静脉辅助右美托咪定复合瑞芬太尼对腰丛-坐骨神经阻滞老年髋关节置换患者术中循环呼吸与镇静的影响

刘 冲 王志学 董 龙 张德利 史雅娟 段凤梅 李 艳

(承德医学院附属医院麻醉科，河北 承德 067000)



静脉辅助右美托咪定复合瑞芬太尼对腰丛-坐骨神经阻滞老年髋关节置换患者术中循环呼吸与镇静的影响

刘 冲 王志学 董 龙 张德利 史雅娟1段凤梅 李 艳

(承德医学院附属医院麻醉科，河北 承德 067000)

目的 探讨静脉辅助右美托咪定复合瑞芬太尼对腰丛-坐骨神经阻滞DEX老年髋关节置换术患者循环呼吸与镇静的影响。方法 超声联合神经刺激引导的腰丛-坐骨神经阻滞下髋关节置换术中，分别辅以一定剂量右美托咪定(DEX)、瑞芬太尼或两药复合应用。采用随机数字表法，将患者随机分为4组(n=30)： D组为DEX负荷量0.5 μg/kg(10 min泵注)，随即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注维持；R1组为瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1持续泵注；R2组为瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1持续泵注；DR组为瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1持续泵注，同时DEX负荷量0.5 μg/kg(10 min泵注)，随即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注维持。各组均于静脉用药10 min后行腰丛-坐骨神经阻滞，且均于术毕前10 min停药。在入室时(T0)、神经阻滞操作前(T1)、手术切皮即刻(T2)、手术开始后15 min(T3)、手术开始后30 min(T4)、术毕即刻(T5)各时间点通过无创动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)等监测呼吸循环影响，BIS监测镇静程度。结果 (1)对MAP的影响：除T2以外，DR组在各时间点MAP均明显降低(P<0.05)，但却明显高于R2组(P<0.05)；DR组除了T1 时MAP低于D组(P<0.05)以外，其余各时间点与D组均无显著差别。(2)对HR的影响： 各组均引起了明显的HR减慢(P<0.05)；尤其明显的是R2组与DR组， DR组除在T1时刻以外，在各时间点HR明显低于D组与R1组(P<0.05)，但与R1组无显著差别。(3)对RR的影响：各组各时间点RR均下降(P<0.05)；DR组除T2外， RR与R1组均无明显差异，但却显著低于D组(P<0.05)，并显著高于R2组(P<0.05)。(4)对SPO2的影响：各组各时刻SpO2均有降低(P<0.05)；DR组SPO2在各时间点较D组有所降低(P<0.05)，在T1、T2、T3时刻与R1、R2组均无明显差异，但在T4、T5时刻高于R1组(P<0.05)并低于R2组(P<0.05)。(5)对BIS的影响：各组各时刻BIS均明显降低(P<0.05)；D组与DR组各时间点BIS均低于R1、R2组；DR组只在T1、T2、T3时BIS低于D组(P<0.05)，而到T4、T5时与D组无明显差异。结论 腰丛-坐骨神经阻滞麻醉下老年髋关节置换术患者中给予右美托咪定负荷量0.5 μg·kg-1·10 min-1、0.3 μg·kg-1·h-1维持复合瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1静脉维持，能使血流动力学与呼吸稳定，并提供更佳的围术期镇静效果。

右美托咪定；瑞芬太尼；腰丛阻滞；坐骨神经阻滞；髋关节置换；镇静

老年患者各脏器功能常有不同程度的退行性变，甚至合并高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病、呼吸功能不全等严重内科疾病，接受手术治疗的麻醉风险也相对较高。大量研究表明，与全麻或椎管内麻醉相比， 腰丛-坐骨神经联合阻滞应用于老龄髋部手术患者，可稳定患者血流动力学改变，减少术后恶心呕吐、咽喉疼痛、 尿潴留及术后疼痛等，术后3个月病死率低〔1，2〕。但单独应用腰丛-坐骨神经阻滞常难以完全满足手术需要，加之患者焦虑、恐惧，如果控制不好可对患者生理和心理造成双重伤害〔3〕。右美托咪定(DEX)是一种新型、高效、高选择性的α2 受体激动剂，可产生镇静、镇痛、抗焦虑、降低机体的应激反应等作用〔4〕；瑞芬太尼作为经典强效快通道阿片类药物，可以有效抑制腰骶丛阻滞用于髋关节手术中的镇痛不全，但镇静作用微弱并可能导致呼吸循环抑制。腰丛-坐骨神经阻滞下髋关节置换麻醉中，DEX复合瑞芬太尼静脉辅助会有怎样的效应，目前国内外未见报道。本研究将探讨其对循环呼吸与镇静的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该研究经本院伦理委员会批准，所有病例均与患者家属签署知情同意书。选择2014年5月至2016年4月在承德医学院附属医院行单侧髋关节置换的病例120例(其中全髋关节置换63例，半髋置换57例)，性别不限，年龄60～80岁(平均67.24岁)，体重指数18～25 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：拒绝或不合作，有精神类疾病，局麻药过敏，穿刺部位有感染、肿物，严重心脏疾患慢速型心律失常者。术前诊断：股骨颈骨折57例，股骨头无菌性坏死55例，股骨粗隆间骨折6例，股骨粗隆下骨折2例。其中32例患者术前合并轻中度高血压，15例合并不同类型的心律失常,21例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，19例患者的动脉血氧分压<70 mmHg(其中5例<60 mmHg)，5例患者合并陈旧性脑梗死，28例合并糖尿病，5例合并肝肾功能损害。

1.2 麻醉处理方法 对于合并高血压、冠心病、糖尿病等患者，术前均采取相应的对症治疗，尽量将基础疾病调整至基本正常范围。患者术前常规禁饮食，咪达唑仑0.06 mg/kg入室前30 min肌注，入室后建立上臂静脉通路，同时面罩吸氧，氧流量4 L/min。术中交替输注6%羟乙基淀粉130/0.4羟乙基淀粉注射液(商品名万汶，北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号81KB142)及生理盐水(辰欣药业股份有限公司;批号1404280522)8～10 ml·kg-1·h-1。连接监护仪(荷兰Philips公司，型号MP60)常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、无创动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)，局部浸润麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管，行有创动脉血压监测；并连接脑电双频谱指数监测仪(美国Aspect Medical Systems公司，型号BIS EEG VISTA)检测脑电双频谱指数(BIS)。由麻醉信息管理系统(东华软件股份公司)自动实时采集监测数据。建立静脉通路后，采用恒速微量泵(浙江史密斯医学仪器有限公司，型号WZS-50F6)输注静脉用药。采用随机数字表法，将患者随机分为4组(n=30):D组为DEX(商品名艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号14040831)负荷量0.5 μg·kg-1·10 min-1泵注，随即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注维持；R1组为瑞芬太尼(商品名瑞捷，宜昌人福药业有限责任公司，批号6140404)0.05 μg·kg-1·min-1持续泵注；R2组为瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1持续泵注；DR组为瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1持续泵注，同时DEX负荷量0.5 μg·kg-1·10 min-1泵注)，随即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注维持。各组均于静脉用药10 min后行腰丛-坐骨神经阻滞，且均于术毕前10 min停药。

腹丛-坐骨神经阻滞采用超声(Philips HDI-5000)联合神经刺激(Stimuplex HNS12,B.Braun公司)引导下定位，均由一位经验丰富的副主任医师完成，由另外一名麻醉医师协助并完成数据的记录。患者体位为smith位，侧卧，患肢在上尽量屈膝屈髋，健肢伸直，取L3～4椎间隙旁约4 cm处为腰丛阻滞穿刺点，以其为中心常规消毒铺单，1%利多卡因局部浸润麻醉。采用长轴平面外技术，将低频(C60,2～5 MHz)凸阵探头放置于旁矢状面，并距棘突连线约3 cm以确定横突位置，在L3与L4间的横突顶端向阻滞侧旁开约1.5 cm处，于腰大肌后1/3与前2/3之间可见一稍高回声的椭圆形影像，即为腰丛横断面影像。将神经刺激仪连接22G绝缘针(Stimuplex D110mm)，频率1 Hz、脉冲宽度0.3 ms、初始强度1.0 mA，进针后实时观察动态超声影像与患肢股四头肌群颤搐，逐渐调低电流强度，若至0.3 mA仍有靶肌肉抽搐，且针尖位置已达腰丛影像，回抽无血或脑脊液后注入1%利多卡因15 ml(上海朝晖药业有限公司生产，批号1403J07)与0.5%罗哌卡因15 ml(商品名耐乐品，瑞典AstraZeneca公司生产，批号H20140763)。随局麻药注入，抽搐消失并看见超声图像中局麻药扩散。坐骨神经阻滞采用经典Labat入路，取股骨大转子、髂后上棘连线的垂直平分线与股骨大转子、骶裂孔连线的交点为进针点。超声图像上坐骨神经大约在股骨大转子、坐骨结节两骨性标志连线的中点处，采用平面外技术。神经刺激应用同上，以腓肠肌收缩和足背伸、跖屈为标志。注入1%利多卡因10 ml与0.5%罗哌卡因10 ml。

1.3 监测指标 连续监测患者生命体征，由另一不知分组的麻醉医师观测记录(下同)。记录在入室时(T0)、神经阻滞操作前(T1)、手术切皮即刻(T2)、手术开始后15 min(T3)、手术开始后30 min(T4)、术毕即刻(T5)6个时间点的MAP、HR、SpO2、RR。观测期间若发生低血压(SBP<90 mmHg或较基础值降低30%以上)，静脉注射麻黄碱6 mg；若发生心动过缓(HR<50次/min)时，静注阿托品0.5 mg；若发生呼吸抑制(RR<10次/min、上呼吸道梗阻或SpO2<90%)，则唤醒患者并面罩加压辅助呼吸或放置口咽通气道纠正。连接脑电双频谱指数监测仪监测，连续监测并记录上述各时间点BIS值。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.5软件，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验;组内不同时点测量数据采用重复测量设计方差分析。

2 结 果

2.1 4组各时间点MAP比较 除T2以外，DR组在各时间点MAP均明显降低(P<0.05)，但却明显高于R2组(P<0.05)。DR组除了T1时刻MAP低于D组(P<0.05)以外，其余各时间点与D组均无显著差别。见表1。

2.2 4组各时间点HR的比较 各组均引起明显的HR减慢(P<0.05)。尤其明显的是R2组与DR组， DR组除在T1时刻以外，在各时间点HR明显低于D组与R1组(P<0.05)，但与R1组无显著差别。见表1。

2.3 4组各时间点RR的比较 各组各时间点RR均下降(P<0.05)。DR组除T2外， RR与R1组均无明显差异，但却显著低于D组(P<0.05)，并显著高于R2组(P<0.05)。见表1。

2.4 4组各时间点SPO2的比较 各组各时刻SpO2均降低(P<0.05)。DR组SPO2在各时间点较D组有所降低(P<0.05)，在T1、T2、T3时刻与R1、R2组均无明显差异，但在T4、T5时刻高于R1组(P<0.05)并低于R2组(P<0.05)。见表1。

2.5 4组各时间点BIS的比较 各组各时刻BIS均有明显降低(P<0.05)。D组与DR组各时间点BIS均低于R1、R2组；DR组只在T1、T2、T3时BIS低于D组(P<0.05)，而到T4、T5时与D组无明显差异。见表1。

表1 四组各时间点MAP、HR、RR、SpO2及BIS比较(n=30，)

组别时间点MAP(mmHg)HR(次/min)RR(次/min)SpO2(%)BISD组T092.05±11.2878.60±8.0323.15±1.9896.25±1.5893.65±2.76T1100.29±12.034)68.15±5.934)16.25±1.684)99.45±0.764)82.55±4.634)T298.85±15.004)72.50±6.734)17.50±1.884)99.65±0.594)78.10±4.424)T390.60±14.8269.30±6.544)16.55±1.614)99.55±0.514)75.45±6.644)T488.10±11.9668.65±6.314)16.60±1.434)99.50±0.614)71.45±5.464)T586.65±24.6464.70±6.544)16.15±1.874)99.35±0.754)69.75±6.154)R1组T092.80±10.5777.10±9.4521.65±2.1396.40±1.7893.95±3.56T184.50±12.821)4)68.75±6.994)14.75±1.691)4)99.35±0.754)94.50±3.221)4)T292.35±12.2773.05±6.364)16.65±1.354)99.50±0.514)92.50±3.581)4)T387.70±11.584)71.10±5.354)15.35±1.691)4)99.15±0.684)89.85±4.061)4)T486.40±11.644)69.55±5.084)14.20±1.641)4)99.40±0.604)88.25±3.481)4)T584.15±12.734)66.30±5.834)12.95±1.471)4)99.30±0.574)85.45±3.121)4)R2组T092.7±10.4679.05±8.4522.35±2.2596.45±1.6193.85±3.41T177.25±10.891)4)63.60±7.591)2)4)11.55±1.851)2)4)98.70±1.221)2)4)89.30±2.991)2)4)T283.55±12.911)2)4)67.15±7.711)2)4)12.60±1.841)2)4)98.85±0.991)2)4)86.25±2.631)2)4)T374.85±11.401)2)4)62.70±6.891)2)4)11.30±1.491)2)4)98.90±1.021)4)85.05±3.391)2)4)T470.45±11.561)2)4)59.60±6.781)2)4)10.50±1.611)2)4)97.85±1.631)2)4)82.95±3.171)2)4)T566.30±10.341)2)4)57.45±5.581)2)4)9.45±1.541)2)4)97.60±1.351)2)4)79.90±4.631)2)4)DR组T093.05±13.2477.30±8.9222.10±2.2096.60±1.6394.10±3.51T190.55±13.961)3)4)65.05±5.424)13.95±1.641)3)4)98.85±0.831)4)70.70±4.521)2)3)4)T291.4±13.453)66.40±5.661)2)4)14.80±1.321)2)3)4)99.25±0.721)4)69.85±3.561)2)3)4)T384.30±14.783)4)64.65±5.481)2)4)13.90±1.211)3)4)98.85±0.811)4)69.40±3.151)2)3)4)T483.50±14.913)4)62.75±4.581)2)4)13.75±1.201)3)4)98.70±0.861)2)3)4)69.05±4.472)3)4)T582.10±15.763)4)59.95±5.801)2)4)12.90±1.211)3)4)98.50±0.951)2)3)4)68.55±4.632)3)4)

与D组相比：1)P<0.05；与R1组相比：2)P<0.05；与R2组相比：3)P<0.05；与T0相比：4)P<0.05

3 讨 论

腰丛-坐骨神经阻滞由于阻滞完善、对全身影响小，越来越多地用于单侧下肢手术之中，尤其是对于老年患者，摒弃了椎管内麻醉或全麻的严重并发症，有着突出优势。超声与神经刺激设备及技术的普及，使神经阻滞更为优化并广为应用。相关研究〔5，6〕也证实超声联合神经刺激可以从解剖学和功能学双重定位取得更好的效果。因此本研究中由同一有经验的副主任医师采用超声联合神经刺激引导下行腰丛-坐骨神经阻滞。尽管如此，髋关节置换术由于手术位置高、操作刺激强度大，制约了在髋关节手术中的单独应用，原因之一便是缺乏更好的静脉辅助方案使手术顺利完成。

从理论上讲，腰丛-坐骨神经阻滞麻醉本身对血流动力学并没有影响。但阻滞不全导致的疼痛，加之患者术中的紧张焦虑，可使MAP、HR一定程度升高。而DEX、瑞芬太尼恰能逆转这种术中交感神经活性增加而引起的循环改变。DEX通过使血管平滑肌细胞上的α2 A/D受体激活而舒张血管，并使中枢及外周神经系统α2 A/D受体激活引起抗交感作用减慢心率〔7〕。瑞芬太尼作为强效阿片μ受体激动剂，通过兴奋迷走神经、松弛外周血管平滑肌引起心率和血压下降〔8〕。DEX、瑞芬太尼对血流动力学影响都受给药剂量和给药速度的影响。DEX与较低浓度的瑞芬太尼虽适当降低术前血压，但可较好地稳定循环，也可能因此减少老年患者由于低血压导致术后脑梗死等并发症的发生率。HR的连续观测结果显示，DEX、较低浓度(0.05 μg·kg-1·min-1)瑞芬太尼联合静脉辅助，与较高浓度(0.1 μg·kg-1·min-1)瑞芬太尼单独应用相仿，都引起较严重的心率减慢。这可能由于DEX还可以作用于延髓孤束核，抑制交感神经〔9〕。尽管可以有效增加冠脉供血、降低心肌氧耗，但仍需警惕老年人由于循环稳定性较差，可能导致严重的心动过缓甚至传导阻滞等其他恶性事件，也因此增加了阿托品使用率。原因可能与低血容量、注射负荷量和迷走神经张力过高有关〔10〕。本研究中R2组与DR组各有2例HR低于50次/min，以阿托品纠正，并无严重影响，可能与所选病例无高危患者，也可能与选择病例较少有关，具体原因有待进一步研究。

静脉辅助的一个突出隐忧是呼吸抑制，因此腰丛-坐骨神经阻滞下髋关节置换术常与全身麻醉联合应用，这却不能更好地体现神经阻滞麻醉的优势，本研究中的所有病例均未采用人工通气设备，全部行保留自主呼吸下静脉辅助麻醉。相关研究表明，DEX的一个重要特点是产生深度镇静的同时无呼吸抑制的风险〔11〕，这使其在保留自主呼吸的非插管手术与一些需唤醒手术中显示出其突出优势。瑞芬太尼能导致剂量依赖性呼吸循环抑制，在没有外界刺激下，0.05～0.1 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼可使分钟通气量降低50%，效应室浓度≥2 ng/ml靶控输注时可引起明显中枢性呼吸抑制〔7〕。RR的连续观测结果也从另一方面印证了右美托咪定与瑞芬太尼合用产生良好的镇静镇痛同时，不增加相应剂量阿片类药物导致的呼吸方面不良反应〔12〕。本研究DR组出现1例呼吸抑制，唤醒后缓解；R2组出现3例呼吸抑制，其中2例唤醒后缓解，1例面罩加压给氧后缓解。由于常规面罩吸氧，且患者呼吸抑制时人为干预，SpO2连续观测结果的统计学差异并无临床意义。

患者在区域阻滞麻醉下处于完全清醒状态，由于不能完全阻断内脏神经的传导〔3〕，致使手术期间都会有不同程度的紧张、焦虑。尤其髋关节置换术中手术刺激强、骨科器具应用的声响巨大，都会加重患者的焦虑、恐惧，如果控制不好对患者生理上和心理上会造成双重伤害。因此即便镇痛完善，也应该给予适当的镇静，避免出现不良的应激反应。BIS被公认为是反映麻醉镇静深度的良好指标。有研究证明，α2肾上腺素受体激动剂作用于蓝斑核可使慢波波动增加、α波波动减少，从而引发镇静加深的BIS变化〔13,14〕。DEX高选择性、高效作用于脊髓和脑干蓝斑核的α2肾上腺素能受体，抑制神经元放电，产生良好的镇静、抗焦虑、并易唤醒〔15〕。对于瑞芬太尼，人们认为在不受外界疼痛刺激下，BIS并不受其影响；但是在插管等强刺激下，对BIS的抑制显著，同时具有剂量依赖〔16〕。本研究结果显示，单独应用瑞芬太尼静脉辅助的R1、R2组，各时间点BIS均低于入室(T1)时，可能与瑞芬太尼抑制了麻醉、手术操作的刺激和患者入室时原有疼痛不适有关。结果同时显示，BIS值却显著高于应用了右美托咪定的D组与DR组，这从一方面也佐证了瑞芬太尼虽通过抑制上行网状激活系统产生一定镇静作用〔16〕，但其本身镇静、抗焦虑作用微弱，受剂量依赖，直到较大剂量才可能产生较好镇静，但此时却可能产生循环呼吸抑制等不良反应，并非理想的镇静药。DEX与较低浓度(0.05 μg·kg-1·min-1)瑞芬太尼合用,由于一直没有疼痛刺激，镇静趋势更加完善而稳定；但只是体现在神经阻滞操作时、切皮、手术开始后15 min时镇静优于单独应用DEX(P<0.05)，而到手术开始30 min、术毕等后期，镇静程度继续加深不明显，患者仍处于一种医生希望达到的情绪稳定、 对较强刺激无明显反应、 似睡非睡、 呼之即醒并可遵医嘱反应、 停药数分钟内即可恢复定向力的清醒镇静〔17〕。

综上，右美托咪定复合瑞芬太尼静脉辅助，能够提供较佳的围术期镇静效果，且对循环、呼吸的影响较小，可安全的应用于老年患者腰丛-坐骨神经阻滞下髋关节置换术。

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〔2016-05-17修回〕

(编辑 曲 莉)

Effects of dexmedetomidine and remifentanil on hemodynamics, respiratory and sedation of the elderly hip arthroplasty patients with supplement lumbar plexus combined with sciatic nerve block

LIU Chong, WANG Zhi-Xue, DONG Long, et al.

Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Chengde Medical College , Chengde 067000, Hebei, China

Objective To evaluate the effects of dexmedetomidine and remifentanil on hemodynamics, respiratory and sedation of the elderly hip arthroplasty patients with supplement lumbar plexus combined with sciatic nerve block. Methods Lumbar plexus combined with sciatic nerve block was performed in all the 120 patients, which were randomly divided into 4 groups(n= 30 cases). In the group D, after a loading dose of 0.5 μg/kg in 10 min, dexmedetomidine was infused at 0.3 μg·kg-1·h-1; in addition, remifentanil was infused at 0.05 μg·kg-1·h-1in the group R1; and remifentanil at 0.1 μg·kg-1·h-1in the group R2 as well; besides, in the group DR, remifentanil was infused at 0.05 μg·kg-1·h-1, moreover dexmedetomidine was infused at 0.3 μg·kg-1·h-1after a loading dose of 0.5 μg/kg within 10 min. MAP, HR, SpO2, RR and BIS value were regularly recorded after admission to operating room(T0), immediately after the nerve block(T1), at 0,15 and 30 min after the beginning of surgery(T2～T4), and the end of surgery(T5). Results In the DR group, MAP were significantly reduced (P<0.05)at all time points, except T2, but higher than that of R2 group (P<0.05). The significant decrease in HR (P<0.05)was observed in all groups, particularly in group R2 and DR. In DR group, HR were lower significantly at each time point, compared with that of D and R1 groups (P<0.05). RR and SpO2 were decreased at every time point of each group (P<0.05). In DR group, SPO2 were lower significantly at each time point, compared with those of group D (P<0.05). The significant decrease of BIS was observed at each time point in all groups (P<0.05). The BIS in group D and DR were lower significantly at all the time points, compared with those of group R1 and R2(P<0.05). In DR group, the BIS were lower at T1,T2 and T3 significantly (P<0.05), compared with D group, but not significantly different at T4 and T5.Conclusions Certain dose of dexmedetomidine combined with remifentanil assists lumbar plexus-sciatic nerve block through intravenous infusion，which could provide better perioperative sedation efficacy

Dexmedetomidine; Remifentanil; Lumbar plexus block; Sciatic nerve block; Hip arthroplasty

1 承德市中医院麻醉科

王志学(1978-),男，硕士，副教授，副主任医师，主要从事下肢神经阻滞优化研究。

刘 冲(1981-)，男，主治医师，主要从事骨科麻醉研究。

R614.4

A

1005-9202(2016)23-5928-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.066