增殖性脑血管病致脑梗死一例报道并文献复习

袁正洲，周燕莉，李经伦，张淑江，肖正远，周 凡，李作孝



·个案报告·

增殖性脑血管病致脑梗死一例报道并文献复习

袁正洲，周燕莉，李经伦，张淑江，肖正远，周 凡，李作孝

动脉粥样硬化后脑血管管腔狭窄乃至闭塞是脑梗死最常见原因，本文报道1例增殖性脑血管病(CPA)致脑梗死患者，患者脑梗死区域血管较正常脑组织丰富。通过文献复习，对CPA患者的临床表现、影像学表现、血管造影、病理、发病机制、治疗和预后进行讨论。目前，文献报道CPA致脑梗死病例较少，颅脑CT血管成像可见病灶区血管异常丰富，应根据患者具体情况制定个体化治疗方式，预后尚难以评估。

脑梗死；增殖性脑血管病；脑血管造影术

袁正洲，周燕莉，李经伦，等.增殖性脑血管病致脑梗死一例报道并文献复习[J].中国全科医学，2016，19(32)：3995-3998.[www.chinagp.net]

YUAN Z Z,ZHOU Y L,LI J L,et al.Cerebral infarction caused by cerebral proliferative angiopathy：a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(32)：3995-3998.

国际上经典的脑梗死分型将脑梗死发病原因分为动脉粥样硬化型、心源型、小血管事件、其他类型及原因不明型，其中以动脉粥样硬化所致的脑梗死最为常见[1]。血管动脉粥样硬化后脑血管管腔狭窄乃至闭塞，导致血管远端供血区域缺血是引发脑梗死的核心机制。脑血管造影时可发现脑梗死区域或其近端血管狭窄、细小乃至闭塞不显影[2]。目前，国内尚未有脑梗死区域血管显著比正常脑组织丰富的病例报道。本文报道1例增殖性脑血管病(CPA)致脑梗死患者，并结合文献进行复习，以提高临床对该病的认识。

1 病例简介

患者，男，38岁。既往体健，因“突发意识丧失”于2015-12-31入西南医科大学附属医院治疗。患者入院前2 h发生晕厥，约10 min后苏醒。入院时血压118/63 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧饱和度100%，心率98次/min。入院9 h后再次意识丧失，同时口唇发绀，叹息样呼吸，血氧饱和度下降至30%，血压102/43 mm Hg，心率65次/min。予以气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救措施，20 min后血氧饱和度上升至97%，但意识未恢复。患者生化、电解质、血常规、凝血检验未见明显异常，抗心磷脂抗体阴性。入院19 h后行颅脑CT检查未见明显异常(见图1)，入院36 h后复查颅脑CT见右侧大脑半球脑沟消失，脑组织肿胀，右侧侧脑室变小(见图2)，提示右侧大脑半球大面积梗死。入院3 d后意识恢复，患者左侧肢体完全瘫痪。

查体：左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左下肢巴彬斯基征阳性，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分18分。行颅脑MRI、磁共振血管造影(MRA)检查提示右侧颞顶叶大面积脑梗死，右侧大脑中动脉分支血管较左侧丰富(见图3～5)。血管造影提示右侧大脑中动脉分支血管明显较左侧丰富，右侧大脑中动脉直接汇入上吻合静脉、中央沟静脉、顶枕静脉(见图6～7，本文彩图详见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章附件)，而正常左侧大脑中动脉无上述表现。CT灌注成像检查：右侧脑血流量(CBF)为3.98 ml·(100 g)-1·min-1，左侧CBF为4.47 ml·(100 g)-1·min-1；右侧脑血容量(CBV)为55.16 ml/100 g，左侧CBV为70.22 ml/100 g；右侧平均通过时间(MTT)为8.64 s，左侧MTT为6.57 s；右侧最大峰值时间(TTP)为17.28 s，左侧TTP为17.29 s，提示右侧大脑半球灌注较左侧差(见图8)。患者心电图以及心脏、颈部血管超声未见明显异常。经阿托伐他汀钙片20 mg(1次/d)，氯吡格雷75 mg(1次/d)及支持治疗后，患者肢体无力逐渐好转。20 d后出院时NIHSS评分4分，改良Rankin量表(mRS)评分2分，3个月后随访mRS评分1分。

图1 患者入院19 h颅脑CT平扫

图5 患者颅脑MRI检查结果(血管原始图像)

2 讨论

2008年报道的全国死因调查结果显示，脑血管疾病以22.45%的死因构成跃升为我国居民第一大死亡杀手，我国现有脑卒中患者2 000万例，每年新发250万例[3]。为此，近年从国家层面启动脑卒中筛查与防治工程，以降低脑血管疾病所构成的健康威胁，提高居民的生存质量，延长寿命[4]。

本例患者为38岁健康中年男性，无吸烟、高血压、糖尿病等慢性脑血管病高危因素。入院后实验室指标检查未见明显异常；抗心磷脂抗体阴性。患者临床表现、神经系统查体及颅脑MRI检查均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]中脑梗死的诊断标准。

以“增殖性脑血管病”为检索词查阅中国知网(1990—2015年)、万方数据知识服务平台(1970—2015年)，以“cerebral proliferative angiopathy [Title/Abstract]”为检索式查阅PubMed(1975—2015年)数据库。LASJAUNIAS等[6]对CPA的概念进行了描述，16篇文献[7-22]报道了CPA患者21例，临床症状多为癫痫、头痛、脑出血等，未见经颅脑MRI证实脑梗死的病例报道。21例患者一般资料及病灶累及范围见表1。

表1 21例CPA患者临床资料

2.1 临床表现 患者年龄9～78岁，平均年龄28岁；男9例，女12例。临床症状多为癫痫、头痛和脑卒中样症状，9例患者出现癫痫发作，8例出现头痛。5例患者出现卒中样症状、短暂性脑缺血发作(TIA)或神经功能缺损，其中出现卒中样症状的患者颅脑MRI均未见脑梗死病灶。3例患者经颅脑CT证实为脑出血，其中2例死亡。1例患者患有视盘水肿，1例右侧舌头肿大，1例可见血管突出于左侧前额皮肤下。

2.2 影像学表现 21例患者MRI表现为弥漫、密集增强的血管网状空间，其间夹杂着正常脑实质。部分患者T1和T2加权像即可见中小血管流空信号，其覆盖整个半球或多个脑叶。左侧大脑半球受累13例，右侧大脑半球受累4例，双侧大脑半球受累1例，累及小脑3例。6例患者表现为单个脑叶损害，多数患者累及2个或多个脑叶。13例患者病变部位在不同的血管支配区。尽管部分患者有缺血症状，但患者均未发现急性脑缺血证据〔弥散加权像(DWI)未见高信号〕。9例患者进行了颅脑CT灌注成像评估，灌注异常区超过常规MRI提示的形态学异常范围，表现为MTT轻度延长而TTP轻微缩短，提示灌注不足区域毛细血管和静脉扩张，低灌注可能诱发血管生成反应。CPA患者经硬脑膜供血是正常需求下的异常反应，在距病灶较远的皮质及皮质下区域，MRI平扫显示正常，但颅脑CT灌注检查提示TTP增加、CBV减少，说明远离病灶区域也存在普遍的灌注不足。

2.3 MRA CPA患者MRA结果的典型特点为血管异常增多，且呈散布的泥浆样形态，具有动脉期延迟和静脉期提前、类似毛细血管扩张的特征。14例患者的病灶直径为3～6 cm，7例病灶直径大于6 cm。16例患者病灶边界模糊。病灶内血管显示毛细血管增生17例，9例患者存在周围血管生成，21例患者均未发现动静脉瘘。尽管部分患者病灶较大，但未发现动脉瘤；部分患者毛细血管及静脉充盈较快且静脉增粗，但早期静脉显影较少见，提示CPA患者存在静脉淤血。

2.4 病理 患者病理标本最显著的特征是正常神经组织混杂在异常增生的血管之间，动脉和静脉存在异常变化层，动脉的内弹力层和肌纤维、静脉胶原质变厚，Ⅳ型胶原蛋白在内膜下皮过表达。而血管周围的神经胶质细胞较少，伴有增多的皮质下区域毛细血管[6]。

2.5 发病机制 本文所报道的CPA患者是目前国内外能检索到的文献中，首例经DWI证实为脑梗死的患者。既往报道部分患者有缺血临床表现，但颅脑MRI均未能获得脑梗死影像学证据[11,17,21]。本例患者发生脑梗死原因可能为脑血管灌注不足，因其病灶区域血管异常增生，而心脏流入大脑中动脉血液相对固定，大脑中动脉分支增多导致血液分流，使脑组织处于缺血状态。患者颅脑CT灌注成像表现为MTT轻度延长，TTP轻微缩短，且MRI平扫显示正常区域脑灌注TTP增加、CBV减少，说明远离病灶区域同样存在普遍的灌注不足，这可能诱发血管缺血事件的发生。本例患者发病时出现意识丧失、口唇发绀、叹息样呼吸，血氧饱和度下降至30%，这一状况加重了脑组织缺血，进而引发了脑梗死的发生。

2.6 治疗及预后 目前，CPA治疗经验较少，应根据患者具体情况制定个体化治疗方案。由于其组织学特点，其治疗方式和动静脉畸形明显不同，外科或放射科治疗可能会导致正常脑组织栓塞，继而发生永久性神经功能缺损[22]。鉴于CPA患者的缺血本质，其治疗应增加皮质血流供应，小样本研究中发现颅顶钻孔可改善患者症状[11]。此外，应同时通过药物治疗常见的癫痫及头痛症状。少数研究发现部分患者症状得到了充分控制[10-11]，但鉴于采取治疗的患者较少，预后尚难以完全估计。

目前，关于CPA的研究尚少，但本例患者的发现，推翻了大面积脑梗死必有大血管闭塞的传统认识。临床需加大对脑血管疾病患者血管造影筛查力度，避免该类患者的漏诊，对其进行进一步的病理、生理乃至基因学研究，探索个体化的治疗方案，改善患者预后。

作者贡献：袁正洲进行课题设计与实施，成文并对文章负责；周燕莉、李作孝进行课题设计与实施；李经伦、张淑江、肖正远、周凡负责影像资料收集整理及查阅资料；袁正洲、李作孝进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Cerebral Infarction Caused by Cerebral Proliferative Angiopathy：A Case Report and Literature Review

YUANZheng-zhou,ZHOUYan-li,LIJing-lun,ZHANGShu-jiang,XIAOZheng-yuan,ZHOUFan,LIZuo-xiao.DepartmentofNeurology,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

LIZuo-xiao，DepartmentofNeurology,theAffliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China；E-mail：lzx3235@sina.com

Atherosclerosis,which resulted in cerebral vascular stenosis or even occlusion,is the most common cause of cerebral infarction.Here we reported a case of cerebral infarction caused by cerebral proliferative angiopathy(CPA).There were more blood vessels in cerebral infarction area than normal brain tissue in the patient.Through the literature review,we discussed clinical manifestations,imaging and digital subtraction angiography appearances,pathological features,pathogenesis,treatment,and prognosis of CPA.Only few cases of cerebral infarction caused by CPA have been described in the world literature till now.CT angiography imaging could demonstrate unusually abundant blood vessels in the lesion.Treatment should be adapted to the patient specific characteristics,while the prognosis of CPA is hard to predict.

Brain infarction；Cerebral proliferative angiopathy；Cerebral angiography

646000四川省泸州市，西南医科大学附属医院神经内科(袁正洲，李经伦，张淑江，李作孝)，放射科(肖正远)；乐山市人民医院风湿免疫科(周燕莉)；泸州市人民医院放射科(周凡)

李作孝，646000四川省泸州市，西南医科大学附属医院神经内科；E-mail：lzx3235@sina.com

R 743.33

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.32.020

2016-02-11；

2016-08-09)