亚低温联合大剂量巴比妥类药物治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效观察

陈 萍 揭业秀 张小英



亚低温联合大剂量巴比妥类药物治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效观察

陈 萍 揭业秀 张小英

目的：探讨亚低温联合大剂量巴比妥类药物治疗重型颅脑损伤患者的临床效果。方法:选择2015年1月～2016年3月收治的重型颅脑损伤患者136例，随机分为对照组42例、试验组50例和联合组44例，对照组实施常规治疗，试验组实施亚低温治疗，联合组实施亚低温联合巴比妥治疗，对比三组治疗后1，3，7 d颅内压(ICP)水平及预后情况。结果：和联合组在治疗1，3，7 d后ICP均较对照组降低；联合组在治疗1，3 d后ICP较试验组低，但治疗7 d后两组ICP无明显差异。伤后6个月格拉斯哥预后评分结果示试验组和联合组预后的良好例数高于对照组；联合组的植物状态率低于对照组和试验组；对照组的病死率高于试验组和联合组。结论：亚低温联合大剂量巴比妥类药物治疗重型颅脑损伤能够降低颅内压，改善临床预后。

亚低温治疗；巴比妥类药物；重型颅脑损伤；疗效；护理

重型颅脑损伤能导致严重的原发性和继发性脑损伤，进而引发神经功能障碍，导致伤残率和病死率升高。自20世纪80年代以来，国内外大量的研究表明[1]，亚低温(MHT)疗法对颅脑创伤具有明显的脑保护作用，且无严重并发症。而大剂量巴比妥类药物可以降低脑代谢率和调节脑血流量，减轻脑水肿。鉴于重型颅脑损伤后病理生理机制的复杂性，在进行亚低温治疗的同时加用大剂量巴比妥类药物，理应取得更好的临床效果。本研究旨在观察亚低温联合大剂量巴比妥类药物对重型颅脑损伤患者的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2016年1月在本院接受诊治的136例重型颅脑损伤亚低温治疗患者为研究对象。入选标准：选择原发性脑干损伤和继发性脑干损伤，伴有大脑强直者；弥漫型脑损伤，伴随广泛脑水肿；损伤后出现精神急躁或躁动不安者；丘脑下部损伤；持续性中枢性高热者。已经手术清除了颅内占位病灶并应用脱水降低颅内压治疗(包括应用大剂量激素、镇静剂、甘露醇、脑室外引流等)患者的颅内压仍持续30 min处于25 mmHg以上或者接受开颅减压(开颅去骨瓣及切开硬脑膜超过25 cm2减压)术后颅内压仍在15 mmHg以上且持续15 min者；循环系统稳定者。所有患者均知情同意。所有患者均在入院时经头颅CT确诊。随机将患者分为对照组42例、试验组50例和联合组44例。对照组男24例，女18例；平均年龄38.4岁；GCS评分(4.02±1.12)分。试验组男28例，女22例。平均年龄35.8岁；GCS评分(3.89±1.02)分。联合组男24例，女20例；平均年龄36.5岁；GCS评分(3.98±1.06)分。三组患者性别、年龄、GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施常规治疗 入院后根据具体病情采取相应治疗方案，给予脱水、抗炎、脑保护或手术治疗，予以持续性颅内压监护。

1.2.2 试验组亚低温治疗方法 患者予以常规治疗，同时在入院或手术后1～3 h开始行冰毯机治疗,将全身温度降至33～35 ℃，辅以冬眠合剂3～5 d，联合大剂量巴比妥类药物治疗，所有患者行气管插管或气管切开，予以微量泵持续静脉泵入冬眠合剂(氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg)及肌松剂(200～400 mg阿曲可宁或100 mg维库溴铵)，经3～5 h使患者肛温迅速降至33～35 ℃，并维持在该范围内。一般颅内压正常24 h后逐渐复温，每4 h复温1 ℃，至肛温逐渐升达37 ℃左右[2]。

1.2.3 联合组实施联合治疗 在亚低温治疗的基础上，予以巴比妥昏迷疗法。具体方法：(1)静脉滴注硫喷妥钠，以15 mg/kg硫喷妥钠作为诱导剂量，溶入40 ml生理盐水中，30 min内静脉滴注完毕；再以10 mg/(kg·h)的维持剂量持续滴注2～3 d。(2)定期监测硫喷妥钠血药浓度，当脑灌注压≤70 mmHg时，调整给药速度，并予以多巴胺或去甲肾上腺素维持血压，当颅内压≤15 mmHg持续48 h后，停止给药[3]。

1.2.4 护理措施 所有患者均予以持续心电监护，实时监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度等指标，并严密观察意识状态、瞳孔、肢体的活动及其他神经系统体征。治疗期间监测巴比妥类药物血药浓度及体温、电解质变化，保持有效容量循环，监测颅内压，定期翻身和活动肢体防止压疮和深静脉血栓发生。对于接受亚低温治疗的患者，肛温要严格控制在33～35℃；对于联合治疗的患者，需格外注意血压，以调整给药速度，以保证重要脏器的血供。

1.3 疗效评价 (1)对比三组治疗前、治疗后1，3，7 d的颅内压水平。(2)根据伤后6个月格拉斯哥预后(GOS)评分判断预后，分为预后良好、中残、重残、持续植物状态和死亡。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0进行分析，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用多样本的χ2检验，等级资料比较采用多样本K-WH检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 三组患者治疗前、治疗后1，3，7 d的颅内压比较(表1)

表1 三组治疗前、治疗后1，3，7 d颅内压比较

注：三组患者治疗前、治疗后1，3，7 d颅内压比较组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用，差异有统计学意义，P<0.05

2.2 三组患者GOS评分结果比较(表2)

表2 三组患者的GOS评分结果比较(例)

2.3 三组患者出现并发症情况比较(表3)

表3 三组患者出现并发症情况比较(例)

注：对照组肺部感染6例，泌尿系感染10例，电解质紊乱12例，心律失常4例；试验组肺部感染4例，泌尿系感染11例，电解质紊乱14例，心律失常6例；联合组肺部感染5例，泌尿系感染9例，电解质紊乱13例，心律失常7例

3 讨 论

重型颅脑损伤是神经外科的危急重症。大部分重型颅脑损伤患者会出现高热反应，高热导致的高代谢状态致使脑部耗氧量急剧升高、颅内压增加，进而导致神经元轴索变性等一系列不可逆转的脑损害。一般认为体温每下降1℃，颅内压降低5%，氧代谢率降低6%～9%[4]。为避免加重颅脑损伤，可采用降温治疗。降温治疗可分为轻度低温33～35 ℃，中度低温28～32 ℃，深度低温17～27 ℃和超深低温16℃以下，临床上常使用轻中度低温(28～35 ℃)即亚低温进行治疗[5]。亚低温治疗能够降低脑组织耗氧量，有效阻断颅内压的进行性升高，使脑细胞对缺血缺氧的耐受性增强。此外，还能通过以下机制发挥对脑组织的保护作用[6]：(1)抑制白三烯生成，减少乳酸的堆积，保护血脑屏障，从而减轻脑水肿程度。(2)减少炎性细胞因子的生成，同时减少内源性毒性物质对脑组织的损害。(3)减少钙离子的内流，阻断钙离子对神经元的毒性作用。(4)减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能的恢复。一般认为伤后越早治疗疗效越好，伤后24 h内开始均有效，伤后3 h为最佳治疗时间。

结果显示，试验组患者颅内压较对照组明显降低，且预后明显优于对照组，这与国内外的的一些研究结果一致[7-8]。但需注意的是，由于患者在治疗过程中会使用镇静剂，机体的反应性降低，患者的意识以及瞳孔不一定能够很灵敏地判断，因此护理上需更加谨慎、细致的观察各项生命体征，准确评估颅脑损伤的转归。

有研究发现[8-10],大剂量巴比妥类药物诱导的巴比妥昏迷疗法能够有效缓解重型颅脑损伤后的顽固性颅内高压，从而改善预后。其脑保护机制可能是与减少有害自由基的生成、调节脑血管张力、降低脑组织耗氧量等有关。本研究尝试应用亚低温联合大剂量巴比妥类药物治疗重型颅脑损伤，发现联合使用能明显提高治疗效果，降低死亡率和植物生存状态发生率，提高生存质量，改善预后，并且联合组并发症发生率无明显升高。

选用硫喷妥钠诱导巴比妥昏迷疗法，由于其对心血管系统有一定毒性，因此在使用的过程中需监测血药浓度。同时硫喷妥钠最常见的副反应为低血压，护理人员需密切注意心率、血压、心电图波形变化。

综上所述，对于重型颅脑损伤颅内高压患者，在亚低温治疗的基础上，加用大剂量巴比妥类药物能够降低颅内压，改善临床疗效。

[1] Lee HC,Chuang HC,Cho DY,et al.Applying cerebral hypothermia and brain oxygen monitoring in treating severe traumatic brain injury[J].World Neurosurgery,2010,74(6):654-660.

[2] 王晓猛，史载祥，李茂琴，等.亚低温在重症颅脑创伤患者中的应用[J].中华急救医学杂志，2012，32(9)：830-832.

[3] 高 华.巴比妥昏迷疗法在重型颅脑创伤中的临床疗效及预后研究分析[J].中国医学创新，2015，12(11):26-28.

[4] 宋 平，蔡 强，杜 浩，等.亚低温辅助治疗重型颅脑损伤的Meta分析[J].中国临床神经外科杂志，2013，8(9):532-534.

[5] 邹婷婷.颅脑损伤患者亚低温降温方式的进展[J].护理实践与研究,2008，5(12):68-70.

[6] 江 淦，龚 如，江基尧．高热和亚低温对颅脑创伤后血脑屏障的影响及其机制[J].中华创伤杂志，2012，28(3)：225-226.

[7] Urbano LA,Oddo M.Therapeutic hypothermia for traumatic brain injury[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2012,12(5):580-591.

[8] 鞠林芹,刘 帆,郑 禾,等.亚低温治疗对重型颅脑损伤患者预后的影响[J].护理实践与研究,2012,9(13):91-92.

[9] Mellion SA,Kimberly Statler B,Ellsworth GL,et al.High-dose barbiturates for refractory intracranial hypertension in children with severe traumatic brain injury[J].Pdiatr Crit Care Med,2013,14(3):239-247.

[10]Bassin SL,Bleck TP.Barbiturates for the treatment of intracranial hypertension after traumatic brain injury[J].Crit Care,2008,12(5):185.

(本文编辑 冯晓倩)

Observation of clinical effect of mild hypothermia treatment combined with large dose of barbiturates in the treatment of patients with severe craniocerebral injury

CHEN Ping,JIE Ye-xiu,ZHANG Xiao-ying

(Lianjiang People’s Hospitlal,Lianjiang 524400)

Objective:To explore the clinical effect of mild hypothermia treatment combined with large dose of barbiturates in the treatment of patients with severe craniocerebral injury. Methods: Selected 136 patients with severe craniocerebral injury admitted in our hospital from January 2015 to March 2016 and randomly divided them into control group (n=42),experimental group (n=50) and combined group (n=44).The control group was treated with conventional therapy. The experimental group was treated with mild hypothermia treatment. The combined group was treated with mild hypothermia treatment combined with barbiturate treatment. The intracranial pressure (ICP) levels and prognosis of the three groups at 1st, 3rd and 7th day after the treatment were compared. Results: The ICP in the combined group at 1st, 3rd and 7th day after the treatment were lower than that in the control group. The ICP of the combined group at 1st and 3rd day after the treatment were lower than that of the experimental group, but there was no significant difference between the two groups 7 days after the treatment. The 6-month Glasgow prognosis score showed that the numbers of favorable cases in the experimental group and the combined group were higher than that in the control group. The rate of plant condition in the combined group was lower than that in the control group and the experimental group. The mortality rate in the control group was higher than that in the experimental group and the combined group. Conclusion: Mild hypothermia treatment combined with high dose of barbiturates treatment can decrease the intracranial pressure and improve the prognosis of patients with severe craniocerebral injury.

Mild hypothermia treatment; Barbiturates;Severe craniocerebral injury;Curative effect;Nursing

524400 廉江市 广东省廉江市人民医院

陈萍:女，大专，主管护师

2016-04-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.006