原发性高血压药物经济学研究系统评价

王海兵　余正

摘 要：

[目的]探究我国原发性高血压药物治疗的药物经济学评价现状。

[方法]在中国知网、万方、维普、PubMed、Elsevier上检索与筛选使用药物经济学方法评价治疗原发性高血压方案的研究，进行系统评价。

[结果]共获得有效文献58篇。通过评估纳入文献，发现存在研究方法单一、增量分析使用不正确、成本计算不足、研究时限短、效果指标单一、模型技术运用不足等问题。

关键词：

原发性高血压；药物经济学；系统性评价

中图分类号：F24

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2016.10.046

高血压是常见的慢性病，2012年全国高血压患病人数达2.7亿，每10成年人至少有两人患高血压。大量的临床实践证明，高血压是可以预防和控制的，降低患者的血压水平，可明显减少脑卒中、冠心病的发生率及对肾脏的损伤，降低疾病负担。高血压防治指南建议5大类降压药物均可作为初始和维持治疗用药，在这些降压药中，哪些药是更具有成本效果的这个问题在卫生资源有限的情况下显得尤为重要。本研究的目的是系统性评价近几年药物经济学在原发性高血压领域内的应用。

1 文献资料情况与评估

1.1 文献资料来源

文献来自于中国知网、万方、维普、PubMed、Elsevier。中文关键词为：原发性高血压、药物经济学、成本-效果分析、成本-效用分析、最小成本、成本-效益、经济学分析。英文关键词为：Essential hypertension、cost-effectiveness analysis（CEA）、cost-utility analysis（CUA）、cost-benefit analysis（CBA）、cost-minimization analysis（CMA）、Pharmacoeconomics、cost of illness（COI）。检索时限为2012年-2016年4月3日，对于检索到的文献，阅读题目、摘要、全文后完成筛选过程。

1.2 文献筛选与评估

剔除重复文献、明显不符合本研究主题的研究共获得文献71篇，阅读全文后删除13篇文献：研究方法存在明显错误；研究主题偏离本研究主题；仅有摘要。纳入58篇，中文期刊54篇，英文期刊4篇。

按照国际上评估研究的通行标准，从以下几个方面进行文献系统评估：发表时间段、文献来源组织机构类型、研究方法、样本分析、成本分析、效果分析、敏感性分析、增量分析、包含药物种类等。

2 文献资料基本情况

2.1 组织机构来源

第一作者单位为医疗服务提供机构的为52篇，存在研究者单位单一的问题。为科研机构2篇、疾控中心的2篇和科研机构与医院合作的1篇，政府机构1篇。

2.2 药物经济学研究方法

药物经济学的研究方法通常分为：成本-效果分析（CEA）、成本-效用分析（CUA）、最小成本（CMA）、成本-效益（CBA）、成本分析（COI）。为了使评价更加全面科学，近年来越来越多的评价研究综合了效果、效用以及效益之中的2种或3种产出指标，同时进行成本产出分析，这种研究方法被称为综合分析。本研究将研究方法分为6类，发现所纳入研究的研究方法单一。采用成本效果分析的研究一共50篇，采用成本效益的一共2篇，采用成本效用的2篇，效果成本分析的1篇，效价比1篇，最小成本法2篇。

3 文献资料具体内容

3.1 样本分析

样本量最小的为54人，最大的为4090人，其中1篇文献以全国的高血压人群作为纳入对象，1篇模拟了20万人次。所纳入文献均说明了其研究样本来源，51篇为门诊患者，3篇数据来自社区资料，2篇为假设，1篇为住院患者，1篇来自于公司患者。51篇文献有明确的纳入排除标准，7篇则未提及。多数研究根据研究方案平均随机分组，但无研究采用盲法设计。

3.2 成本分析

药物经济学所研究的成本通常包括直接成本、间接成本与隐性成本。57篇文献只报道了直接成本，1篇文献报道了间接成本。有3篇文献报道了直接医疗成本中的检查费用、住院费用、门诊费用等。其余均只计算了药品费用，主要原因为其他成本如检查费、化验费、门诊费等一致，只测量了有差异的药品费用。隐形成本无研究测算。27篇文献考虑了药物不良反应，均对不良反应进行了列举，1篇文献报道了处理不良反应需要的成本。但是部分研究中，存在因为不良反应而停止治疗的情况。这种处理方式使研究者下结论时更加困难。

3.3 产出分析

产出指标为效果和效用。53篇文献采用有效率作为效果指标，2篇使用患者血压平均降低数作为效果指标，2篇文献将QALYS值作为最后的效果指标，1篇文献将血压达标率作为效果指标。现有研究降压效果评价降压有效率、部分采用降压幅度作为效果指标，但是这两个指标并不能反应降压药的最终降压效果。高血压的最终治疗目的是体现在患者心血管事件发病和死亡总危险的降低这两个指标上。对于患者和卫生决策部门来说，通过服用降压药能降低多少心血管时间或挽救多少人的生命更有价值和意义。在纳入的研究中，有2篇文献把能降低心血管事件或挽救生命数作为效果指标。

3.4 增量分析

增量分析对研究方案在成本与产出方面的差额部分进行分析，使得经济性最好的方案被最终保留下来，是实际卫生决策的重要参考。16篇在原有的分析基础进行了增量分析，其中14篇以成本最低组作为标准组，1篇以成本效果比最低组为标准组，1篇以成本处于中间值的为标准组。标准的操作方法应该是以成本最低组为标准，其他都是不合理的使用。7篇文献因为增量分析改变了成本效果的结论，这是通过分析发现有些方案虽然成本升高了，但效果也提高了，增量分析在这样的情况下被认为是具有意义的。但也存在使用不正确的情形，比如1篇文献在在明显能判断优劣方案的情况下还进行了增量分析。

3.5 敏感性分析

21篇文献对成本做了敏感性分析。18篇针对药品价格做了单向敏感性分析，都对药品下降10%、15%或上涨10%进行敏感性分析，其结果都不影响开始的判断结果，其中有1篇对成本中的药品费用和检查费用分别做了单向敏感性分析。一般来说，高血压药物治疗方案结果对药品价格、医院检查与化验费等这类成本的变动最为敏感，尽管如此，药物经济学评价还是应当加强对次敏感参数的敏感性分析，使获得研究评价结果更为全面可信。1篇对药品价格、检查费、管理费、贴现等都做了敏感性分析。

3.6 涉及药物

58篇文献基本涵盖了治疗高血压的常用几类药物。其中钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）几类药物涉及最多。具体的评价方案可以分为单一用药（33篇）、联合用药（13篇）、国产与进口（6篇）、社区慢病管理（1篇）、指南方案评价（2篇）。

3.7 研究时限

纳入文献对研究时限均进行了说明，研究时限在3个月及以下的文献一共52篇，研究时限在三个月到1年的一共有4篇，研究时限在一年以上的一共2篇，这两篇文献均采用了Markov模型进行模拟。对于时限超过1年的研究均进行了贴现，其贴现率均采用3%，并进行了敏感性分析。

4 问题与建议

结合2012年以前国内对原发性高血压的药物经济学评价现状，可以看出，我国的原发性高血压降压药的药物经济学研究在研究设计与效果评价等方面有优化的空间。

4.1 研究时限

目前在我国的评价大部分均采用回顾性研究设计，且研究时限较短，很难获得长期的效果指标。而目前最为前沿和认可的研究方法是模型法，但截止目前我国只有2项采用模型法的研究。因此，有必要延长时限并引入模型法，模拟高血压患者长期的用药情况来获得长期的用药效果。

4.2 成本评价与效果指标

分析过程中成本的确定随不同研究者的观点的变化而变化。目前国内原发性高血压的分析的成本包括的成分来看，国内极少把不良反应的治疗和避免不良反应的成本计算在内。而在临床实践中，不良反应极大地影响着患者的治疗成本。

我国高血压药物经济学的评价方法多为成本-效果分析，效果指标评价单一多以有效率为评价指标。在目前国外的研究中，多以质量调整生命年（QALYs）等复合健康指标作为效果进行评价。因此，复合健康指标引入效果评价指标中，不仅能全面持续的对药物方案进行经济学综合评估，还可为降低患者的疾病经济负担提供理论支持，为制定药物政策的决策部门提供建议。

4.3 增量分析与敏感性分析

各国药物经济学评价指南要求使用增量分析，但是目前的研究增量分析使用不足，也存在使用不恰当的问题。增量分析的适用范围为：只有当一个方案与另一个方案相比成本更高、产出也更多（或成本更低、产出也更少）时。

缺少敏感性分析的药物经济学评价是不完整的，敏感度分析对于药物经济学评价研究结果的可信度至关重要。目前，我国的药物经济学评价在做敏感度分析时，都是对药品价格进行敏感度分析，但治疗效果对评价研究最终结果也有很大的影响，因此在进行敏感度分析时应尽可能包括价格与效果的变化。

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