖畅，张殷然，胡凌娟)；国家中医药管理局中医师资格认证中心(桂玥)

胡凌娟，100029北京市，北京中医药大学管理学院；

E-mail：hulingjuancn@126.com

R 167.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.002

2016-08-05；

2016-10-20)