两种术式治疗SandersⅡ型跟骨骨折临床疗效对比

范俊超 窦群立,2

1 陕西中医药大学(咸阳 712046) 2 陕西中医药大学附属医院(咸阳 712000)



两种术式治疗SandersⅡ型跟骨骨折临床疗效对比

范俊超1窦群立1,2

1 陕西中医药大学(咸阳 712046) 2 陕西中医药大学附属医院(咸阳 712000)

目的 对切开复位与撬拨复位内固定术治疗SandersⅡ型跟骨骨折临床疗效进行比较。方法 回顾分析2014年10月—2016年6月陕西中医药大学附属医院收治的58例SandersⅡ型跟骨骨折患者临床资料，切开组29例，其中男24例、女5例，平均年龄(37.10±3.45)a；闭合组29例，其中男26例、女3例，平均年龄(36.60±3.15)a。采用Maryland及AOFAS评分系统评定临床功能。结果 X线显示两组患者术后Bohler角及Gissane角均恢复，比较差异没有统计学意义(P>0.05)。撬拨复位组术中出血量、住院天数及手术时间均明显少于切开复位组(P<0.05)。撬拨组出现2例针孔感染，换药后感染消失。切开组出现2例切口感染，1例切口裂开，2例刀口皮缘坏死，长期换药后全部好转；1例腓肠神经损伤。两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对于治疗SandersⅡ型跟骨骨折，两组术式均能取得良好疗效，经皮撬拨复位克氏针内固定较切开复位钢板内固定具有时间成本小、创伤小、痛苦少、并发症少等优点。

跟骨骨折；撬拨复位；切开复位；Bohler角；Gissane角

跟骨骨折是跗骨骨折中最常见的，约占附骨骨折中的60%，约占全身骨折的2%[1-2]。因为跟骨的复杂解剖结构和较差质量的局部软组织，故治疗起来非常困难。若不及时治疗或治疗不规范，会造成较多并发症，主要表现为：持续性的疼痛、肌腱神经卡压、跟骨内翻畸形、跟骨增宽、跟骨高度丢失、跟腓撞击、距下关节炎、后足畸形导致跛行步态等[3- 4]。本研究对于SandersⅡ型跟骨骨折患者采用切开复位钢板内固定和经皮撬拨复位克氏针内固定治疗，探讨SandersⅡ型跟骨骨折内固定方法的选择。

1 资料与方法

1.1 患者选择标准 纳入标准：①2周内新鲜闭合性跟骨骨折；②明确诊断为SandersⅡ型的单侧跟骨关节内骨折；③年龄在18～65 a；④受伤至来我院就诊前未进行其他治疗；⑤依从性好并在知情同意书上签字的患者。排除标准：①合并心脑肺等严重损伤患者；②患者情绪不稳者；③患皮肤病和过敏等影响术后恢复者；④开放性骨折患者。

1.2 一般资料与分组 将2014年10月—2016年2月我院收治的58例SandersⅡ型跟骨骨折患者，分切开复位组和撬拨复位组。切开复位组，29例，其中男24例，女5例，年龄为18～64 a，平均年龄(37.10±3.45)a。撬拨复位组，男26例，女3例，年龄19～65 a，平均年龄(36.60±3.15)a。两组患者部位、年龄、性别等资料差异比较没有统计学意义(P>0.05)。

1.3 术前准备 入院后完善相关检查，根据CT+X线结果确定骨折类型，早期可局部冷敷，患肢抬高，静滴红花注射液与甘露醇，口服活血化瘀药物，行活血消肿治疗。一般约在伤后一周患足肿胀减轻至皱纹出现后手术，消肿较慢者可延长1～2日。

1.4 手术方法

1.4.1 撬拨组：患者取健侧卧位，透视下用3.5 mm的克氏针于跟骨结节外侧缘稍偏上向患足前下略偏外方进针，透视下见针尖到达距下关节面下方约1 cm处时，保持患足跖屈，将克氏针用力向下撬拨后距下关节面，利用杠杆原理将跟骨后关节面塌陷的骨块复位，恢复关节面平整，恢复Bohler角至30°左右。术者同时用双手掌跟部挤压足跟两侧壁,恢复跟骨宽度。透视下见复位满意后，将克氏针钻过骨折线进入骰骨并固定于骰骨内 , 可防止跟骨后关节面骨块再塌陷。若稳定性仍然不足，术者可选两枚2.5 mm克氏针，分别自跟骨结节外侧和足底向骰骨及距骨方向钻入，固定跟骰关节和后距下关节并维持复位。透视下确认复位及克氏针固定情况满意后，剪除留在外面过长的克氏针，将针尾折弯，尾端做成钩状留于皮外。术后用管型石膏将患足固定于跖屈位。

1.4.2 切开组：患者取健侧卧位，采用外侧L形延长切口，起自外踝后上约4 cm跟腱与腓骨后缘之间, 下切至足背与足底皮肤相交处，再向前延伸至第5跖骨基底近端。全层切开直达骨膜，紧贴骨膜将整块跟骨软组织向上掀起，显露跟骨前外侧和距下关节。继续深层剥离，将皮瓣翻起，采用不接触牵拉技术，即用3枚克氏针分别钻入骰骨、距骨颈及腓骨远端，弯向上以牵开皮瓣充分暴露骨折面。根据直视下骨折情况以及对照术前及术中骨折情况决定复位和固定的顺序。先用3.0 mm克氏针钻入跟骨结节部，通过纵向牵引、内旋、外翻等向后下方牵拉，并将双手自侧方挤压跟骨，同时用小骨膜起子插入主骨折线处撬拨复位，依次复位跟骨内侧壁，后关节面和外侧壁，观察骨折的恢复情况，恢复其高度、宽度、长度、 Bohler角，再用2枚克氏针暂时固定。术中X线侧、轴位透视复位满意后，再选取合适的跟骨锁定钢板固定骨折。透视复位固定满意后，逐层缝合，放负压引流管，最后再加压包扎。

1.5 术后处理 两组患者术后均预防性使用抗生素2～3天；抬高患肢，并高于心脏水平约1周；应用活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋药促进骨折愈合。术后3个月避免对跟骨有过度负重活动。撬拨组：术后第2天嘱患者进行踝关节主动、被动功能锻炼。4周后摄X线片确认骨折无移位后，拔除固定的克氏针。石膏固定期间嘱咐其活动未制动的关节，术后6～8周拆石膏,逐步非负重行走，术后8～12周根据X线片检查骨折的愈合情况，逐步负重行走。切开组：术后鼓励主动足趾等长运动，术后 1～2日拔除引流管，术后2周拆线 ,定期随访，负重的时间根据X线、CT检查决定。

1.6 疗效评价指标 临床评估:比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院天数、骨折愈合时间、切口愈合问题(切口裂开、感染、皮缘坏死)，采用美国矫形足踝协会(AOFAS)评分系统及Maryland评分评定临床功能。影像学评估:两组患者术前、术后 3 个月摄跟骨正侧位及轴位X线片测量跟骨长、宽、高度、Bohler角及Gissane角；术后回访患者的并发症情况。

2 结 果

2.1 手术一般指标评价 撬拨组患者的手术时间、术中出血量、住院天数均显著低于切开组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1) 。

表1 两组患者手术时间、术中出血量和住院天数比较±s)

2.2 两组患者术前、术后 3个月摄跟骨正侧位及轴位X线片测量跟骨长、宽、高度、Bohler角及Gissane角的数据，显示两组病例术后影像学指标差异无统计学意义(P>0.05见表2)；术后两组的各项评价指标均优于术前(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者术前术后影像学结果比较±s)

注：P值为术后与术前比较，P1值为撬拨组与切开组术后比较

2.3 撬拨组随访时间 3～16 个月，平均(10.2±1.5)个月;切开组随访时间3～16个月，平均(10.4±1.6)个月。两组患者随访时间比较，差异没有统计学意义(P>0.05)。两组Maryland足部功能评分及AOFAS评分比较均无明显差异(P>0.05，见表3)。

2.4 两组术后并发症的比较 撬拨组在术后1周出现2例针孔感染， 经过换药后感染消失。切开组出现2例切口感染，1例切口裂开，换药后伤口愈合感染消失；1例腓肠神经损伤；2例刀口皮缘坏死，经长期换药后全部好转。

表3 两组术后Maryland足部评分及比较

3 讨 论

跟骨关节内骨折一般是由车祸或高空跌落等高能量损伤所致，但是跟骨周围软组织很脆且非常薄弱,尤其是外侧壁，受高能量冲击后关节遭受破坏多伴有关节软骨面和周围软组织的损伤,严重影响患者的生活质量[5]。国内外学者研究表明跟骨解剖形态恢复与否，与临床疗效有直接相关性。20世纪90年代以后对于SandersⅡ以上的跟骨骨折通常流行切开复位内固定手术治疗，虽然切开复位钢板内固定治疗能很好地恢复跟骨的解剖形态并且临床疗效好，但术后软组织剥离范围大，跟骨周围软组织覆盖较少，术发后症率较高的现状引起了大家的重视，为了减少并发症的发生，临床中越来越多采用经皮撬拨固定来治疗。

本研究表明，撬拨组患者的手术时间、术中出血量、住院天数均显著低于切开组，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后两组的跟骨长、宽、高度、Böhler角及Gissane角均优于术前(P<0.05)，撬拨组共出现2例伤口并发症，切开组出现6例并发症，明显高于撬拨组。本研究与最近许多学者的研究结果相似，撬拨固定治疗可减少并发症的出现并且术后功能恢复效果显著[6]。究其本源，熟悉跟骨的解剖结构才是确定手术方案及判断预后的关键，其中神经血管束紧邻跟骨内侧缘，选择内侧切口易于损伤这些结构，而跟骨外侧面位于较薄的皮下，周围软组织较薄，而大多数钢板内固定手术切开都选择在外侧，软组织剥离范围大，并且由于跟骨本身血液供应较差，易发生感染，所以术后出现并发症概率较大。撬拨克氏针复位内固定术，在跟骨内外侧找到触摸解剖标志划定安全区域内进针，伤口小且很少损伤跟距周围神经血管束，手术时间也短，所以术后并发症较少。

综上所述， 经皮撬拨复位内固定较切开复位内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折，具有手术时间短 、创伤小 、操作简单、软组织风险小、并发症少等优点，对于患者来说是一种很好的微创手术选择。

[1] 谭新欢，聂伟志，朱育林，等. 跟骨骨折微创治疗的研究进展[J]. 中医正骨, 2015,27(5): 73-76.

[2] 谭新欢，毕宏政，聂伟志，等. Sanders Ⅱ 型跟骨骨折手法复位克氏针内固定术中植骨的临床研究[J]. 中医正骨,2015，27(6): 6-11.

[3] 林文琛，林伟东，王育新. 斯氏针撬拨闭合复位轴向结合横向多枚中空钉内固定修复跟骨骨折[J]. 中国组织工程研究, 2015，19(53): 8591- 8596.

[4] 任敬，鲁超，郭浩，等. 两种手术方法治疗跟骨骨折的术后并发症研究[J]. 实用骨科杂志,2015,21(8): 745-748.

[5] 朱旭伟 ，王晓卫，先辉，等. 经典外侧延长切口内固定治疗跟骨骨折的Meta分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2016，31(4)：380-384.

[6] 辛宗山，郑军，操儒道，等. 闭合复位与切开复位内固定治疗Sander Ⅱ 型跟骨骨折的比较[J]. 实用骨科杂志，2015，21(12)：1134-1137.

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.025

2016- 07- 05)