冠脉旁路移植术围术期应用IABP治疗患者的临床护理

那竹恵 皮静虹 陈文敏 付琼芬 邓文娟 李璟

(云南心血管外科研究院 昆明医科大学附属延安医院心脏大血管外科，云南 昆明 650051)



·专科护理·

冠脉旁路移植术围术期应用IABP治疗患者的临床护理

那竹恵 皮静虹 陈文敏 付琼芬 邓文娟 李璟

(云南心血管外科研究院 昆明医科大学附属延安医院心脏大血管外科，云南 昆明 650051)

目的 探讨应用主动脉内球囊反搏(IABP)治疗重症冠心病患者的经验。方法 回顾性分析2012年6月-2016年2月我科行CABG术或CABG合并瓣膜置换手术442例临床资料，围术期使用IABP 54例，根据IABP置入时间的不同分为A、B两组，A组为术前置入或停机时置入组共54例，B组为术后出现低心排或恶性心律失常等时置入组25例。分析比较两组患者术前的临床资料，术后死亡率、住院时间、IABP辅助时间，呼吸机辅助时间，ICU停留时间、左心室射血分数、其他辅助装置使用比例、室颤发生率及预后情况。结果 两组术后死亡病例、住院时间、ICU停留时间、呼吸机辅助时间、IABP辅助时间，EF改善率和正性肌力药物维持时间等观察指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 对于行CABG的危重患者，IABP是安全且行之有效的辅助循环手段之一，患者有IABP应用指征时，应果断尽早应用。护士应掌握使用IABP的基本知识与临床技术，从而确保IABP良好的治疗效果。

冠状动脉旁路移植术； 主动脉内球囊反搏； 手术后并发症； 护理

Coronary artery bypass grafting; Intra-aortic balloon pump; Postoperative complications; Nursing

主动脉内球囊反搏(Intra-aorticballoon pump，IABP)作为一种重要的心脏辅助装置，已广泛应用于心肌梗死后心源性休克、冠状动脉旁路移植术(CABG)高危患者围术期等心脏重症的处理上。IABP可以通过提高舒张压，增加冠状动脉(冠脉)灌注，使缺血部位的血流得到充足的供应，从而使心脏的功能得到恢复。近年来，随着接受CABG的患者者年龄越来越大以及术后各种并发症的增加，高危患者围术期死亡和术后低心排等并发症的发生也逐渐增多[1]，极大的影响了手术效果和患者的术后恢复。IABP对于冠心病的辅助治疗效果已得到广泛认可，但是目前国内IABP多在被动情况下使用，对其在危重患者的应用条件及使用时机上仍有争论。2012年6月-2016年2月，在我科行冠状动脉旁路移植(CABG)术并应用IABP的患者共54例，笔者对其临床资料进行分析总结，探讨IABP在高危冠状动脉旁路移植术患者围手术期中的应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月-2016年2月在我科行CABG患者442例中54例(11.06%)接受IABP辅助治疗。其中男40例，女14例，年龄(56.13±14.05)岁；根据IABP置入时间的不同分为A、B两组，A组为术前置入或停机时置入组共29例，B组为术后出现低心排或恶性心律失常等时置入组25例。冠状动脉造影显示：2支血管病变9例，3支血管病变29例，4支血管病变7例；所有患者均在全身麻醉体外循环下行CABG术，术中移植2根旁路血管13例，移植3根34例，移植4根6例，移植5根1例。体外循环(183.47±81.84)min，主动脉阻断时间(103.56±45.76)min。

1.2 方法

1.2.1 应用IABP指征[2](1)多巴胺用量>10 μg/(kg·min),或并用两种升压药，且血压仍有下降趋势。(2)心脏指数<2.0L/(m2·min)。(3)平均动脉压<6.67 kPa(50 mmHg)。(4)左房压(或肺小动脉嵌入压)>2.67 kPa(20 mmHg)。(5)中心静脉压(CVP)>2.0 kPa(15 mmHg)。(6)尿量<0.5 mL/(kg·h)。(7)末梢循环差，手足凉。(8)精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。

1.2.2 IABP置入方法 根据患者情况选择球囊为8F Percor34CC或40CC容积球囊，采用经股动脉途径穿刺股动脉置入主动脉球囊反搏导管，经床旁胸片检查确认，使其尖端达左锁骨下动脉开口下方2～3 cm处(胸骨角水平)。同时测压管回抽血液通畅后。将气囊导管的另一端与MAQUET-CS 100型反搏泵相应的接口连接，开始进行反搏，初始采用1∶1反搏，并根据病情调整反搏比率。IABP应用模式根据ECG或动脉波形设定。同时根据患者主动脉内压力波形调整充气和放气时间。

1.3 观察指标 观察冠脉搭桥患者术后病死率、住院时间、ICU停留时间、呼吸机使用时间、IABP辅助时间、射血分数(EF)改善率(术前EF/术后EF)、其他机械辅助装置使用率、室颤发生率及预后等指标。

2 结果

两组患者术后临床指标比较全组患者死亡4例，4例患者同时进行了连续性肾脏替代治疗，3例患者因停机困难，延迟关胸，均发生于术中及术后应用IABP组。见表1。

指标A组(n=29)B组(n=25)P手术死亡/例(%)1(3．4)3(12)ICU停留时间/h628±375977±686呼吸机使用时间/h2339±935 4996±834IABP辅助时间/h6521±485713180±9971<005住院天数/d2770±964 3495±1451射血分数改善率065±033051±085正性肌力药物使用天数/d5．44±2．65886±4．65

注：CRRT为连续性肾替代治疗

3 护理

3.1 基础护理 保持病房安静整洁及适宜的温湿度，确保休息和睡眠。患者清醒后床头抬高30°～45°，穿刺侧肢体伸直制动，适当约束，防止患者移动，避免屈膝、屈髋引起球囊导管打折，翻身时置管肢体伸直，与身体纵轴一致，保持球囊导管位置正确，防止球囊导管移位、脱出扭曲或牵拉过紧使球囊移位，每日拍X线片，了解气囊位置及肺部情况。采取适当的保护性措施，预防肢体及骶尾部皮肤长期受压发红甚至发生压疮。患者因长期卧床休息且肢体活动受限制容易产生焦躁不安、恐惧、紧张和依赖心理，医护人员应加强与患者沟通，及时了解患者心理变化，做好心理支持，增加患者的安全感和自信心，使患者积极配合治疗。

3.2 生命体征的监测 IABP治疗期间设专人护理，严密观察心电图(ECG)波形和有创血压，随时注意屏幕上各参数及波形的变化，因心动过缓、过速及心律失常均会影响反搏效果。根据情况选择合适的触发方式。选择心电触发模式的患者应选择具有高尖正向R波的心电图，并妥善固定电极，加强巡视，避免干扰和脱落；而选用压力触发模式时，应注意保持压力监测的准确性。根据收缩压、舒张压、平均压、心率、心律、尿量及中心静脉压(CVP)监测结果来决定输液量，并遵医嘱根据具体情况随时调整血管活性药物的剂量及不同晶胶体液体种类。

3.3 IABP辅助效果观察 IABP是通过球囊有节律的充气和放气改变主动脉内血容量及压力的变化，达到辅助治疗心力衰竭的目的。反搏有效，患者的临床症状和血流动力学指标很快改善，如心脏排血指数(CI)增加、尿量增加、血压升高、组织灌注良好[2]。护士应密切观察和记录血流动力学指标、反搏波形的变化。

3.4 抗凝治疗护理 应用IABP期间，为预防血栓形成，用加压袋(保持在150～300 mmHg)持续给予肝素盐水(0.9%NaCl溶液250 mL加肝素1 250 U)以1.5～3 mL/h冲洗管路，保持管道通畅，同时监测激活全血凝固时间(ACT)。使ACT控制在正常值的1.5～2.5倍[3]。并定时监测PT、APTT、血常规和血小板计数，以指导抗凝治疗。在IABP使用中的抗凝期间，应注意观察胸腔、心包、纵隔后引流管的引流液量、质、色的变化，观察口腔或皮肤黏膜、胃肠道有无出血倾向及IABP导管穿刺部位有无渗血或血肿、血尿等。密切观察患者双下肢的温度及颜色变化，定时触摸足背动脉搏动情况。肢体温度低、颜色发白、足背动脉减弱或消失，是下肢动脉缺血或栓塞的表现。如发现出血倾向或下肢动脉栓塞时，应及时向医生汇报。

3.5 IABP停用护理 患者经IABP辅助，心功能恢复，可逐渐减少反搏比率1∶1、1∶2、1∶3。并密切观察病情变化，如病情稳定，可停反搏机并立即撤除气囊导管，切不可停搏后留在体内观察，这样易致血栓形成。下列情况，可以考虑停用IABP：(1)多巴胺用量<5 μg/(kg·min),且依赖性小，减药后对血流动力学影响小。(2)心脏指数>2.5 L/(m2·min)。(3)平均动脉压>10.7 kPa(80 mmHg)。(4)尿量>1 mL/(kg·h)。(5)手足暖，末梢循环好，意识清醒，回答正确。(6)已撤除呼吸机且血气正常。(7)减少反搏比率时，上述指标稳定[4]。向患者做好解释，告知拔管时可能出现的情况及注意事项，取得患者理解和配合。拔管时让少量的血液喷出以冲出可能存在的血栓，以免发生血栓脱落引起栓塞。拔管后穿刺局部压迫20～30 min，然后再用沙袋局部压迫12～24 h，保持下肢制动6～8 h，患者绝对卧床24 h，密切观察局部出血、渗血情况及足背动脉搏动、皮肤温度等。

3.6 IABP相关并发症的预防及护理 IABP相关并发症分为血管型、感染型和出血型三大类型，主要包括：(1)下肢缺血。(2)假性动脉瘤。(3)血栓性栓塞。(4)主动脉或股动脉夹层，动脉穿孔。(5)穿刺点出血。(6)球囊破裂。(7)感染等。其中最常见的是下肢缺血。

3.6.1 预防局部感染 由于IABP为有创性操作，且置管部位位于股动脉处，靠近尿管，加之CABG术后患者病情重，抵抗力较弱，预防感染仍是不可忽视的。因此在护理工作中，我们必须加强对置管局部的观察。如果伤口敷料出现渗血，被血或尿污染，应及时更换伤口敷料，并在操作前、后按照六步洗手法正确洗手，严格执行无菌技术。同时每日检测体温，监测血象是否正常，配合医生进行全身抗生素治疗，观察IABP置管处伤口有无红肿热痛等感染征象。若发现有任何感染征象，立即进行相应治疗，控制感染。

3.6.2 预防下肢动脉栓塞 下肢动脉血栓是IABP常见的血管并发症，加之患者均为CABG术后，发生股动脉内血栓形成或栓塞的可能性较大，因此，预防下肢动脉血栓形成是IABP术后护理的关键。护理人员应注意检查取大隐静脉的患肢弹力绷带是否过紧。在术后6h拆除弹力绷带。并将置IABP导管一侧下肢垫高，及时检查置管一侧下肢的足背动脉搏动，观察下肢皮肤的颜色、温度及感觉等变化并与对侧比较。若发现置管侧肢体皮肤温度低、颜色苍白、足背动脉搏动微弱或不能触及，说明肢体缺血，应及时报告医生积极处理。

3.6.3 出血的护理 由于肝素化及气囊反复充放气，对血液中的血细胞和血小板有一定破坏，所以出血是常见的并发症。因此，应注意观察胸腔、心包、纵隔后引流管的引流液量、质、色的变化，观察口腔或皮肤黏膜、胃肠道有无出血倾向及IABP导管穿刺部位有无渗血或血肿，有无血尿等。

3.7 防止球囊破裂的护理 球囊破裂是最严重的并发症。因球囊壁薄，接触尖锐物或与粗糙表面摩擦易导致球囊破裂。置管前应仔细检查球囊充气情况，置管过程中防止球囊接触尖锐物，置管动作应轻柔。治疗期间护士应密切观察反搏泵工作是否正常，当球囊漏气达到5 mL时，反搏泵将立即快速抽吸球囊内的剩余气体并发出报警，停止工作。此时可观察到导管内有血液回流，反搏波形不正常，如导管内出现血液、反搏波形消失，应立即协助医生拔除球囊反搏导管[5]。如怀疑球囊漏气时，不可用注射器或任何其他器械充盈球囊。IABP球囊漏气时，不能再启动泵气，继续泵气会引发气体栓塞并可能导致器官损伤，同时可能在球囊内形成大的血凝块，需外科手术撤除IABP，后果更加严重。

4 小结

IABP在临床上的应用已日益成熟，应用范围也逐步扩大，该项治疗技术不仅能减轻严重心功能受损的心脏所承受的负担，维持血流动力学的稳定、脏器的灌注，还能减少心脏外科手术及病情危重患者介入手术围术期病死率，改善预后。因此，只有熟练地掌握IABP的操作、应用指针、把握好应用时机，加强IABP使用期间的管理充分做好患者护理工作，严密观察患者反应，严密检测生命体征变化，预防并发症的发生，才能充分发挥IABP的治疗效果，减少并发症，改善患者预后。

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[2] 刘春芳，叶枫林，周静静，等.主动脉内球囊反搏用于冠状动脉旁路移植术的围手术期护理[J].护理与康复，2014,13(3)：232.

[3] 韩志伟，王亮，王晓明，等．主动脉内球囊反搏术在冠状动脉搭桥术后心脏泵衰竭中的应用体会[J]．中国心血管病研究，2012，10(11)：857-858.

[4] 徐宏耀，吴信.心脏外科监护[M].北京：人民军医出版社,2007:289-290.

[5] 温昭科，莫安胜，陆卫军．主动脉内球囊反搏在高危冠心病患者中的运用[J].中国心血管病研究，2009，7(1)：40-42.

那竹惠(1963-)，女，云南昆明，本科，副主任护师，护理部副主任，从事心脏内外科护理管理工作

皮静虹，E-mail：1091748191@qq.com

R473.6，R473.54

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.011

2016-04-25)