儿童化脓性脑膜炎近期不良预后危险因素分析

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(1.榆林市吴堡县医院儿科,陕西 榆林 718299； 2.西安交通大学第一附属医院儿科)

·临床医学·

儿童化脓性脑膜炎近期不良预后危险因素分析

辛静1，徐曼2

(1.榆林市吴堡县医院儿科,陕西 榆林 718299； 2.西安交通大学第一附属医院儿科)

目的探讨儿童化脓性脑膜炎近期不良预后的危险因素。方法收集化脓性脑膜炎患儿209例，分为预后良好组33例和预后不良组176例。筛选出可能影响近期预后的因素，单因素分析两组在这些因素方面的差异。结果结果显示,预后不良组年龄小于预后良好组，意识障碍/昏迷、前囟隆起、瞳孔异常、肌张力异常及并发症发生率；脑脊液蛋白含量、糖浓度、乳酸浓度，血白细胞<4×109/L或血白细胞>12×109/L、血钙<3.5 mmol/L、血钠<135mmol/L、颅脑CT或MRI检查异常及使用丙种球蛋白患儿比例高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic多因素分析结果显示，低龄、意识障碍或昏迷、瞳孔不等大、脑脊液乳酸升高、血白细胞<4×109/L或血白细胞>20×109/L与化脓性脑膜炎患儿预后不良独立相关。结论低龄、意识障碍或昏迷、瞳孔不等大、脑脊液乳酸升高、血白细胞<4×109/L或>血白细胞20×109/L是化脓性脑膜炎近期不良预后的危险因素。临床上应及早识别，早期积极防治。

儿童化脓性脑膜炎； 近期不良预后； 危险因素

化脓性脑膜炎是由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，是儿科常见的颅内感染性疾病。其发病急、治疗困难、并发症多，且易遗留后遗症，甚至可导致患儿死亡。随着抗生素及治疗技术的不断发展，其死亡率明显降低，但后遗症的发生仍无明显改善。流行病学资料显示[1-2]，发达国家儿童化脓性脑膜炎死亡率<10%，存活者中有10%～30%的患儿可遗留后遗症。而在发展中国家儿童化脓性脑膜炎死亡率可达12%～15%，存活者中后遗症发生率达25%～50%。遗留的运动障碍、精神发育迟缓、 视力损害、脑积水、癫痫等后遗症不仅可持续存在至青春期，且随着年龄的增长许多患儿还会出现学习困难和行为异常等，严重影响其生活质量，并给患儿家庭及社会带来沉重的负担。本文回顾性分析我院209例化脓性脑膜炎患儿的临床资料，比较不同预后患儿在一般资料、临床特征、辅助检查等方面的差异，旨在探讨儿童化脓性脑膜炎近期不良预后的危险因素，以期为临床全面评估病情，及早识别影响预后的高危因素，采取积极有效措施改善患儿预后提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2008年1月～2015年12月在我院住院治疗的化脓性脑膜炎患儿209例，其中男147例，女62例，年龄14d～15岁。所有患儿诊断参照《诸福棠实用儿科学》化脓性脑膜炎诊断标准。排除标准：(1)病毒性、结核性及隐球菌性等其他类型脑膜炎；(2)入院前应用抗生素治疗1个月以上及复治的化脓性脑膜炎；(3)不能排除其他原因所致的中枢神经系统疾病患儿。209例患儿住院期间死亡10例，病死率4.8%。

1.2方法收集患儿病史、临床症状及体征、辅助检查结果、治疗经过、并发症及临床转归等资料。根据出院时的转归情况按Glasgow临床结局评分进行分类[3]，将209例患儿分为预后良好组33例(Glasgow评分5分)和预后不良组176例(Glasgow评分1～4分)。根据既往文献报道筛选出可能影响近期预后的因素，比较两组在这些因素方面的差异。Glasgow临床结局评分：5分：化脓性脑膜炎的症状及体征明显缓解或完全消失，脑脊液连续 2 次检查接近正常，各种并发症明显好转，无神经系统后遗症；4分：中枢神经系统功能障碍，发生频繁抽搐、 肢体活动障碍等症状体征，脑脊液检查无改善，各种并发症未见好转；3分：遗留严重的神经系统功能障碍；2分：植物人状态；1分：死亡。

1.3统计学方法应用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析和处理，计数资料采用卡方检验；采用Logistic回归进行多因素回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患儿一般资料比较预后不良组年龄小于预后良好组，差异有统计学意义，见表1。

表1两组患儿一般资料比较

组别预后良好组预后不良组t值/χ2值P值年龄(岁)4.80±3.671.21±2.693.356<0.05性别(男/女)123/5324/90.1705>0.05营养不良81333.5829>0.05颅脑外伤史642.9150>0.05先天发育畸形234.5089>0.05

2.2两组患儿临床特征比较预后不良组意识障碍/昏迷、前囟隆起、瞳孔异常、肌张力异常及并发症发生率高于预后良好组，差异有统计学意义，见表2。

表2两组患儿临床特征比较

组别预后良好组预后不良组t/χ2P值入院前病程(天)6.9±5.47.1±6.30.641>0.05住院时间(天)20.8±9.722.3±11.40.553>0.05惊厥(n)191836.5089<0.05呕吐(n)117121.8251>0.05抽搐(n)118230.0890>0.05休克(n)210.0015>0.05意识障碍/昏迷(n)161422.4781<0.05前囟隆起(n)281514.8449<0.05瞳孔异常对光反射迟钝(n)301213.0393<0.05瞳孔不等大(n)7918.3013<0.05肌张力异常(n)161217.3171<0.05并发症(n)292133.9576<0.05

2.3两组患儿辅助检查结果比较预后不良组脑脊液蛋白含量、糖浓度、乳酸浓度，血白细胞<4×109或>12×109/L、血钙<3.5 mmol/L、血钠<135mmol/L、颅脑 CT/MRI检查异常比例高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4两组患儿治疗情况比较预后不良组使用丙种球蛋白患儿比例高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5两组患儿近期不良预后多因素Logistic回归分析将单因素分析中有统计学意义的变量进行多因素 Logistic 回归分析，低龄、意识障碍/昏迷、瞳孔不等大、脑脊液乳酸升高、血白细胞<4×109/L或血白细胞>20×109/L与化脓性脑膜炎患儿预后不良独立相关，见表5。

表3两组患儿辅助检查结果比较

组别预后良好组预后不良组t/χ2值P值脑脊液有核细胞数>500×106/L(例)4690.0185>0.05脑脊液蛋白含量(g/L)0.96±0.871.92±1.122.591<0.05脑脊液糖浓度(mmol/L)2.51±0.941.82±0.962.041<0.05脑脊液乳酸浓度(mmol/L)2.32±1.544.47±3.692.590<0.05血白细胞<4×109或>12×109/L(例)76226.1546<0.05血小板(×109/L)403.2±217.6392.5±289.70.441>0.05血红蛋白(g/L)100.7±16.8106.4±27.50.513>0.05血钙<3.5mmol/L(例)1984.3241<0.05血钠<135mmol/L(例)311718.0528<0.05颅脑CT/MRI检查异常(例)77214.4130<0.05

表4两组患儿治疗情况比较

组别预后良好组预后不良组t/χ2值P值入院前未应用抗生素治疗910.0049>0.05应用地塞米松85130.8842>0.05使用丙种球蛋白67205.8092<0.05

表5两组患儿近期不良预后多因素Logistic回归分析

影响因素BSEWaldPOR(95%CI)低龄1.5120.4377.1890.0375.726(1.176～27.834)意识障碍/昏迷2.8121.2984.6370.03016.521(1.279～210.916)瞳孔不等大2.0340.9714.4590.0367.624(1.156～50.239)脑脊液乳酸浓度0.5430.2484.6180.0411.726(1.049～2.837)血白细胞<4×109/L或血白细胞>20×109/L0.8730.4463.8650.0462.419(1.010～5.841)

3 讨 论

目前，化脓性脑膜炎仍然是是儿童致死、 致残的一个重要原因。本文资料显示，我院儿童化脓性脑膜炎病死率为4.8%。以患儿出院时的情况统计预后，尽管未能进行远期随访，但近期不良预后的发生率仍然较高，达15.8%，与文献报道相近[4]。因此，早期识别具有不良预后高危因素的化脓性脑膜炎患儿并采取积极有效防治措施，以降低其不良预后发生率。

国内外诸多研究者对儿童化脓性脑膜炎不良预后的影响因素进行了相关研究，并提出了多个与不良预后相关的临床及实验室因素。根据文献报道[5-6]，儿童化脓性脑膜炎不良预后的影响因素主要有：年龄小、男性、致病菌为肺炎链球菌、入院前病程超过48h、长时间发热、长时间惊厥发作、休克、昏迷/意识障碍、呼吸窘迫、外周血白细胞水平低、脑脊液中白细胞、糖浓度、蛋白均偏低等。但由于研究对象选择的差异，不同研究者报道的影响因素并不完全一致。

国内外研究均显示[7-8]，低龄是化脓性脑膜炎预后不良的独立影响因素。有文献报道，年龄小于 1 岁的化脓性脑膜炎患儿，其死亡率及后遗症发生率明显高于较年长儿童[9]。这可能是因为年龄小的患儿，尤其是新生儿和6 个月以下的婴儿，免疫系统发育不成熟，血脑屏障发育不完善，致病菌易入侵并扩散至全身多系统脏器；年龄小的患儿颅内高压症状常不典型，不易早期识别和干预，且更容易发生硬膜下积液等并发症；虽然年龄小，脑组织可塑性更高，但处于发育中的大脑对任何程度的刺激都更加敏感而脆弱，受损时可能导致大脑功能损害，更易遗留脑瘫、智力障碍、颅神经损伤等严重后遗症。本文结果显示，低龄是儿童化脓性脑膜炎不良预后的危险因素之一。

发生化脓性脑膜炎时，脑细胞代谢紊乱、急性颅内压升高，导致脑皮层功能损害，或(和)脑水肿、脑脓肿、脑积水等神经系统并发症，出现意识障碍。Namani等对277例儿童化脓性脑膜炎患儿的死亡相关因素分析结果显示，141例出现意识状态改变的患儿中有15例死亡，意识障碍患儿死亡的相对危险度为29.9，由此认为，出现意识状态改变的化脓性脑膜炎患儿其死亡风险升高[9]。本文结果显示，预后良好组16例出现意识障碍，预后不良组14例出现意识障碍，单因素分析结果显示，差异有显著性(P<0.05)；多因素 Logistic 回归分析结果显示，意识障碍/昏迷是儿童化脓性脑膜炎不良预后的危险因素，与既往多数研究结果一致[10-11]。

瞳孔异常常提示存在严重的颅内压增高，合并脑干病变等。Casado-Flores 等[12]研究显示，瞳孔异常与肺炎链球菌引起的化脓性脑膜炎死亡有关。本文单因素分析结果显示，两组在瞳孔对光反射减弱、 瞳孔不等大等方面差异均有统计学意义(P<0.05)， 但在多变量Logistic 回归分析中，仅提示瞳孔不等大与儿童化脓性脑膜炎预后不良相关，与其他研究结果一致[13]。

正常人脑脊液乳酸含量非常低(<2.8 mmol/L)。本文结果显示，儿童化脓性脑膜炎和预后不良组脑脊液乳酸含量高于预后良好组(P<0.05)，多因素回归分析显示，脑脊液乳酸含量升高是预后不良的独立危险因素之一。化脓性脑膜炎时，血脑屏障通透性增加，血氨进入脑脊液增多，脑血流量减少，无氧酵解增加，脑脊液乳酸堆积，加上病原菌、中性粒细胞代谢过程中产生乳酸，均导致脑脊液乳酸含量升高。研究表明[14]，大多数感染性脑膜炎患儿的脑脊液乳酸含量升高常继发于脑脊液白细胞数量的升高。因此，脑脊液乳酸含量增高不仅提示脑组织缺血缺氧程度严重，还可间接反映脑脊液白细胞数增加，提示化脓性脑膜炎患儿脑部炎症反应严重，预后不佳。

本文中血白细胞<4×109/L或血白细胞>20×109/L与化脓性脑膜炎患儿预后不良独立相关，与查萍，等[15]研究结果一致。细菌感染时，外周白细胞常明显增加，但是当感染严重或机体免疫功能低下、反应较差时，血白细胞可不升高反而降低，即血常规偏离正常值越远，预后越差。

综上所述，低龄、意识障碍/昏迷、瞳孔不等大、脑脊液乳酸升高、血白细胞<4×109/L或血白细胞>20×109/L是化脓性脑膜炎近期不良预后的危险因素。在临床工作中，通过及早识别有上述危险因素的高危患儿，早期采取监测患儿生命指征和意识状态、应用敏感抗生素、保护脑功能、保持内环境稳定等措施，避免中枢神经系统进一步受损，以期降低脑损伤，减少不良预后发生率。

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RiskfactorsforaShort-termAdverseOutcomeofPurulentMeningitisinChildren

XIN Jing,XU Man

(DepartmentofPediatricsinWubaoPeople’sHospital,Yulin,Shaanxi718299,China)

ObjectiveTo explore the risk factors for a short-term adverse outcome of purulent meningitis in children.Methods209 cases of purulent meningitis were analyzed and divided into good prognosis group (33 cases) and poor prognosis group 176 cases).The factors affected short-term prognoses of the two groups were compared.Results

The results showed:the patients of lower age tending to poor prognosis group.The disturbance of consciousness or coma,bregmatic eminence,pupil anomalous,dystonia,incidence of complications,cerebrospinal fluid protein content,sugar concentration,lactate levels,leukocytes<4×109or >12×109/L,blood calcium<3.5 mmol/L， serum sodium<135mmol/L,and abnormality of brain CT or MRI in poor prognosis group was higher than good prognosis group.Difference was statistically significant (P<0.05).Logistic multivariable analysis showed that low age,disturbance of consciousness or coma,anisocoria,lactate levels,leukocytes<4×109or >12×109/L were independently associated with a short-term adverse outcome of purulent meningitis.ConclusionThe risk factors for a short-term adverse outcome of purulent meningitis in children were low age,disturbance of consciousness or coma,anisocoria,lactate levels and leukocytes<4×109or >12×109/L. Preventive measures must be adopted at an earlier stage.

children purulent meningitis; short-term adverse outcome; risk factors

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.06.014

2016-07-08；

2016-10-13

R725.1

A

秦旭平)