不同病原体引起的儿童化脓性扁桃体炎的临床特点

卢一丽 单小鸥 金佳蕙

不同病原体引起的儿童化脓性扁桃体炎的临床特点

卢一丽 单小鸥 金佳蕙

目的 探究不同病原体引起的儿童化脓性扁桃体炎的临床特点。 方法 选择2014年住院确诊且有明确病原体的化脓性扁桃体炎患儿97例，比较不同病原体引起的化脓性扁桃体炎的流行病学特点、临床症状与体征、实验室检查结果等。 结果A族β溶血性链球菌（GABHS）、EB病毒、腺病毒和肺炎支原体（MP）引起的化脓性扁桃体炎患儿发病年龄分别为（6.29±2.17）、（3.41±1.81）、（3.35±2.50）、（3.88±2.95）岁，差异有统计学意义（P＜0.05），其中GABHS感染患儿年龄最大。GABHS感染患儿发病年龄多在5岁以下，冬春季为发病高峰季节。有咽部出血点表现的多为GABHS和腺病毒感染，EB病毒感染患儿易出现肝、脾和颈部淋巴结肿大，腺病毒感染患儿易出现结膜炎。不同病原体引起的急性化脓性扁桃体炎患儿血清中性粒细胞（NC）、C-反应蛋白（CRP）、血清降钙素原（PCT）水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与GABHS感染患儿相比，EB病毒、MP感染患儿CRP水平均较低（均P＜0.05），EB病毒、腺病毒和MP感染患儿PCT水平均较低（均P＜0.05）。 结论 在化脓性扁桃体炎患儿中，除GABHS感染外，腺病毒、EB病毒和支原体感染也占相当一部分。对于年龄＜5岁，冬末春初发病，有明显咽痛、咽后壁出血样表现，CRP明显升高，PCT＞0.5 ng/ml的患儿，应考虑GABHS感染的可能，并及早、足疗程使用抗生素。

化脓性扁桃体炎 病原体 儿童

化脓性扁桃体炎是儿科最常见的感染性疾病之一。从病原学角度来讲，A族β溶血性链球菌（GABHS）在5岁以上化脓性扁桃体炎患儿中约占37%，在3岁以内患儿中较为少见[1]。此外，常见病原体还有EB病毒和腺病毒[2]；近年来发现肺炎支原体（MP）感染引起的化脓性扁桃体炎病例不在少数[3]。因此，区别化脓性扁桃体炎是否细菌感染很有必要。这不仅涉及抗生素使用问题，而且涉及是否需要预防风湿热及急性肾小球肾炎的发生。由于快速抗原诊断（RADTS）在国内基层医院使用受到限制且其特异性和敏感性具有局限性[4]，因此，通过简便、快速、经济的方法辨别出化脓性扁桃体炎患儿的病原体是有临床意义的。对此，笔者从流行病学、临床症状和体征、实验室检查结果三方面进行分析，以探讨儿童化脓性扁桃体炎的临床特点。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2014年1月1日至12月31日在我院住院确诊且15周岁以下的226例化脓性扁桃体炎患儿资料，诊断标准符合扁桃体有脓性分泌物、体温（肛温或耳温）＞38.0℃。226例患儿中，男166例，女60例；年龄7个月～15岁，平均（4.26±3.01）岁；病原体检测阳性104例，包括腺病毒感染30例、副流感病毒感染3例、流感病毒感染1例、EB病毒感染23例、GABHS感染17例、肺炎链球菌感染2例、金黄色葡萄球菌感染1例和MP感染27例。仅将以上腺病毒、EB病毒、GABHS和MP感染的患儿纳入研究，共97例。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 （1）GABHS：将标准化采取的咽拭子[5]以刮刀或打圈的方式在含有5%羊脂血琼培养皿的表面进行扩散，在35～37℃下进行培养，先厌氧培养16～24 h，无细菌生长，有氧培养16～24 h，在表层有溶血性晕轮，继续予VITEK2试验明确。（2）腺病毒：标准化采取的咽拭子，采用免疫荧光法，使用Diagnostic Hybrids生产的7项呼吸道病毒检测试剂盒。（3）EB病毒：采静脉血2 ml，采用ELISA法进行抗体EBV-IgM检测，试剂选用亚辉龙生物科技生产的EB病毒衣壳抗原IgM抗体检测试剂盒。（3）MP：采静脉血2 ml，采用ELISA法进行抗体MP-IgM检测，试剂选用北京晶美生物工程有限公司生产的MP-IgM试剂盒。

1.2.2 研究项目 流行病学特点（年龄、季节、住院费用），临床表现（发热、咽痛、咳嗽、腹痛、腹泻、皮疹、颈部淋巴结肿大、结膜炎、咽部出血点样表现、肝脾肿大），实验室检查结果[血清白细胞（WBC）、中性粒细胞（NC）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）]。

1.3 统计学处理 使用SPSS15.0统计软件，计量资料用表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 流行病学特点 97例入组患儿中，GABHS、EB病毒、腺病毒和MP引起的化脓性扁桃体炎患儿平均年龄比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；热程、住院费用比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。其中GABHS感染患儿年龄最大，发病年龄多在5岁以下（15例），见图1；GABHS感染患儿发病高峰季节在春季（7例）和冬季（5例），见图2。

图1 不同病原体引起的化脓性扁桃体炎患儿发病年龄分布

图2 不同病原体引起的化脓性扁桃体炎患儿发病季节分布

表1 不同病原体引起的化脓性扁桃体炎患儿的流行病学特点

2.2 临床症状与体征 咽部出血点样表现在GABHS和腺病毒感染患儿中多见，分别占29%和20%；EB病毒感染患儿易出现肝脾肿大（35%）和颈部淋巴结肿大（52%）；腺病毒感染患儿易出现结膜炎（17%），见表2。

表2 不同病原体引起的化脓性扁桃体炎患儿症状与体征[例(%)]

2.3 实验室检查结果 不同病原体引起的化脓性扁桃体炎患儿血清NC、CRP、PCT水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），NC指标差异无统计学意义（P＞0.05）。与GABHS感染患儿相比，EB病毒、MP感染患儿CRP水平均较低（均P＜0.05），EB病毒、腺病毒和MP感染患儿PCT水平均较低（均P＜0.05），见表3。

表3 不同病原体引起的化脓性扁桃体炎患儿实验室检查结果

3 讨论

目前，国内外对化脓性扁桃体炎的管理存在抗生素过度使用、延迟或不正规治疗而引起并发症[6]等情况。国外报道指出，化脓性扁桃体炎的常见病原体有GABHS、EB病毒、腺病毒和MP，其他较为少见的有卡他莫拉菌、B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和坏死梭形菌[7]。本研究收集化脓性扁桃体炎患儿226例，其中病原体检测阳性104例，包括腺病毒感染30例、副流感病毒感染3例、流感病毒感染1例、EB病毒感染23例、GABHS感染17例、肺炎链球菌感染2例、金黄色葡萄球菌感染1例和MP感染27例，与国外报道的病原体分布基本一致[7]。由于化脓性扁桃体炎并非都是细菌感染，因此了解不同病原体引起的化脓性扁桃体炎的临床特点十分重要。

从发病年龄分布来看，GABHS感染患儿平均年龄为（6.29±2.17）岁，5岁以下儿童易感，占88%（15/17），而EB病毒感染患儿多在3岁以下，与Putto等[8]报道一致。腺病毒感染患儿年龄也偏小，多在3岁以下，且腺病毒1、2、3、5亚型在化脓性扁桃体炎中更易见；MP感染患儿年龄分布较广。不同病原体引起的化脓性扁桃体炎患儿热程基本一致，平均4～5d。Esposito等[9]指出在化脓性扁桃体炎中，如果是GABHS感染，正规抗生素治疗很少会失败，如果患儿体温持续升高，须警惕可能是EB病毒或腺病毒感染。由于未能快速区别是否存在细菌，对患儿临床处理路径基本相似，住院费用基本相当；因此，尽早区别出是否细菌感染非常重要，对于自限性病毒感染患儿可在门诊随访，减轻其经济负担。图2可见，GABHS感染患儿发病高峰在春季和冬季，与国外研究一致[2]；而EB病毒和腺病毒感染患儿分别集中在秋季和冬季，与Sun等[2]指出的夏天和秋天不一致，可能与地区气温差异有关；MP感染患儿无明显的季节分布特点。

单一从症状与体征较难诊断出GABHS感染引起的化脓性扁桃体炎。GABHS引起的化脓性扁桃体炎的典型临床表现为发热、咽痛、呕吐、腹痛、扁桃体化脓、颈部淋巴结肿大、软腭及咽后壁出血点样表现等[10]。而本研究GABHS感染患儿更多表现为咽痛、咳嗽、腹痛、颈部淋巴结肿大及咽后壁出血点样表现，无一例呕吐。而EB病毒感染患儿易出现肝脾肿大，腺病毒感染患儿易出现结膜炎，MP感染患儿更易出现咳嗽、腹痛等。

WBC升高对区别不同病原体引起的化脓性扁桃体炎无特殊意义，GABHS、EB病毒、腺病毒和MP感染患儿的血清WBC均明显升高，Sergio等[11]报道也指出单一的血清WBC升高对区别是否细菌感染意义不大。GABHS感染患儿NC明显左移，均值为75.75%，且CRP也明显升高，均值为66mg/dl，但GABHS和腺病毒感染，单靠CRP指标无法区别。PCT是细菌感染和脓毒症的诊断标志，一般认为PCT正常范围为＜0.1ng/ml，而对儿童来讲，单纯性和严重或潜在的扩散性细菌感染的PCT分界为0.5ng/ml[12-14]。本研究发现GABHS感染患儿PCT均值为0.90ng/ml，其他病原体引起的化脓性扁桃体炎PCT均值均＜0.5ng/ml。此外，与GABHS感染患儿相比，EB病毒、腺病毒和MP感染患儿PCT均较低，差异均有统计学意义。因此，PCT指标区别是否GABHS感染是有意义的；但具体界值需扩大样本进一步研究。

化脓性扁桃体炎由GABHS引起外，腺病毒、EB病毒和MP感染也占相当一部分；因此，不能对所有化脓性扁桃体炎患儿一味地使用抗生素。其中年龄＜5岁，冬末春初发病，有明显咽痛、颈部淋巴结肿大、咽后壁出血样表现，CRP明显升高，PCT＞0.5ng/ml者，考虑GABHS感染的可能，应及早、足疗程使用抗生素（体重＜27kg，青霉素40万U，2～3次/d；≥27kg，80万U，2～3次/d；疗程10d）[15]；对于＜3岁，有结膜充血或肝脾肿大，NC不高，PCT＜0.5ng/ml者，考虑腺病毒或EB病毒感染的可能，临床上倾向于支持治疗，不予抗生素治疗。MP引起的化脓性扁桃体炎患儿特异性不高，但其疾病存在自限性，可予以一定的支持治疗。

综上所述，通过流行病学、患儿症状与体征和实验室检查结果等，临床医生能对化脓性扁桃体炎的病原体及时作出判断，给予相应的治疗，减少抗生素的过度使用，减少严重并发症的发生。

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Clinical features of acute suppurative tonsillitis caused by different pathogens in children

LU Yili，SHAN Xiaoou，JIN Jiahui. Department of Respiratory Infection,the Second Affiliated Hospital&Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027,China

【 Abstract】 Objective To review the clinical characteristics of acute suppurative tonsillitis in children caused by different pathogens. Methods Ninety seven children with suppurative tonsillitis admitted from January 2014 to December 2014 were enrolled in the study.The epidemiology,clinical manifestations,laboratory findings were compared in patients with different etiologies. Result The mean age was 6.29±2.17,3.41±1.81,3.35±2.50 and 3.88±2.95 years in patients with group A β-hemolytic streptococcal(GABHS),EB-virus,adenoviral and mycoplasmal(MP)tonsillitis,respectively(P＜0.05).Throat bleeding was more common in patients with GABHS and adenoviral tonsillitis.The signs of hepatosplenomegaly and cervical lymphadenopathy were more often in EB-virus infection and conjunctivitis was more often in adenoviral infection.GABHS infection had higher neutrophilcount and CRP,PCTlevels than other pathogen infection(P＜0.05). Conclusions Adenovirus,EB-virus and mycoplasma may also the etiology of acute suppurative tonsillitis,in addition to group A β-hemolytic streptococcus.Acute suppurative tonsillitis in children aged＜5 years,with manifestations ofobvious sore throat,posterior pharyngealwallbleeding and high PCTlevels are likely caused GABHS,and early and fullcourse ofantibiotics should be administrated.

Acute suppurative tonsillitis Etiology Child

2015-01-27）

（本文编辑：陈丹）

325027 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院呼吸感染科

卢一丽，E-mail：shanfeng229@163.com