血液灌流治疗严重脓毒症14例疗效观察

刘云峰，高咏梅，高会斌，杨婕琳，崔利军，韩树池，陈 勇，王俊利，张 强，马琴琴

(1.河北北方学院附属第一医院急诊科,河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院消化内科,河北 张家口 075000；3.河北北方学院附属第一医院重症医学科，河北 张家口 075000)



血液灌流治疗严重脓毒症14例疗效观察

刘云峰1，高咏梅2，高会斌2，杨婕琳2，崔利军2，韩树池2，陈 勇2，王俊利2，张 强2，马琴琴3

(1.河北北方学院附属第一医院急诊科,河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院消化内科,河北 张家口 075000；3.河北北方学院附属第一医院重症医学科，河北 张家口 075000)

目的 观察血液灌流(hemoperfusion，HP)治疗严重脓毒症(severe sepsis)的疗效。方法 28例严重脓毒症患者随机分为观察组和对照组各14例，均给予早期目标导向(early goal-directed therapy，EGDT)液体复苏为中心的集束化治疗，观察组在此基础上加用HP，比较治疗前后急性生理和慢性健康状况评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation score，APACHEⅡ)评分、氧合指数(PaO2/FiO2)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、乳酸(lactic acid，LAC)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞的变化及临床症状、体征缓解时间、住ICU时间及病死率。结果 观察组APACHEⅡ评分、PCT、LAC、TNF-α、白细胞明显下降，PaO2/FiO2明显上升(P<0.05)；对照组APACHEⅡ评分、PCT、LAC、TNF-α、白细胞均呈下降趋势，PaO2/FiO2呈上升趋势，但治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后各项指标较对照组变化更显著(P<0.05)，观察组临床症状、体征缓解时间、住ICU时间均短于对照组，病死率低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗过程中未出现明显不良反应。结论 在以EGDT的液体复苏为中心的集束化治疗基础上给予HP治疗严重脓毒症效果显著，值得临床推广应用。

血液灌流；严重脓毒症；降钙素原；早期目标导向治疗

脓毒症(sepsis)是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，严重脓毒症(severe sepsis)是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足，可发展为脓毒性休克(septic shock)[1]。有研究报道严重脓毒症时感染诱导内皮细胞、中性粒细胞和单核巨噬细胞释放TNF-α，从而激活免疫系统，释放大量白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)和补体C3、C5等炎性因子[2]，这些炎性因子导致了细胞损伤，血管舒张、收缩失调，毛细血管渗漏增加致使血流分布异常，造成机体器官功能衰竭。因此迅速从血液中清除这些炎性因子从理论上可以治疗严重脓毒症。我们采用血液灌流(hemoperfusion，HP)降低严重脓毒症致炎因子浓度，阻断瀑布式反应，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014-05—2015-10月河北北方学院附属第一医院急诊科收治的确诊为严重脓毒症的患者28例，发病24～48 h内入院接受治疗。严重脓毒症诊断标准参照中华医学会重症医学分会组制定的2014年《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》[3-5]，排除标准：既往有甲状腺相关疾病的患者、妊娠及哺乳期妇女、发病至入院超过48 h、合并消化道出血或近期有过出血病史者及入院即需外科手术治疗者。其中男18例，女10例；年龄22～73岁，平均(40.0±4.2)岁；28例均合并全身炎症反应综合征，10例为肺部感染，8例为急性胰腺炎，6例为腹腔感染,4例为其它原因。随机分为观察组和对照组各14例，2组患者年龄、性别及急性生理和慢性健康状况评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation score，APACHEⅡ)评分、降钙素原(procalcitonin，PCT)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

给予常规集束化治疗，包括重症监护、吸氧、早期目标导向(early goal-directed therapy，EGDT)的液体复苏、抗生素控制感染、抑制胃酸分泌、脏器功能保护、营养支持等，合并ARDS行呼吸支持，伴胸腹水者充分引流等。观察组患者在液体复苏后实施HP治疗，通过Seldinger技术经股静脉置入双腔导管建立血路，采用Gambro Adsorba 300 C灌流器，温度38～41 ℃，血流量180～200 mL·min-1，每次HP～2～2.5 h，灌流全程行普通肝素抗凝，监测凝血功能，必要时给予鱼精蛋白拮抗。每天灌流1次，连续5 d。

1.3 疗效判定标准

比较2组治疗前后APACHEⅡ评分、氧合指数(PaO2/FiO2)、PCT、乳酸 (lactic acid，LAC)、肿瘤坏死因子-α (tumor necrosisfactor-α,TNF-α)、白细胞的变化及临床症状、体征缓解时间、住ICU时间、病死率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 治疗前后APACHEⅡ评分、PaO2/FiO2、PCT、LAC、TNF-α、白细胞比较

观察组APACHEⅡ评分、PCT、LAC、TNF-α、白细胞明显下降，PaO2/FiO2明显上升，与对照组比较差异有显著性(P<0.05)(表1)。

表1 治疗前后APACHEⅡ评分、PaO2/FiO2、PCT、LAC、TNF-α、白细胞比较

注：与治疗前比较*P<0.05，与对照治疗后比较▲P<0.05。

2.2 临床症状、体征缓解时间、住ICU时间及病死率的比较

观察组临床症状、体征缓解时间、住ICU时间均短于对照组，病死率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

n临床症状、体征缓解时间(d)住ICU时间(d)病死率(%)观察组14 52±18∗ 75±21∗ 71对照组14109±35156±12286

注：与对照组比较*P<0.05

2.3 并发症及转归

观察组治愈10例 (71.4%)；好转3例 (21.4%)；病死1例 (7.1%)，死于消化道大出血；HP过程中未出现血小板减少、过敏、凝血等严重不良反应。对照组治愈5例(35.7%)；好转5例(35.7%)；3例急性胰腺炎患者出现胰腺假性囊肿；2例肺部感染患者出现肺间质纤维化；病死4例(28.6%)，均死于多器官功能衰竭(multipleorganfailure，MOF)。

3 讨 论

严重脓毒症是脓毒症的中间阶段，可较快发展至脓毒性休克，是非心脏ICU中危重症患者致死的主要原因[4]，严重脓毒症时，中性粒细胞、单核-巨噬细胞、内皮细胞过度激活导致各种免疫炎症介质过度释放，与之继发的抗炎反应形成自我扩增的细胞因子网络，产生“瀑布效应”。促炎、抗炎和应激反应一起诱导淋巴细胞凋亡，免疫失衡，广泛损害线粒体功能，导致细胞、组织损伤及器官功能不全。根据Ronc等脓毒症“峰值浓度”理论[5]，感染早期致炎因子大量释放，但随着脓毒症的进展，抗炎性因子大量产生，导致机体中出现促炎介质和抗炎介质的峰值浓度，使机体同时处于免疫抑制和过度炎症反应的免疫失调状态。因此，免疫失衡是严重脓毒症的本质，并导致脓毒症的发生、发展,而致炎因子是脓毒症的使动因子，所以，清除炎性介质是治疗严重脓毒症的关键，早期特殊的临床干预能够有效降低全身感染和脓毒性休克的发生风险[6]。

严重脓毒症的预后基本上取决于感染的严重程度，感染源的控制及抗生素的使用是目前治疗脓毒症的主要方法，指南建议应用PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症早期诊断[1]，相关Meta分析显示，PCT诊断脓毒症的敏感性为77%,特异性为79%，PCT是严重脓毒症早期诊断的有效指标[7]，在全身炎症反应综合征时PCT值升高，严重脓毒症时患者PCT浓度可波动在5～500ng·mL-1之间，高水平PCT是严重脓毒症出现脏器衰竭的指征，PCT浓度与患者的病情严重程度成正比[8]，因此PCT值可诊断严重脓毒症并监测治疗效果。同时指南推荐在严重脓毒症患者液体复苏过程中，乳酸可作为判断预后的指标[1]，血清乳酸水平的降低标志着全身组织缺氧情况的改善，与病死率降低相关，是评测预后的指标之一[9]。本研究中，我们将观察组患者在早期目标导向的液体复苏后即给予HP(将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附炎症介质、毒素，达到清除这些物质的方法)，本研究采用的GambroAdsorba带包膜的活性炭颗粒罐300C灌流器，平均孔径1～2nm，为非特异性、无选择性吸附，且包膜增加了活性炭的生物相容性，减轻了过敏反应；300C血液灌流器具有可吸附亲脂性及亲水性毒素的能力，并具有极大的吸附面积，吸附物质的分子量为500～50 000Da，灌流器的设计优化了比表面积[10-11]；同时应用Prismaflex软件，会对凝血发出警报，从而避免了凝血风险。本研究表明HP能有效清除PCT、LAC、TNF-α、白细胞等炎症因子，减轻炎症反应，从而达到治疗严重脓毒症的目的。与相关文献报道结果一致[12]。

综上，在以早期目标导向的液体复苏为中心的集束化治疗的基础上给予血液灌流治疗严重脓毒症疗效确切，值得临床推广应用。分析原因可能是灌流后明显减少了毒素水平，降低了毒素对机体的刺激，为器官的恢复赢得了时间。

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[责任编辑：李蓟龙]

河北省2015年度医学科学研究重点课题计划(No.20150467)

刘云峰(1979-)，男，河北大城人，主治医师，在读硕士，主要从事危重症的诊治。

R 459.7

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10.3969/j.issn.1673-1492.2016.08.014

来稿日期：2016-05-06