美国医疗保险费用控制机制对我国的启示

朱继　徐怀伏

摘 要：

随着社会不断地发展与进步，关于居民健康医疗保障问题更加受到关注。美国在医疗卫生支出费用总额不断上涨的趋势下，将面临医疗卫生体制改革中最大的问题：医疗保险费用的控制。据此，对美国医疗保险费用控制机制的实施路径以及实施效果两个方面进行了详细的分析，总结美国在医疗保险费用控制道路中的经验及教训，得出完善我国医疗保险费用控制机制的意见和建议。

关键词：

美国；医疗保险费用；控制机制；启示

中图分类号：D9

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2016.10.059

1 美国医疗保险费用控制机制的实施路径

1.1 政府的控制机制

美国联邦政府在上世纪七十年代就开始将工作重心从提高居民医疗保障的水平转移到对医疗保险费用采取控制上。美国政府在此问题上，采取的是以管理监督为主，以市场竞争为辅的双管齐下的控制机制。管理监督方面主要有需求证明（CON）计划、专业标准评估组织（PSRO）计划以及预期支付制度（PPS），市场竞争机制方面则有健康维持组织（HMOs）的建立。

1.1.1 需求证明（CON）计划

联邦政府在二十世纪六十年代末期认为造成医疗卫生费用虚高最主要的原因在于医疗服务机构的产能过剩使得医疗资源的浪费。因此，美国国会在1972年通过了《需求证明法》的法案，从而限制医疗服务中的不必要的投资并且规定了严格的市场准入制度，证明某种需求为必需时，才允许新的医疗服务人员进入医疗服务市场。

1.1.2 专业标准评估组织（PSRO）计划

美国在1972年的《社会保障法》修正案中批准成立专业标准评估组织，建立了同行评议机制，从而提升了美国医疗服务的效率，进一步有效的控制公共医疗保险项目的费用。这个计划主要是由医生成立的组织，专门对Medicare和Medicaid中的患者所接受的医疗服务进行评议和监督，决定医疗服务的专业质量和必要性，从而减少联邦政府的公共医疗卫生费用支出。

1.1.3 预期支付计划（PPS）

1965年美国联邦政府开始在Medicare中研究与诊断相关的病人分组，但是此时还没有将其作为医疗卫生费用的结算方式。1983年才开始正式采用按病种付费（Diagnosis Related Groups，DRG）的支付方式来解决控制医疗保险费用的问题。它最大的特点就是引入了控制医疗保险费用的激励机制。这个计划所实施的基础是将疾病先分为23种主要的诊断类别，再根据疾病的类型分成470类，最后是依据美国不同地区的工资指数等指标，制定合理的医疗保险支付标准的流程来运行的。其中所包含的预付标准的制定主要是从疾病的诊断类型、手术需求度、患者健康状况四个方面进行综合平衡，最终确定每种不同疾病的需要的住院日并且相对科学的计算出各不同病种所需的医疗卫生费用的支付标准，最终通过定额预付制的方式将医疗服务的费用支付给医疗方。

1.1.4 美国管理式医疗中的健康维护组织（HMOs）

1973年美国引入了竞争性的预付式医疗照顾。通过引入市场竞争想要达到医疗保险费用控制的目的，因此在联邦政府的强烈要求下美国国会通过了HMO法案。HMOs是一个通过鼓励各种医疗服务机构之间的相互竞争，激励并刺激各种医疗卫生服务融为一体，并且运用市场机制在HMOs之间选取最优的医疗价格的方式控制医疗保险费用的增长的手段。

1.2 私人机构的控制机制

在美国私人机构作为医疗卫生服务的最主要的购买者，对医疗保险费用的增长趋势也越来越敏感。医疗保险费用居高不下使自身获取利润降低。因此，私人机构不得不采取例如费用分担、直接干预、鼓励员工加入HMO和PPO以及其他控制机制对医疗保险费用进行制约。

（1）费用分担。费用分担是指让患者直接承担部分的医疗服务费用，通过规避患者方的“道德风险”，减少医疗服务资源的浪费。从而对医疗保险费用进行适当的控制。具体的措施包括：起付线标准的制定、按比例与金额共付费用的机制等。

（2）直接干预。直接干预是由私人机构采取一些直接的措施控制并减少医疗服务资源的使用与浪费，尤其以通过对医疗服务的效用进行评估以及要求雇员对外科手术听取第二意见等手段最为常见，鼓励门诊治疗减少昂贵的住院治疗。

（3）优先提供者组织（PPO）。PPO是由医疗方与保险公司主办的通过节约医疗成本从而实现医疗保险费用控制的健康保险计划。它是最典型的有管理的照顾组织之一同时也是私人机构采取的医疗保险费用控制机制中雇员接受率最高的机制。

2 美国医疗保险费用控制机制的实施效果及影响

美国从采取医疗保险费用控制机制至今已经有近50年左右，但如今美国医疗卫生费用依旧持续增长，可见医疗保险费用控制机制仍然是美国医疗保障体系改革的主要任务。在前文的介绍中可以看出在美国多种医疗保险费用控制机制的实施路径中，还存在着很多不完善。下文对美国医疗保险费用控制机制的实施效果进行分析。

2.1 美国医疗保险费用控制机制的实施效果

2.1.1 减少医疗服务资源的浪费，提高医疗服务的效率

（1）二十世纪八十年代初所采取的需求证明（COM）计划由于严格的市场准入的实施困难以及在美国医疗保险中实施的第三方付费的制度，使得它不仅对医疗机构的费用没有起到控制作用，并且对整个美国的医疗卫生费用也没有控制的作为。公众对其的不认可导致其以失败告终。

（2）1972年的美国《社会保障法》修正案中提出的专业标准评估组织计划则是由各地医生进行评估工作，在此不得不考虑到医生的职业特殊性。由于医生们是按劳付酬，所以从他们的角度考虑并没有实实在在的动力可以激励他们减少医疗保险费用，同时在评议的过程中也考虑到医疗服务供给者的垄断性。因此，PSRO计划以失败告终，但1982年，它正式更名为同行评议组织（PRO），至今都负责对Medicare项目的质量与合理性等方面进行评议。

（3）健康维持组织（HMOs）和优先提供者组织（PPO），在实施的过程中HMOs有效的减少医院不必要的医疗治疗手段以及医疗卫生资源。在未来发展前景中，依旧有许多专业人士认为HMOs是控制美国医疗保险费用的很有前途的机制。PPO则由于它的医疗供给方无任何财政的风险，同时医疗机构可以得到经济激励，因此PPO对私人机构和医疗供给方都有很强的吸引力，并且在能保证医疗服务质量的基础上降低保险费用。

2.1.2 医疗保险费用支付方式的改革

（1）美国不仅采用预付制、按人头付费等制度对医疗保险费用进行控制，1983年美国开始逐步实施按病种付费（DRG-pps）方式。医院因此失去对其所提供的医疗服务收费和定价的主导权，开始主动控制医疗成本。这也说明了按病种付费这种机制有效的激励了医院对医疗保险费用的控制。此外，DRG支付方式所制定的标准相对更加科学，不仅对于医疗卫生费用上涨的趋势有着非常出众的抑制效果，同时还可以让患者的利益得以保障。但是在实际操作中又不免出现由于对价格和医疗机构服务的限定导致对医疗服务质量的影响，以及由于DRG制定的支付标准所依据的是每年的经验数据，再平衡各个医疗服务单位的利益关系这种方式，使得美国医疗保险机构的审查工作量增大，同时管理的成本也随之升高。

（2）美国私人机构所采用的专门针对患者的费用分担机制在实施的过程中由于医疗保险的需求方没有费用压力，从而出现了费用分担“变味”为费用转移，使得私人机构对医疗保险的支付费用得到节约，但同时加重了雇员的经济压力，这也是导致美国成为患者费用分担水平较高的主要原因。从效果来看这种方式只能降低患者的就诊几率，当患者一旦就诊该机制的作用就变得极其微弱。同时，该机制使得费用的节约与提高医疗服务的效率相背离。

2.2 美国医疗保险费用控制机制的影响

美国医疗保险费用控制机制直接影响到美国社会与经济的发展。美国医疗保障发展至今依旧没有全民医疗保险计划。金融危机、人口老龄化以及失业率逐渐上升等诸多因素使得美国医疗保险费用控制机制的问题的解决迫在眉睫。其中受影响最深的就是医疗照顾和医疗保障的实施。随着政府的预算逐渐削减以及严格化的支付政策的实施，使得弱势群体的医疗服务被推迟，无医疗保险的人数扩大化增长，让美国医疗保障的公平性大打折扣。

其次，美国在花费如此高额的医疗卫生费用的同时，并没有得到对等的健康产出。最大的原因在于美国消费价值观念，政府不断为发展的医疗技术买单，使减少了的医疗保险费用变成了转移了的医疗保险费用。

3 美国医疗保险费用控制机制对我国的启示

3.1 适当引入市场机制

造成我国医疗保险费用上涨的原因，主要是由于道德风险驱使的医疗服务的供给方对医疗资源的过度使用以及医疗服务低下的效率。而造成美国医疗保险费用不断上涨的原因则较为复杂，但美国早已从医疗服务效率低下以及医疗资源的浪费所造成的医疗费用上涨的危机中走出来了。从美国的经验来看，由于其在医疗服务市场中控制医疗成本效果比较好，以及从医疗服务效率高的供给者在医药服务中具有绝对的竞争优势来看，加强各个类别医疗机构的竞争力对医院有着一定的激励促进作用等方面，都值得我们参考。

3.2 采用复合式支付方式

任何支付方式的组合都必须符合医疗保障制度的内在运行进行要求，选择采取任何一种支付方式都要结合当地的经济发展水平、文化背景、制度设计和社会承受能力。根据美国的经验来看，采用以总额预付制为主的多种支付方式形成的复合式支付方式，不仅能较好地控制医疗费用增长趋势，又能相对的满足居民对医疗服务的需求。

3.3 推行符合我国国情的按病种付费制度（DRGs）

目前DRGs在我国还处于试点发展阶段。应该尽快采取以我国国情为前提的基础上实施按病种付费的支付方式，加快疾病种类的编码分类，统一临床路径，加快医院信息化系统建设。不仅如此，美国为了评估DRG支付方式对医院财务的影响，国会成立了前瞻性支付评估委员会，定期报告Medicare政策的执行情况，来帮助国会确定合理的支付标准。在这一方面，我国也要同步建立相应的监督检查系统。

3.4 政府应该注重医疗保险的效率

我国在改革开放后，政府越来越重视国家的医疗保障水平。在此过程中，医疗保险费用控制已然成为了医改中的重点难点，并且在我国医疗卫生总费用呈上升趋势的背景下，我们必须以美国卫生费用居高不下并表现出强增长性为鉴，使我国政府重视起医保费用控制机制的制定。当前，我国急需把握好医保费用控制和提升医疗保险效率之间的平衡，避免政策制定走极端。

参考文献

[1]Milton I.Roemer.Hospital Utilization and the Suppy of Physicians[Z].

[2]胡丁.美国DRG医保支付方式及其启示[J].商业时代，2007，（28）.

[3]段昆.美国管理式医疗保险组织评介[J].消费导刊，2007，（10）.

[4]Karen Davis.et.al.Health Care Cost Containment[Z].122.Table 6.6.

[5]张奇林.论美国的医疗卫生控制[J].美国研究，2002，（1）.

[6]程晓明，朱健倩，陈正祥，金德昌.按病种费用确定支付标准及方法的探讨[J].卫生经济管理，1999，（9）.

[7]游宏炳.美国医疗保险体系的两个特点[J].前进论坛，2001，（12）.

[8]马亚楠，刘海波，何钦成.美国的管理型医疗保健及对我国卫生保健制度的启示[J].中国卫生事业管理，2007，（3）.

[9]谢春燕.我国医疗费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济，2010，（5）.