腰椎介入手术引发医疗损害1例

夏晴，范利华

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

腰椎介入手术引发医疗损害1例

夏晴，范利华

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

法医学；椎间盘移位；胶原酶化学溶核术；医疗损害

1 案例

1.1 简要案情

刘某，男，62岁。2013年3月14日，因患L4-L5椎间盘突出症入住某县人民医院治疗，医院于次日对其行胶原酶化学溶核术。术后第3天，刘某出现左下肢疼痛无力，此后病情无好转，于外院诊断为神经性损害。刘某认为，该院在对其诊疗过程中存在过错，遂诉至法院。为了正确审理此案，法院委托本所司法鉴定中心就某县人民医院在对刘某施行的诊疗过程中是否存在过错；如有过错，与刘某的损害后果之间是否存在因果关系及参与程度进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

1.2.1 某县人民医院住院病史

2013年3月14日，刘某因“腰痛伴右下肢放射性疼痛、麻木半年余”入院。患者半年前抬重物后感腰痛伴右下肢疼痛、麻木，在当地卫生院进行止痛、理疗、脱水、抗感染及针灸治疗，无明显疗效，症状在休息后缓解，活动、劳累时疼痛加重。查体：腰椎生理曲度存在，无侧弯畸形；L4、L5右棘旁压痛，伴右坐骨神经压痛；仰卧挺腹试验（+），双下肢直腿抬高85°；右拇趾背伸肌力减弱，左拇趾背伸无力。CT、MRI片示：L4-L5椎间盘突出症。入院诊断：L4-L5椎间盘突出症。入院后于3月15日行胶原酶化学溶核术。术中C型臂透视确定病变椎间盘，以L4-L5右侧椎旁7.5cm处上缘2 cm为穿刺点，经皮、皮下肌层穿刺病变椎间盘，注射碘海醇0.2 mL分布于盘内，无异常表现，注射胶原酶溶液260 U，退针至椎间孔，注射地塞米松10mg，观察无不良反应后，退出穿刺针。术后第1天，患者诉腰痛伴右下肢疼痛、麻木减轻；术后第3天，诉腰痛伴右下肢疼痛消失，遂办理出院。建议卧床休息2周，加强腰背肌锻炼，3个月内禁止负重及剧烈活动，6个月后复诊。

1.2.2 某市大学附属医院住院病史

2013年3月18日，刘某因“左下肢放射痛5 h”就诊，查体显示遗留左下肢感觉、运动障碍等，诊断为神经性损害。

2013年4月2日，刘某因“L4-L5椎间盘介入术后十余天”入院。查体：腰椎生理曲度存在；腰部压痛（-），腰部活动稍受限，左下肢压痛（+）；左下肢肌肉萎缩，肌力2级，肌张力降低；双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-）。诊断：L4-L5椎间盘膨出介入术后。入院后予综合康复治疗等。出院时患者诉腰膝部无疼痛，自觉左下肢肌力较前增强。查体：左侧股四头肌肌肉萎缩不明显，左小腿肌肉略萎缩；左下肢肌力3级，肌张力可；左侧髂前上棘下20cm处至髌骨下缘3cm水平浅感觉减退；左膝腱反射消失，左拇趾背伸不能，右膝腱反射（+++），双踝阵挛（+）。

1.3 法医学阅片

2013年1月18日某县人民医院腰椎CT平扫片示：L4-L5、L5-S1椎间盘突出，以L4-L5节段明显，双侧侧隐窝狭窄，神经根受压。

2013年3月18日某县人民医院腰椎CT平扫片示：腰椎介入手术后改变，L4-L5、L5-S1椎间盘突出，以L4-L5节段明显，与1月18日腰椎CT平扫片相比，L4-L5椎间盘突出右后方有好转，左后方仍明显。

2013年5月2日某市大学附属医院复查腰椎CT平扫片及MRI片示：腰椎介入手术后改变，L4-L5、L5-S1椎间盘突出，以L4-L5节段左后方明显，神经根受压。

2 讨论

2.1 关于手术方式的选择

刘某入院前影像学资料显示其L4-L5、L5-S1椎间盘突出，以L4-L5节段明显，双侧侧隐窝狭窄，神经根受压；住院时的病史记录显示刘某症状以右下肢疼痛、麻木为主，但体格检查显示其右拇趾背伸肌力减弱，左拇趾背伸无力。从描述上来看，左侧体征较右侧更重，且拇趾背伸无力或减弱符合L5神经根受压，与其L4-L5椎间盘突出的影像学表现[1]相吻合。因此，虽然刘某的临床症状以右下肢疼痛、麻木为主，但结合体征及影像学表现，在治疗上应当尽可能解除L4-L5节段后方双侧神经根的压迫，可以考虑行开放式手术减压。即使在现今微创治疗逐渐开展的形势下，若考虑行微创手术（如胶原酶化学溶核术等），注射的胶原酶也是针对整个椎间盘，而不会选择性地溶解某区域病变组织。本例中，刘某术后右下肢症状及体征有缓解，影像学资料显示L4-L5椎间盘突出右后方有好转，但左后方仍明显，说明胶原酶化学溶核术并未取得完全理想的效果。据此认为，经治医院对刘某所患疾病的认识不足，忽略了其左侧神经根受压的严重性，在治疗方式的选择上存在过错。

2.2 关于因果关系的认定

刘某出院当天开始出现左下肢的症状（左下肢疼痛），遗留左下肢感觉、运动障碍。从影像学表现及发生机制上，可符合L4-L5椎间盘突出压迫左侧神经根所致，且椎间盘突出的临床症状往往因椎间隙压力突然升高而诱发，常见的诱发因素包括增加腹压、腰姿不正、突然负重等[2]。而医院所行的腰椎微创手术（胶原酶化学溶核术），以L4-L5节段椎旁右侧为穿刺点，穿刺路径不影响左侧神经根；注射的药物为该类手术常规药物，也未超剂量使用，药物作用部位主要在L4-L5节段突出的椎间盘右后方，即使药物对神经根起作用也首先累及右侧神经根；若术中穿刺损伤或者注射的药物损伤神经根，一般在手术当时或术后短时间内就出现临床症状。据现有材料，刘某术后第3天开始出现的左下肢症状及遗留左下肢感觉、运动障碍不符合医院手术损伤左侧神经根的特点。

如前所述，刘某目前遗留左下肢感觉、运动障碍符合L4-L5椎间盘突出压迫左侧神经根所致，而L4-L5椎间盘突出压迫左侧神经根是刘某自身所患的腰椎退变性疾病，在其入住某县人民医院前业已存在，且已具有相应临床体征。即使经治医院在刘某入院时充分认识到疾病的特点，关注到相应的临床体征及影像学表现，并及时予行手术减压或微创治疗，也未必能避免其遗留左下肢感觉、运动障碍，毕竟神经根受压迫损伤不容易恢复（术前已有相应体征），手术也未必能取得理想的疗效。另外，刘某出院当天左下肢症状的发生也可能存在一定的诱发因素。因此，刘某遗留左下肢感觉、运动障碍的根本原因应系自身因素（所患的腰椎间盘突出或其他诱发因素等）。医院在治疗方式选择上存在的过错使刘某丧失了尽早解除L4-L5左侧神经根压迫的机会（即如果及时手术减压或微创治疗有效，或许可以使原先受压迫损伤的神经根得到一定的恢复），与其遗留左下肢感觉、运动障碍之间存在一定的因果关系，系次要因素，参与程度拟为30%～40%。

[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.

[2]田伟.实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.022

1004-5619（2016）06-0468-02

2016-09-01）

（本文编辑：高东）

上海市法医学重点实验室资助项目（14DZ2270800）；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目（16DZ2290900）

夏晴（1984—），男，助理研究员，主要从事法医临床学科研和鉴定；E-mail：xiaqing0128@126.com

经世界卫生组织（World Health Organization，WHO）西太平洋地区医学索引（The Western Pacific Region Index Medicus，WPRIM）中国生物医学期刊评审委员会评审，并经WHO西太平洋地区期刊评审委员会审核，《法医学杂志》获准加入WPRIM。此次获准加入世界卫生组织WPRIM将对扩大本刊影响和传播，促进学术交流有重要意义。