经颅多普勒超声发泡试验在卵圆孔未闭导致隐源性脑卒中患者中的应用

陈敏　潘庆敏　严洁　张小乔　罗昌霞　屈红

[摘要]目的 探究经颅多普勒超声（TCD）发泡试验对卵圆孔未闭（PFO）致使隐源性脑卒中的诊断意义。方法选择隐源性脑卒中的患者40例，进行TCD发泡试验检查及经食管超声检查（TEE），评价两种检查方法的诊断阳性率。结果40例患者中TCD检测发泡试验阳性为20例（50.00%），而TEE为19例（47.50%），提示两种方法对PFO的诊断价值，差异无统计学意义（P>0.05）。对于发泡试验诊断的PFO患者进一步分析发现，TCD对于较小的PFO的诊断更有优势，随着分流量增加，TTE阳性率才逐渐增加。结论TCD发泡试验在筛查pm导致隐源性脑卒中的阳性率与TEE差异不大，但对于小分流量的PFO的筛查，TCD有更高敏感性，是筛查PFO非侵入性的有效方法之一。

[关键词]经颅多普勒；发泡试验；卵圆孔未闭；食管超声检查

中图分类号：R743；R445.1 文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2016）05-0393-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.05.21

脑梗死是我国常见缺血性脑血管病之一，其发病率占全部脑血管病的2/3，有多种研究表明隐源性脑卒中占其中16%～40%，随着辅助检查的逐步完善，超声检查及经颅多普勒（Transcranial DopDler，TCD）发泡试验的运用价值逐步提高，卵圆孔未闭（Datent fora-men orale PFO）同隐源性脑卒中之间的联系引起专家的关注，国外有研究表明44%的隐源性脑卒中合并有PFO，因此筛查PFO对于隐源性脑卒中的病因诊断十分重要。本研究采用TCD技术结合发泡试验对脑梗死患者进行筛查，探讨TCD对隐源性脑卒中病因筛查的价值。

1资料与方法

1.1一般资料：自2015年3月至2016年3月在我院通过头颅CT或MRI证实的脑梗死患者，根据TOAST分型暂定为隐源性脑卒中患者共40例，其中男23例，女17例，年龄42～55岁，平均（47.51±9.63）岁，所有患者签署知情同意书。隐源性脑卒中的诊断标准：①年龄15～55岁；②排除TOAST：分型中动脉硬化性脑梗死、小血管性脑梗死及PF0以外的心源性脑梗死；③排除脑出血、脑动脉炎性病变；④排除心肝肾严重损害、血液系统疾病及恶性肿瘤。排除肺功能下降、严重认知障碍、超声检查中颞窗未探及血流信号的患者。进一步治疗并落实TCD发泡试验及经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查。

1.2方法TEE是在我院超声室由主治以上级别医师检测完成，是通过让患者做Valsalva动作，经食管超声检测是否存在卵圆孔未闭及其直径大小，记录数据。TCD检查方法：（1）患者仰面平卧，在肘静脉留置静脉通道，连接三通管。（2）安装双通道监测，深度大多调至60mm左右，监测双侧大脑中动脉，调低增益参数。（3）微栓子的制作，取2支10ml注射器，1只连接三通管，1只抽取9ml 0.9%氯化钠注射液及1ml空气，连通三通管，回抽1ml静脉血，连通三相开关使两只注射器相通，来回推注30余次，充分震荡0.9%氯化钠注射液、空气及血液的混悬液，最后将其存于一支注射器，称之为激活微栓子。（4）将激活微栓子自患者肘静脉弹丸式注入，同时开始记录微栓子信号出现的时间及栓子数量，从计时开始至1分钟，监测结束。（5）未发现微栓子者再次将激活微栓子注射后5s行Valsalva动作，监测仪中大脑中动脉血流速度峰值下降大于25%时，为有效动作，屏气后观察屏幕20～25秒，观察有无微栓子信号。重复上述试验2～3次。

1.2诊断标准：根据发泡信号数目分为4级：Ⅰ级为阴性结果；Ⅱ级信号数目为1～10MB；Ⅲ级信号数目>10MB，且非雨帘状；Ⅳ级为雨帘状，不能分辨单个微泡信号。

1.4统计学处理：采用SPSS17.0版统计学软件，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用率表示比较采用卡方检验，p<0.05气为差异有统计学意义。

2结果

40例患者同时完善了TCD发泡试验及TEE检查，TCD发泡阳性的患者为20（50.00%）例，而TEE阳性为19（47 50%）例，统计学分析提示两者在诊断PFO方面差异无统计学意义（x²=0.98，P>0.05）。对TCD发泡试验诊断为PFO的20例患者，发泡信号Ⅱ级6例，Ⅲ级5例，Ⅳ级9例，分析TEE检测结果，PFO阳性率分别为4例（66.67%）、4例（80.00%）、8例（88.89%），随程度加重而逐渐增高，三者进行比较，差异有统计学意义（X²=32.42，P<0.05）。

3讨论

脑梗死的病因多为动脉粥样硬化，但部分患者无高血压、糖尿病等高危因素，影像学也未见血管异常，且没有遗传史，未能找到确切梗死病因，这些脑卒中称为隐源性缺血性脑卒中。国外有研究提示有2/5缺血性脑卒中的患者病因不明，PFO可能是隐源性缺血性脑卒中的危险因素，隐源性脑卒中PFO发生率明显高于对照组，引起了许多学者及临床医师的重视。

诊断PFO的方法有TCD发泡试验、TEE、超声心动图、微栓子监测、CT、MRT等，最常用的方法是超声技术。心腔内超声不仅可以诊断PFO，还可以有效实施封堵，但其价格昂贵、操作风险较高，不是诊断PFO的常规方式。TEE可以清楚地看到卵圆孔的情况及PFO之外的病损，近年来，国外使用TEE作为诊断PFO的“金标准”，但此项检查操作要求高，具有侵入性，且操作过程中不易完成Valsalva动作，因此可能影响到诊断PFO的分级，不利于对患者治疗方案的选择，限制了临床使用。有专家认为TCD发泡试验与TEE有高度一致性，在检查及诊断PFO方面价值相同，甚至可替代TEE，成为PFO的一线筛查工具。

发泡试验是近几年兴起的非侵入性PFO的检查方法。TCD可以检测脑微栓子信号，在卒中的发病机制、高危人群监测、复发风险评估及指导治疗方面有重要的临床应用价值，近几年已经有了很大的发展，但对于栓子数量、大小及性质与血管狭窄程度及缺血性脑血管病的关系仍不明确，另外在鉴别栓子来源方面仍具有一定局限性，与发泡试验相比其不能为隐源性脑卒中诊断提供直接的证据。在本研究中，TCD发泡试验阳性为20例，而TEE为19例，两种方法在诊断PFO方面差异无统计学意义（P>0.05）。这与国内的研究相似。若样本量进一步扩大，则更具有临床指导意义。本研究结果提示有，例TEE阴性患者，但是TCD发泡试验为阳性，可能与未闭卵圆孔的面积较小，Valsalva动作后右心房压力升高不足以诱导出右向左分流等因素有关，因此TEE是阴性结果。因此在临床中我们需要结合发泡试验及TEE的优势，对于可疑PFO的患者，首先完善TCD检查明确，对于阳性患者进一步完善TEE检查。

本研究针对发泡试验阳性的患者，根据微栓子信号强弱的级别，分别统计分析出TEE阳性率分别为66.67%、80.00%、88.89%，差异有统计学意义。发泡信号数目增加，提示分流量增加，右向左分流量与PFO的直径大小呈正相关，TTE的阳性率逐渐增高，表明TTE诊断较大的PFO敏感性较好，而针对较小的PFO，TCD的敏感性更高。而临床中PFO直径较小者占较大比例。

本研究表明TCD发泡试验和TEE对于筛查PFO方面，差异无统计学意义。但针对对较小的PFO，TCD检查的敏感性更高。同时，TCD无创、没有损伤性、操作方法简单、安全性能好、可重复性高、可在床边操作节省人力资源等优势，方便筛查PFO。如果存在心房血液的分流，根据分流的大小结合TEE检查PFO大小可进一步指导患者下一步治疗，可判断是否有封堵干预的指征。