无创血流动力学监测在急重症患者诊治中的价值*

左新，张廷洪，赖晓东

（1.重庆市公共卫生医疗救治中心重症医学科400016；2.重庆市合川区人民医院血液内科401520；3.重庆市黔江中心医院重症医学科，黔江409099）

无创血流动力学监测在急重症患者诊治中的价值*

左新1，张廷洪2，赖晓东3△

（1.重庆市公共卫生医疗救治中心重症医学科400016；2.重庆市合川区人民医院血液内科401520；3.重庆市黔江中心医院重症医学科，黔江409099）

目的分析急重症患者治疗中无创血流动力学监测的诊治作用、价值及应用。方法选取2012年4月～2015年4月重庆市黔江中心医院重症医学科收治的急重症患者543例，选取其中86例患者作为临床研究对象，患者入院后对其行无创血流动力学监测参数差异评定，并按照患者病因将其分为心源性组与非心源性组，各43例。比较两组患者的参数监测差异，并分析治疗急重症患者选择监测方式的意义与价值。结果经临床观察可知，两组患者心率、收缩压、舒张压、平均动脉压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；心源性组患者心脏指数、心输出量、每搏输出量、每搏指数、左心室射血时间、加速度指数、左心房做功、预射血期各指标均小于非心源性组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论

血流动力学；危重病；心力衰竭

临床监护、治疗急重症患者时，医护人员需重视患者的早期诊断与治疗工作，并应时刻嘱患者配合医护人员开展联合治疗工作，避免临床休克症状的发生[1]。作者观察发现，急重症患者输液量、输液速度、用药量等治疗多根据患者尿量、血压等指标而定。因此，在临床治疗中不可避免地会存在主观性特征，以血流动力学参数为参考标准，可以降低医护人员的主观性，能够更加准确地反映出疾病的变化情况和严重程度，是临床治疗急重症的有效手段[2]。因此，重庆市黔江中心医院重症医学科以无创血流动力学监测为治疗依据制订相关救治方案，治疗效果较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年4月至2015年4月重庆市黔江中心医院重症医学科收治的急重症患者543例作为研究对象，选取其中86例作为具体临床分析，患者入院后对其行无创血流动力学监测参数差异评定，并按照患者病因将其分为心源性组与非心源性组，各43例。心源性组患者中男29例，14女例；年龄55～72岁，平均（63.10±2.25）岁；非心源性组患者中男23例，女20例；年龄57～71岁，平均（64.24±0.38）岁。按照疾病划分：心力衰竭23例，急性心肌梗死11例，心律失常8例，冠心病10例，急性肺部感染8例，急性呼吸窘迫综合征19例患者，急性肾功能衰竭4例，急性重症胰腺炎3例。两组患者年龄、性别等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法患者入院确诊后应用美国Cardio Dynamics公司生产的迈瑞T5对其进行监测，监测仪原理为胸腔电生物阻抗法，使用ICG模块。监测时首先嘱患者取仰卧位，用75%的乙醇擦拭患者颈部、胸部皮肤，待擦拭处干燥后，分别放置电极片，并连接导线至监测模块，向胸腔释放低辐、恒定、高频的交流电，同时测量出电压，计算胸阻抗的变化；然后按照仪器提示填入患者临床信息，以30 min为单位进行记录，每1个监测单位需记录3次监测数据并计算平均值，比较两组患者的各项监测指标[心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心脏指数（CI）、每搏输出量（SV）、心输出量（CO）、每搏指数（SI）、左心室射血时间（LVET）、加速度指数（ACI）、左心房做功（LCW）、预射血期（PEP）]并分析其统计学差异。

1.3 统计学处理应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学各指标比较心源性组患者HR、SBP、DBP、MAP与非心源性组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。心源性组患者CI、SV、CO、SI、LVET、ACI、LCW、PEP与非心源性组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者血流动力学各指标比较（±s）

表1 两组患者血流动力学各指标比较（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

组别HR（次/分）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）MAP（mm Hg）心源性组非心源性组80.2±13.6 78.9±14.7 125.4±10.8 128.1±14.0 72.0±8.9 69.1±9.8 91.9±8.4 91.6±9.1

2.2 治疗转归以患者病因为依据，以无创血流动力参数为依据开展治疗工作，其中心源性组患者均行利尿、强心治疗，而非心源性组患者均行肾功能改善、抗感染与机械通气治疗，两组患者经治疗后死亡15例，存活率为82.56%。

表2 两组患者各指标比较（±s）

表2 两组患者各指标比较（±s）

注：与非心源性组比较，aP＜0.05。

组别心源性组非心源性组CI（L/min·m2）2.10±0.51a3.00±0.49 SV（mL）48.0±17.7a66.1±16.0 CO（L/min）3.57±1.19a4.97±0.83 SI（mL/m2）26.4±10.1a41.1±7.3 LVET（ms）260.0±53.0a298.0±34.0 ACI（L/100 s）58.0±15.2a81.1±31.7 LCW（kg·m）4.0±1.2a5.8±1.6 PEP（ms）132.0±32.0a95.0±13.0

3 讨论

在急危重症患者中，患者的心肌收缩力、前后负荷会发生很大的变化，仅仅依靠患者的HR、血压等常见的参数，在临床上很难对患者血流动力学做出及时、正确的判断，进而指导治疗，故医生需要血流动力学监测仪器来指导临床，挽救更多危重患者。血流动力学监测分为有创和无创2种，有创血流动力学监测是监测危重患者血流动力学指标的“金标准”，但是其不足在于操作难度大、价格昂贵，增加患者新的血栓、出血、导管相关性血流感染的发生概率，从而加重病情[3]。而无创血动力学监测具有快速、安全及无创的特点。胸阻抗法（TEB）无创血流动力学监测是在胸电生物阻抗测量理论基础上，根据患者的颈部和胸部生物阻抗的动态变化，监测患者的血流动力学指标变化情况和功能。在胸腔内，血液虽然只占胸腔体积的很少一部分，但与其他组织比较，血液具有很好的导电性，所以其微量变化都会导致电压发生相应的变化，所以可根据心动周期引起血容量的变化计算CO。TEB不但是一种无创检查方法，同时也可以进行动态连续性监测。与肺动脉导管（PAC）法、超声心动图比较，TEB在临床应用上有很大优势。有研究表明，在重症监护病房患者中，用TEB法与PAC法进行测量的CO比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；表明有很好的相关性，且重复性优于PAC法，TRB法和超声心动图法测得的CO、CI、SV、SI等结果也有很好的相关性[4]。2013年薛华军等[5]研究表明，TEB法测定具有一定的临床应用价值，但较超声心排量监测仪（USCOM）与TEB法测定的心功能指数CO、CI及SV无明显差异。但PAC在临床上的应用并没有给重症患者的预后带来益处，且PAC放置及结果的解释均需要较高的专业知识，影响其在临床中的广泛使用[6-7]。所以，需要一种更为安全、方便的血流动力学监测方法来代替PAC法。也有文献报道，超声心动图在重症患者中测得的CO并不准确，因为随着患者年龄增长，流出道血流减慢、瓣膜面积改变等影响，会给心输出量测量值带来误差[8]。超声心动图所测结果的准确性也与操作人员的水平密切相关；其不能长时间动态监测，只能带来点的测量缺点，限制了超声心动图在重症患者中的临床应用。

危重症患者中，对于休克的早期诊断往往较困难，从而增加疾病的死亡率。应用TEB进行血流动力学监测，结合患者心、肺、组织灌注等进行连续监测，即时得出同步、连续的数据，指导液体复苏，改善组织灌注、从而改善预后。Gunn等[9]研究表明，TEB法可通过对CI、外周血管阻力指数（SVRI）等数据的检测早期发现隐性代偿性休克患者。Folan等[10]研究表示，TEB法对于心源性、肺源性呼吸困难的鉴别、治疗有指导意义。对于心脏术后患者，TEB法与肺动脉热稀释相比，在测量CO方面有很好的精确度和准确度[11]。TEB法可指导危重症休克的早期诊断及液体复苏、全身炎症反应综合征和脓毒症患者早期循环监测和治疗、呼吸困难的病原菌鉴别和治疗等。

一般情况下，急危重症患者的病情发展较为快速，因此，准确掌握患者的血流动力学指标变化情况对于诊断患者的病情及治疗方法的制订具有积极的指导意义[12]。而且，无创动力学监测属于无创性检查，因此，对患者的影响比较小。临床上也比较适合用于诊断、评估和指导该类患者的救治。例如心力衰竭患者常见的诱因便是急性肺部感染，一部分慢性阻塞性肺疾病患者也可以伴有肺部感染、心力衰竭等情况，均可以发生胸闷、呼吸困难的情况，该种类型的患者具有共同的症状、体征，因此，对于鉴别诊断存在干扰[13]。作者将急性呼吸窘迫、心力衰竭、心律失常及肺部感染等患者纳入本次研究，从结果得知，非心源性、心源性急危重症患者的TEB参数之间具有一定的差异，这对于早期展开个体化治疗具有重要的指导意义。SV和CO是心肌收缩力及CO的早期信号，ACI是反映患者心肌收缩力的情况，其数值越大说明与心脏的容量负荷关联越小，相比射血分数更加准确。心源性急危重症患者在TEB的监测下，患者的CO、SV、ACI等指标与非心源性急危重症患者比较明显降低，且由于心肌梗死、心力衰竭等本身具有心电改变的患者，其PEP等指标明显高于非心源性急危重症患者。

综上所述，无创血流动力学监测可以在床旁进行，其操作简便，同时避免了患者有创检查的风险，有良好的应用前景。其安全性较好，能够准确、快速地判定患者的病情变化情况。但存在一定缺陷，当患者存在主动脉内球囊反搏、严重心律失常、心脏瓣膜疾病时，血管阻力、主动脉体积变化、肥胖体型，或胸腔积液、存在肺水肿的胸腔液体增加时，会影响CO，从而影响测量结果。因此，在改进技术的同时需要大型多中心的研究来进一步探讨TEB法在临床中的指导作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.026

B

1009-5519（2016）23-3655-03

2016-09-26）

重庆市卫生和计划生育委员会2016医学科研计划重点项目（2016ZDXM036）。

△通讯作者，E-mail：43106814@qq.com。

无创血流动力学监测能够为急重症患者早期治疗工作提供参考依据。