成人伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病临床特点分析

王 娜， 冯 娟



成人伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病临床特点分析

王 娜， 冯 娟

目的 探讨成人伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病(mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS)的病程特点、影像学表现及实验室生化结果，并对其进行临床分析。方法 通过回顾性分析2013年1月-2015年12月就诊于中国医科大学附属盛京医院并临床确诊为MERS的成人患者7例，对其临床特点、影像学、脑脊液化验资料、治疗及预后进行分析。结果 7例患者中，4例男性，3例女性，均有发热表现，其他表现有意识障碍、头痛、呕吐、抽搐、视物双影。4例有明确前驱感染史，分别为病毒、细菌、支原体、结核，通过针对应用相应抗感染药物，14～60 d临床症状缓解。所有病变(包括胼胝体压部及脑白质病变)在T1WI为等、稍低或低信号，在T2WI及Flair成像为稍高或高信号，在DWI为高信号，ADC为低信号，增强扫描均没有强化效应，于发病后第14～45天复查头部MRI提示病灶完全消失。7例MERS患者CSF表现与原发病相关，无明显特征性改变。结论 成人MERS是一组新型临床影像学综合征，其病理生理学机制尚不完全明确，表现多样，有特征性影像学表现，病程有自限性，针对不同病因予以针对性治疗，预后较好。

成人； 胼胝体； 脑炎； 脑病； 磁共振成像

伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病(mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS)是一种少见的、病因不明的、好发于儿童及中青年的非特异性脑炎，其特征性影像学表现为主要累及胼胝体压部(splenium of the corpus callosum，SCC)或伴有脑白质改变[1,2]。近年来，随着影像学技术尤其是头部磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)的广泛应用，该病被越来越多临床医师所关注。

目前国内外已有许多针对于儿童MRES病例的报道，而少有成人MERS病例专项报道。

我们通过回顾性分析近3年来就诊于我院并临床确诊为MERS的成人患者，对其临床特点、实验室数据、头部MRI特点、治疗及预后等方面进行分析，旨在加强临床医师对成人MERS疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过回顾性分析2013年1月-2015年12月就诊于中国医科大学附属盛京医院并临床确诊为MERS的成人患者(年龄≥14岁)7例，其中男性4例，女性3例，发病年龄21～44岁，平均年龄32.14岁，严格按照Garcia等[1]研究提出的诊断标准,由2名神经内科高年资医师共同完成收集数据并进行对比分析，2例可疑病例因未复查头部MRI被排除。

1.2 研究方法 入选的7组病例均于入院后24 h内完成病史采集，并回顾性分析其临床特点、诊治过程及预后等，7名患者入院3 d内完成腰椎穿刺检查，将脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)进行常规及生化化验。头部MRI检查采用Philips Achieva 3.0T 超导型MRI扫描仪，使用头部表面线圈及相控阵线圈，T1加权成像(T1weighted imaging，T1WI)、T2加权成像(T2weighted imaging，T2WI)、液体衰减反转恢复成像(fluid attenuated inversion recovery，Flair)、弥散加权成像(diffusion weight imaging，DWI)及弥散系数图(apparent diffusion coefficient，ADC)。7例入组患者均于入院后3 d内完成头部MRI检查(部分患者完成增强MRI检查)，并根据病情复查头部MRI。

2 结 果

2.1 临床特点、诊治经过及预后 7例MERS患者中，4例男性21～40岁，平均年龄31.25岁，3例女性22～44岁，平均年龄33.33岁。7组病例均为急性起病，均有发热表现，其他临床表现有意识障碍(病例1、2、3、6，发生率为57.14%)、头痛(病例2、3、4、6、7，发生率为71.43%)、呕吐(病例4、6，发生率为28.57%)、抽搐(病例5，发生率为14.29%)、视物双影(病例3，发生率为14.29%)。4例有明确前驱感染史(消化道感染1例，呼吸道感染3例)，3例无明确前驱感染病史，通过病原学检测提示，分别为病毒感染(病例1)、细菌感染(病例2、病例6)、支原体(病例3)、支原体合并病毒(病例4)、病毒合并细菌(病例5)、结核(病例7)，7组病例通过针对性应用相应抗感染药物(≥7 d)，预后良好，康复时间14～60 d，平均26.57 d(见表1)。

表1 7例MERS患者的临床资料

2.2 MRI特点 7例MERS患者分别于发病后4 d、8 d、14 d、10 d、9 d、6 d、7 d行头部MRI检查(其中例1、例2、例3、例4、例6、例7患者同时完成头部增强MRI检查)，例1、例7为SCC中心区圆形病变，例2、例3、例4、例5、例6为SCC中心区类圆形病变，例2同时存在双侧侧脑室旁广泛白质改变(见图1)，例6同时合并右侧枕叶皮质下白质及左侧侧脑室后角散在点状异常信号病变(见图2)。所有病变在T1WI为等、稍低或低信号，在T2WI及Flair成像为稍高或高信号，在DWI为高信号，ADC为低信号，增强扫描均没有强化效应。7例患者分别于发病后17 d、15 d、25 d、34 d、25 d、14 d、45 d复查头部MRI检查显示SCC病变(包括其他受累部位病变)完全消失，其中例4于发病后第14天复查头部MRI检查提示SCC病变范围减小、内部信号混杂不均(见图3)，例3、例6同时复查头部增强MRI检查，仍未见强化效应。

2.3 CSF表现及其他生化资料 7例MERS患者CSF改变(见表2)，分别于发病后4 d、8 d、8 d、5 d、9 d、4 d、6 d行首次CSF检查，其中例4、例5、例6、例7分别复查CSF检查，但CSF表现与原发病相关，无明显特征性改变。

表2 7例MERS患者CSF结果

横断位T1WI(1)等信号，横断位T2WI(2)、Flair(3)稍高信号，横断位DWI(4)高信号，横断位ADC(5)低信号，A=基底节层面;B=尾状核体层面;C=放射冠层面

图1 病例2头部MRI表现

横断位T1WI(1A)稍低信号，横断位T2WI(1B)、Flair(1C)稍高信号，横断位DWI(1D)高信号，矢状位T1WI(1F)稍低信号，增强扫描横断位(1E)、矢状位(1G)均未见强化效应。发病第14天复查头部MRI提示整个SCC病灶及其他受累部位异常信号完全消失，横断位T1WI(2A)、T2WI(2B)、Flair(2C)、DWI(2D)，矢状位T1WI(2F)，增强扫描横断位(2E)、矢状位(2G)

图2 病例6头部MRI表现

横断位DWI(1A)高信号、ADC(1B)低信号，于发病后第14天(2A=横断位DWI、2B=横断位ADC)、第34天(3A=横断位DWI、3B=横断位ADC)分别复查头部MRI检查，提示SCC异常信号逐渐减轻至完全消失

图3 病例4头部MRI表现

3 讨 论

近10余年来，随着头部MRI的广泛应用，国内外越来越多学者研究发现一种存在于SCC的可逆性病变，2004年Tada等[1]首次将此类疾病统一定义为“MERS”，好发于儿童及青少年，常常继发于急性感染性疾病或炎症，如呼吸道感染、消化道感染、接种疫苗等，其次为非感染性疾病如川崎病等。在赵立荣[3]等研究中，由感染性疾病所致MERS，消化道感染占48.6%，呼吸道感染占34.3%。在张鹏等[4]研究中，总结了2004年-2014年共262例国内外关于MERS的文献报道，分析其病因，其中45.8%为病毒感染(其中流行性感冒病毒占29.7%，轮状病毒占8.4%)、9.2%为细菌感染、2.3%为川崎病、服用抗癫痫药物过量及自身免疫性疾病各占0.4%、未知病因占41.9%。MERS的前驱症状以发热最常见(占94%)，其他依次为呕吐(占25%)、腹泻(占15%)、咳嗽(占12%)等，之后1 w内出现神经系统症状(大约71%的患者于3 d内出现)，包括精神行为障碍、意识改变、癫痫、视觉障碍、共济失调等，所以症状于1 m内完全恢复[5]。MERS有着共同的磁共振特点，即位于SCC，不同序列表现为：T1WI呈等或低信号，T2WI、Flair呈高信号，尤其DWI呈高信号伴ADC值减低，增强成像无强化效应，同时随病情好转这种影像学异常消失(2 m内完全消失，71%在1 w内消失)[1]。本文7例MERS患者特点与以上研究结果基本一致，其中在病因方面，4例(占57.1%)发病前有前驱感染症状(其中3例为呼吸道，占42.9%，1例为消化道，占14.2%)，3例无明确前驱感染症状(占42.9%)，病原学检测提示病毒及细菌感染占大多数；在前驱症状及神经系统症状方面，7组病例均有发热表现(占100%)，其他临床表现依次为意识障碍、头痛、呕吐、抽搐及视物双影；以及在头部MRI表现方面，T1WI呈等(1例)、略低(4例)或低信号(2例);T2WI、Flair呈略高(5例)或高信号(2例);DWI呈高信号伴ADC值减低(7例);增强成像无强化效应(7例),提示DWI及ADC对病变最为敏感，全部病例异常信号于发病后45 d内完全消失。

Takanashi等人针对MRES进行大量研究，并根据MRI特点将其分为1型和2型，即病灶局限于胼胝体压部(1型)和同时累及脑白质(2型)，2者在临床表现及预后方面无显著性差异，甚至在疾病转归的过程中，2型可向1型转换，直至完全恢复[5,6]。在7例MERS患者中，头部MRI表现为1型有5例，表现为2型有2例。根据Takanashi等研究认为，累及侧脑室室周及深部脑白质的异常信号较SCC异常信号消失早，且2型向1型转换时间窗较短[5]，其中病例6于发病后第14天复查头部MRI示SCC及其他部位病灶均完全消失，但患者于发病后第10天时临床表现及CSF结果均明显改善。因此，通过对例6相关资料对比，我们分析与复查头部MRI时间较晚有关，因此，在临床症状及CSF结果有所改善时应及时复查头部MRI，或许可能发现其由2型向1型转换的时间窗，为该病的研究提供更多资料。

回顾在已发表的MERS相关文献中，目前针对于MERS的确切发病机制仍没有统一的定论。该病诊断主要依据头部MRI表现，尤其是在DWI出现可逆性SCC高信号是其特征性表现，相对于其他MRI序列，DWI能够较早的反应MERS病变影像，同时可用于监测MERS临床过程及评估预后。DWI高信号表示存在水分子弥散受限，MERS为可逆性的SCC病变，因此大多数学者认为MERS的病理生理机制为多种因素所致的一过性脑神经细胞毒性水肿。目前一些研究[7～13]提示主要存在几种机制，包括：髓鞘内(或髓鞘间)一过性水肿、可逆性脱髓鞘改变、某些特异性病毒抗原或介导的抗体选择性神经毒性作用、炎细胞浸润或炎性因子升高、遗传等。

MERS病因复杂、临床表现多样，需与多种疾病相鉴别，包括：胼胝体梗死、胼胝体变性[14]、急性播散性脑脊髓膜炎[15]、多发性硬化、可逆性后部白质脑病综合征、淋巴瘤等相鉴别。

综上所述，随生长发育SCC髓鞘内水分含量会有所改变，故MERS好发于儿童或青少年[16]。目前国内外研究少有成人MERS患者的大宗病例报道，本文入选7例临床确诊为“MERS”的成人患者，对其临床特点、影像资料、CSF资料、治疗及预后等方面进行分析，总结，在一定程度上弥补了上述不足。成人MERS是一组新型临床影像学综合征，其病理生理学机制尚不完全明确，表现多样，有特征性影像学表现，可以诊断该病，病程有自限性，针对不同病因予以针对性治疗，预后较好。

[1]Tada H,Takanashi J,Barkovich AJ,et al.Clinically mild encephalitis/eneephalopathy with a reversible splenial lesion[J].Neurology,2004,63(10):1854-1858.

[2]Garcia-Monco JC,Cortina IE,Ferreira E,et al.Reversible splenial lesion syndrome (RESLES):what’s in a name[J].J Neuroimaging,2011,21:e1-e14.

[3]赵立荣,吴 晔,郭芒芒,等.伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病儿童病例一例并文献复习[J].中华儿科杂志,2014,52(3):218-222.

[4]张 鹏,牛 蕾,刘 松,等.伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病11例临床及影像学表现[J].中华神经科杂志,2015,48(4):318-323.

[5]Takanashi J.Two newly proposed infectious encephalitis/encephalopathy syndromes[J].Brmn,2009,31(7):521-528.

[6]Takanashi J,lmamllra A,Hayakawa F,et al.Differences in the time course of splenial and white matter lesions in clinically mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion (MERS)[J].J Neurol Sci,2010,292(1/2):24-27.

[7]Gallucci M,Limbucci N,Paonessa A,et al.Reversible focal splenial lesions[J].Neuroradiology,2007,49:541-544.

[8]Lee SH,Kim SS,Kim SH,et al.Acute marchiafava-bignami disease with selective involvement of the precentral cortex and splenium[J].The Neurologist,2011,17(4):213-217．

[9]Takanashi J,Shiihara T,Hasegawa T,et al.Clinically mild encephalitis with a reversible splenial lesion (MERS) after mumps vaccination[J].J Neurol Sci,2015,349(1/2):226-228.

[10]Okamoto T,Sato Y,Yamazaki T,et al.Clinically mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion associated with febrile urinary tract infection[J].Eur J Pediatr,2014,173(4):533-536.

[11]Sharma B,Handa R,Nagpal K,et al.Transient elevation of cerebrospinal fluid protein in a patient of mild encephalitis with reversible lesion in the splenium: a case report[J].Malays J Med Sci,2014,21(3):94-97.

[12]Moriehi S,Kawashima H,Loi H,et al.High production of interleukin-10 and interferon-γ in influenza-associated MERS in the early phase[J].Pediatr Int,2012,54(4):536338.

[13]Lmamura T,Takanashi J,Yasugi J,et al.Sisters with clinically mild encephalopathy with a reversible splenial lesion(MERS)-like features,familial MERS[J].J Neurol Sci,2010,290(1/2):153-156.

[14]徐 莎,丁 瑶,丁美萍.胼胝体变性六例影像学特点和临床表现[J].中华神经科杂志,2013,46(9):605-608.

[15]EroI I,Ozkale Y,Alkan O,et al.Acute disseminated en-cephalomyelitis in children and adolescents:a sing1e center experience[J].Pediatr Neurol,2013,Epub ahead of print.

[16]Okuda DT.Focal lesion in the splenium of the corpus callosum[J].Arch Neural,2008,65(6):849.

Clinical features of mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion in adult patients

WANG Na，FENG Juan.

(Neurology Department of Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,Shenyang of Liaoning Province,Shenyang 110004,China)

Objective To investigate the clinical characteristics,imaging findings and laboratory biochemical results of mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion(MERS) in adult patients,and carryies on the clinical analysis to it.Methods By retrospective analysis of 7 cases of adult patients whose clinical diagnosis were MERS and were treated in January 2013 to December 2015 in Shengjing Hospital of China Medical University,and analysis the clinical characteristic,imaging，cerebrospinal fluid(CSF)data，treatment and prognosis.Results Among the 7 cases,4 were male,3 were female,all had fever,and other manifestations were disturbance of consciousness,headache,vomiting,convulsions,and visual effects.4 cases had clear precursor infection histories,respectively,were virus,bacteria,mycoplasma,tuberculosis,through the application of corresponding anti-infective drugs,clinical symptoms were completely remission in 14 to 60 days.All lesions(including splenium of the corpus callosum and brain white matter lesions) in T1WI were equal or slightly low or low signal,slightly high or high signal in T2WI and Flair,high signal in DWI and low signal in ADC,and no enhancement effect in all enhanced scan，the lesion completely disappeared in the 10 to 45 days after the onset by reviewed head MRI.The CSF manifestations of 7 MERS patients with MERS were related to the original disease,and no significant change was showed.Conclusion Adult MERS is a group of new imaging and clinical syndrome,its pathophysiological mechanism is still uncompletely clear,manifestation is various,has characteristic imaging findings,the course is self-limited,and targeted treatment according to different causes,the prognosis is good.

Adult; Corpus callosum; Encephalitis; Encephalopathy; Magnetic resonance imaging

1003-2754(2016)06-504-05

2016-02-22；

2016-03-29

(中国医科大学附属盛京医院神经内科，辽宁 沈阳 110004)

冯 娟，E-mail：cmu_wangna@126.com

R742

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