广西社区卫生服务机构经费补偿机制研究

潘姝

摘 要：

目前，社区卫生服务机构的经费补偿问题已成为社区卫生服务事业可持续发展的一道障碍，亟待解决。通过对广西社区卫生服务机构的发展历程进行研读，深入探究城市社区卫生服务经费补偿过程中存在的问题，针对这些问题提出对全国社区卫生服务机构经费补偿具有普适性的措施意见，以便更合理地配置卫生资源。制定科学合理的社区卫生服务机构经费补偿机制，促进城市社区卫生服务更加健康、有序的发展。

关键词：

社区卫生服务机构；经费补偿

中图分类号：D9

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2016.10.060

随着新医改的实行以及城市社区卫生服务机构的发展，社区卫生服务机构在取得一些成绩的同时，也有一些深层次的问题逐渐暴露。其中社区医疗服务机构的经费补偿机制与其内容、方式不相适应，是制约着社区卫生服务发展的主要问题之一。

1 广西社区卫生服务机构经费补偿机制现状分析

从公共经济学角度分析，机构在经营过程中要能运转，在经济上必须要能使其投入的成本得到科学有效的补偿，否则机构将无法维持运转。社区卫生服务机构提供的产品、服务大部分属于准公共产品，对于准公共产品的供给，在理论上应采取政府和市场共同分担的原则。如果提供的准公共产品和服务得不到有效合理的补偿的话，提供的产品和服务质量就会下降，甚至减少对该产品的提供。所以合理的经费补偿体系至关重要。

1.1 社区卫生服务机构经费补偿的基本构成

广西社区卫生服务机构的经费补偿构成有四个。首先，广西社区卫生服务机构75%是政府的财政补助占主导地位。同时也存在一些得到政府补助较少社区卫生服务机构，需要依靠本身的业务量及药物加成等收入来维持运营。第二，对于“以药养医”的说法，根据近些年的政策调整，以及实际调研，过往通过“以药养医”的社区卫生服务机构均降低了对“药品销售”的依赖。调查结果显示，自从国家实施基本药物制度之后，药品定价得到规范，80%的社区卫生服务机构实行了基本药物零差价的举措，这意味着在社区卫生服务机构的经费补偿中，药品加成收入所占的比重已经不断缩小。第三，直属承办医院下设的社区卫生服务机构其主要经费来源多为直属承办医院的投入，直属承办医院的社会医疗服务机构通过定期或不定期的形式予以经费补偿。第四，自身业务收入，即社区卫生服务机构为患者提供医疗服务而收取的一定费用，社区卫生服务机构的业务收入主要包括门诊收入和住院收入。社区卫生服务机构的自身业务收入的高低取决于社区提供服务的质量与数量，它是对社区卫生服务机构的经费补偿。除了以上所述主要的补偿渠道之外，还有一些数量比例比较少的其他收入，其中包括救护车收入、废品变卖收入以及一些获得立项的项目或课题经费等，广西区内每个城市的社区卫生服务机构都根据各地的差异有所不同，但是大体趋势是一致的。

针对广西社区卫生服务机构进行抽样调查，所抽样的社区卫生服务机构经费补偿构成比例如表1。

1.2 社区卫生服务机构经费来源比例分析

各级财政部门正在调整投入比例，以建立健全基本公共卫生服务经费保障机制，确保社区卫生服务机构能够按规定免费为城乡居民提供基本公共卫生服务。县级（市、区，下同）财政部门是承担基本公共卫生服务资金安排、拨付及管理的责任主体。社区卫生服务补助资金由中央、自治区、市、县级财政共同承担。中央和自治区财政通过专项转移支付对市、县开展的基本公共卫生服务予以补助。2011年，人均25元/年的基本公共卫生服务经费标准由中央、自治区、市县财政按照80%、12%和8%的比例承担。今后，提高年人均基本公共卫生服务经费补助标准新增地方负担部分，由自治区和市县财政按照6∶4比例承担。

2 目前广西社区卫生服务机构经费补偿机制中存在的问题

2.1 国家财政对社区卫生服务机构投入的经费不足

从财政部、卫生部《关于印发基本公共卫生服务项目补助资金管理办法的通知》可以知晓，自2011年开始，年人均25元的基本公共卫生服务经费标准由中央、自治区、市县财政按照80%、12%和8%的比例承担，中央和自治区财政通过专项转移支付对市、县开展的基本公共卫生服务予以补助。自此以后，所提高的人均基本公共卫生服务经费补助标准新增地方负担部分，由自治区和市县财政按照6∶4比例承担。

广西社区卫生服务机构根据对服务的具体项目采用总额预算的方式，对六位一体最基本的医疗服务，采用按人头付费的方式，而对其他医疗服务则采用按项目付费的方式进行收费补偿。调查得出，按照这个标准国家进行财政拨款，这个财政投入力度不足，影响了提供医疗服务质量的水平，而且广西每个市县的经济发展水平各异，每个社区卫生服务机构的运营水平各异，政府采用统一的经费补偿标准加重了社区卫生服务机构自营的负担，使得相关的医疗资源无法得到最合理的使用。

2.2 经费补偿途径比例不合理

现阶段，社区卫生服务机构的补偿途径可归纳为政府投入、直属医院投入、药品收入、自身业务收入、其他共5个方面。调查研究发现，这些途径的比例尚不合理，药品收入、自身业务收入、其他这三个途径占主导，这样的比例加重了机构经营的负担，医疗人员的福利待遇大部分时候要依靠自身业务收入来补给，而医疗行业并不能依靠需求刺激来增加盈利，所以该比例模式很难保障医疗人员的待遇，这会直接影响到所提供的产品以及服务的质量。

2.3 仍未形成长效稳定的经费补偿机制

广西社区卫生服务机构在开展相关工作的过程中，得到了财政不同程度的投入（如设备维护费用、人员培训费用等），但仍未能形成长效稳定的经费补偿机制。社区卫生服务这块的经营发展费用没有被纳入国家卫生事业的常规预算之中，没有良好的补偿机制会严重制约准公共产品的质量，这对社区卫生服务机构的发展是非常不利的。

总的来说，广西社区卫生服务机构的补偿范围存在以下主要问题：首先，普遍缺乏保障性补偿投入，即保障社区卫生服务机构得以正常运行的必要投入，通过实际调研，笔者了解到非直属医院需要建立社区卫生服务机构时，卫生服务机构的土地租赁、房屋建设及硬件设备等费用开支，仍然需要机构自身来承担，增加卫生服务机构运营成本的同时，更将直接影响其提供医疗服务的数量与质量；其次，缺乏竞争性补偿投入，社区卫生服务机构在包括重点技术项目、创新技术及学科建设等方面，缺少相应的技术创新投入支持制度，这无疑限制了社区卫生服务机构相关科研工作的开展，阻碍了医务人员专业技术水平和医疗水平的提高。

3 城市社区卫生服务机构经费补偿机制的改革措施

3.1 科学制定和完善经费补偿标准，加大政府财政投入力度

广西地区各市县发展水平各异，各地的社区卫生服务规模不同，所以补偿标准也应该根据各机构的级别设定补偿标准，而且经费补偿标准不应“一刀切”，应根据国家社会的发展与社区卫生服务的发展进行相应的调节。笔者认为可以通过公共产品理论，以其视角探讨当下社区卫生服务经费补偿标准的改革，为达成促进社区卫生服务机构提供有效的公共产品服务、准公共产品服务的目标，根据自身地域发展的实际情况，制定具体的适合自身的标准是前提。具体包括因地制宜分目标、分步骤，逐步探索与各地区社区卫生服务机构成本预算体系、经费效用考核体系相适应的不同的定额补偿标准。明确补偿标准，应以补人加补物的标准相结合。政府应加大财政的投入，保障医疗基础设施的提供，保障医疗人员的福利待遇，调动其实现社区卫生服务机构公益性的积极性。在公共卫生事业发展较成熟的国家，社区卫生服务机构的医疗人员福利待遇是由国家财政保障的，大部分医疗设备也是由国家财政保障的，这样一方面能避免医疗人员靠业务收入获利而带来的负面影响，另一方面也能很好地调动工作热情。

3.2 调整社区卫生服务机构财政补偿来源的比例

调整社区卫生服务机构财政补偿来源的比例，优化社区卫生服务机构财政补偿方式，需要综合考虑医疗政策、医疗服务需求供给变化等因素，社区卫生服务机构经费补偿方式可以经常性补偿及专项补偿两种模式开展，经常性补偿占补偿总额的八成左右，而专项性补偿约占两成左右，并且专项补偿需纳入机构建设专门予以安排。目前，药品收入、自身业务收入、其他这三个比例占主导，加重了机构的经营负担。一是需要通过市场的调解作用，以缓解政府单方面补偿方式的不足与压力；二是为保证建设资金充分发挥作用，可以实行资金封闭管理制度，防止出现截留、挤占或挪用建设资金的违规行为。

3.3 建立健全补偿政策，形成长效稳定的经费补偿机制

首先，通过在社区卫生服务机构实行基本药物制度，以保障机构的有效运行和健康发展，同时，以保障医务人员合理待遇为原则，同步落实补偿政策，建立稳定的补偿渠道和补偿方式；其次，在社区卫生服务机构坚持以投入换的机制，大力推进基层医疗卫生机构综合改革，引导基层医疗卫生机构主动转变运行机制，提高服务质量和效率；最后，在工资总额核定方面，各地要按照核定的服务工作量和编制人员数，参照当地事业单位工作人员平均工资水平核定工资总额。政府需要负责承担其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费。按扣除政府补助后的服务成本制定医疗服务价格，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值，并逐步调整到位，形成长效机制。

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