肥胖患者喉罩不同充气量法对CT测量喉罩选择法气道密闭性的影响

杨运亮，郁培佳，赵建辉，王春平，宋铁鹰

(1.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第二医院病案室，河北 石家庄 050000)



·论 著·

肥胖患者喉罩不同充气量法对CT测量喉罩选择法气道密闭性的影响

杨运亮1，郁培佳2*，赵建辉1，王春平1，宋铁鹰1

(1.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第二医院病案室，河北 石家庄 050000)

目的评价肥胖患者喉罩不同充气量法对CT测量喉罩选择法气道密闭性的影响。方法择期静脉全身麻醉患者40例，手术时间<2 h， 体质量指数 30.0～34.9，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。根据不同喉罩充气法将患者分为2组各20例，即最大充气量组(TZ组)和渐进充气组(TJ组)。喉罩型号选择采用CT测量法，根据术前CT扫描，测量并计算腭咽指数及舌咽指数，腭咽指数和(或)舌咽指数大于正常者选择小一号喉罩，即男性选择4号喉罩，女性选择3号喉罩，若正常或小于正常者则男性选择5号喉罩，女性选择4号喉罩。TJ组置入成功后连接麻醉机行机械正压通气，同时给喉罩套囊充气，每次2 mL，直至口咽部听诊无明显漏气后再充气2 mL;TZ组喉罩套囊充入量采用推荐最大充气量即3号20 mL、4号30 mL、5号40 mL。结果2组首次置入成功率、喉罩拔出时带血丝情况差异无统计学意义(P>0.05)，TJ组喉罩密闭压高于TZ组，纤维支气管镜理想解剖位置情况优于TZ组，24 h咽痛发生率低于TZ组，持续时间短于TZ组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论渐进充气法气道密闭性、纤维支气管镜定位分级及术后并发症情况均优于最大充气量法，更适用于肥胖患者CT测量法喉罩置入后的喉罩罩体充气。

肥胖症；喉罩；体层摄影术

目前肥胖患者手术日益增多，由于其特殊的生理解剖变化，其上气道梗阻发生率显著高于正常患者[1-2]，目前针对肥胖患者困难气道影像学评估尚无相应统一标准。喉罩的发明和应用是现代呼吸道管理方面的一大进步，被国内外列入“困难气道患者管理操作规范”及有创气道建立前的最后一环节[3]。喉罩选择及使用不当，不仅会影响喉罩置入成功率、密闭性，还会产生一系列并发症[4-5]。研究表明大部分肥胖患者存在上呼吸道解剖性狭窄，常规方法选择喉罩都存在一定局限性，CT扫描上气道可明确具体狭窄部位和程度，进而选择相对符合解剖经线的喉罩，增加置入成功率，降低喉罩并发症发生率[6]。然而对是否能满足通气要求尚不确定。喉罩的密闭性及并发症受套囊内压的影响，目前临床上有2种喉罩充气法即渐进充气法及最大充气量法[7-8]。本研究旨在比较不同充气法对肥胖患者选择喉罩方法与CT测量法气道密闭性及并发症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2015年1—6月河北省石家庄市第一医院全身麻醉下行择期手术患者40例，术前检查提示患者心、肺、肝、肾功能未见明显异常，无颈部活动受限、饱胃以及胃食管反流病史，术前无上呼吸道感染病史或其他麻醉禁忌。手术类型为下腹部腹腔镜手术，时间<2 h，年龄18～60岁，体质量指数(body mass index，BMI) 30.0～34.9，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。根据不同喉罩充气法将患者分为2组各20例，即最大充气量组(TZ组)和渐进充气组(TJ组)。喉罩型号选择采用CT测量法，根据术前CT扫描[6]，测量并计算腭咽指数及舌咽指数，腭咽指数和(或)舌咽指数大于正常者选择小一号喉罩，即男性选择4号喉罩，女性选择3号喉罩，若正常或小于正常者则男性选择5号喉罩，女性选择4号喉罩。TJ组男性14例，女性6例，年龄27～45岁，平均(36.0±8.5)岁，BMI 32.8±0.9，手术时间(97±4) min。TZ组男性15例，女性5例，年龄32～44岁，平均(38.0±5.5)岁，BMI 32.5±1.2，手术时间(98±5) min。2组性别、年龄、BMI及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 麻醉常规禁食水并在术前30 min 肌内注射阿托品0.5 mg。入室后建立外周静脉通路，应用MINDRAYPM 6000多功能监护仪(中国)监测常规生命体征，包括心电图、血氧饱和度、心率，同时局部麻醉后行桡动脉穿刺置管术，监测持续动脉压。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，面罩控制通气 3 min 后由高年资主治麻醉医师置入喉罩，喉罩置入方法为徒手置入法[9]，将喉罩放入口腔后，沿咽喉壁向下推置喉罩，直至不能再推进为止。TJ组置入成功后连接麻醉机行机械正压通气 ( 设定潮气量8 mL /kg，呼吸频率12～14次/min，吸呼比1∶ 2) ，同时给予喉罩罩体充气，每次2 mL，直至口咽部听诊无明显漏气后再充气2 mL[8];TZ组喉罩套囊充入量采用推荐最大充气量即3号20 mL、4号30 mL、5号40 mL。喉罩首次置入成功的标准为：喉罩置入并给予喉罩充套囊气量后呼吸机手控通气良好，双侧胸廓起伏良好，通气阻力低，无明显气体从引流管或口腔中漏出，通气参数正常[5]。若2次置入失败后，调整为气管插管。手动控制通气，挤压呼吸机气囊，当听到气体自口中溢出时，记录此时的气道压力为密封压[10]。然后用纤维支气管镜定位，观察喉罩对位情况，根据喉罩栅栏、会厌和声门的位置关系，分为5级:1级，会厌不遮盖，声门完全可见;2级，会厌遮盖声门的1%～25%;3级，会厌遮盖声门的26%～50%;4级，会厌遮盖声门的51%～75%;5级，会厌遮盖声门的76%～100% 。纤维支气管镜定位分级1级和2级为喉罩的理想解剖位置[11]。

1.3 观察指标 记录2组喉罩的首次置入成功率、密封压力及纤维支气管镜定位分级情况，喉罩拔出时带血丝情况，术后24 h咽部并发症发生情况(包括术后咽痛、声嘶)及持续时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组喉罩首次置入成功率、密闭压及纤维支气管镜定位情况比较 2组首次置入成功率差异无统计学意义(P>0.05)；TJ组喉罩密闭压高于TZ组，纤维支气管镜理想解剖位置情况优于TZ组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组喉罩首次置入成功率、密闭压及纤维支气管镜定位情况比较 (n=20)

2.2 2组喉罩拔出时带血丝情况、术后24 h咽部并发症情况及持续时间比较 2组喉罩拔出时带血丝情况差异无统计学意义(P>0.05)；TJ组24 h咽痛发生率低于TZ组，持续时间短于TZ组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组喉罩拔出时带血丝情况、术后24 h咽部并发症及持续时间比较 (n=20)

3 讨 论

面罩通气困难(difficult mask ventilation，DMV)为困难气道处理中认识相对不足且一旦发生后果十分危急的一种情况。《困难气道管理指南》将DMV定义为：有经验的麻醉医师在独立进行气道建立过程中，经过多次或超过1 min的努力仍不能获得有效的面罩通气[3]。肥胖(BMI>26)为DMV的危险因素之一，文献报道肥胖患者DMV发生率高达13%[12]，其原因主要是肥胖患者胸壁及膈肌的顺应性下降，同时颈部脂肪堆积造成头部后仰困难、上气道解剖受压及特殊高基础代谢率的病理改变。喉罩在近几年的困难气道处理流程中地位日益凸显，成为发现紧急气道时处理的一重要环节，虽然普通患者的喉罩总体置入成功率较高，但仍有部分患者置入困难[13-14]。因此，本研究将此类气道管理有较高风险的患者列为研究对象，同时根据世界卫生组织采用BMI 30.0～34.9定义为肥胖患者纳入标准。

本研究通过术前CT测量法选择喉罩，在气道建立前提前评估肥胖患者上气道情况，将可能存在解剖问题的肥胖患者提前筛查，降低气道建立时紧急气道的发生率，为此类高风险患者气道的建立争取更多时间，快速成功有效地置入喉罩，在第一时间改善患者供氧，减少围术期缺氧发生率，进而增加总体围术期安全[15]。本研究结果显示2组均有较高的喉罩置入成功率。考虑原因为通过CT测量前期评估，可为存在气道狭窄患者选取更为合适的喉罩，减少置入过程中气道梗阻造成的喉罩对位不良，因此虽为肥胖患者，但总体置入成功率均较高。

喉罩其设计原理来源于鼻罩，通过一可充气硅胶套囊密封患者近咽部区域，进而解决通气及密闭的问题。要想满足喉罩良好的密闭性及通气性，可能影响因素为喉罩型号的选择、喉罩置入后的对位情况及喉罩罩体充气量[16]。若为上气道解剖异常患者选择不符合其解剖经线的喉罩，除会增加喉罩置入时间、失败率外，还会影响其整体密闭性，进而增加气道建立时的风险，包括低氧血症、误吸反流。肥胖患者CT测量选择法虽然通过术前上气道CT评估给患者选择相对符合其解剖经线的喉罩提供了一个可行的方法，但由于可能的上气道梗阻，为增加置入成功率减少并发症，势必会选择一小号喉罩，为达到喉罩与周围组织的贴合，满足临床密闭性及通气性要求，会通过增加喉罩罩体充气量。而喉罩的不当充气反而可能影响喉罩密闭性。研究显示当通气不能满足或气道压力异常增加时，纤维支气管镜定位发现，喉罩位置不良的总发生率为40%[11，17]。目前临床上普遍的做法是通过感知喉罩近端套囊压，进而判断充气量是否合适。常见的喉罩套囊充气法为渐进式充气法及最大充气量法[7]。本研究结果显示，TJ组喉罩密闭性、纤维支气管镜理想解剖位置情况均优于TZ组，差异有统计学意义。考虑原因为患者本身可能存在上气道解剖异常，因此咽腔结构与正常患者有一定差异，而喉罩最大充气量是基于气道解剖位置患者制定，由于术前采用CT测量为上气道存在问题患者选择一小号喉罩，采用最大充气量法造成了喉罩对位不良，罩体向内侧挤压，造成了纤维支气管镜对位较差，喉罩总体密封性也进一步下降。渐进式充气法是以逐步给予罩体充气至无明显漏气为止，通过逐步充气使喉罩贴合咽腔周围组织，一定程度上更符合局部解剖情况，即满足了喉罩的密闭性，不会因为喉罩罩体过度充气造成内侧挤压影响纤维支气管镜理想解剖位置，因此TJ组喉罩密封性及定位均优于TZ组。

而喉罩罩体不当的充气量会增加增加咽部并发症。相关研究发现，喉罩置入并发症为喉罩气囊对局部组织压迫造成，此外由于罩体对头颈部周围组织血管压迫也能产生不良反应，常见喉部并发症为咽痛、声嘶等，其发生率可高达20%[18]，但症状一般持续时间较短，偶尔持续数月。本研究发现TJ组的咽痛发生率低于TZ组，且并发症持续也较短。由于2组首次置入成功率差异无统计学意义，一定程度上排除了因反复置入造成的咽部并发症，此外由于采用了术前CT测量选择，因此也降低了为肥胖患者选择不合适喉罩的可能。研究显示因增加套囊气量容易造成局部黏膜压力过大，导致黏膜组织受压严重，最终致使咽部黏膜灌注减少[7，19]，短时间造成局部缺血，长时间发生破溃受损，甚至造成相应部位的神经受压损伤。研究报道OSAHS患者口咽间隙及口咽气道面积显著减小，且阻塞点多位于腭水平以下8～16 mm[20]，该平面正是喉罩置入过程中的主要位置。由于喉罩设计原因，同等充气量在此类特殊患者对局部组织的压力可能大于正常患者，因此造成不同程度的喉罩咽部并发症及持续时间。

综上所述，渐进充气法气道密闭性、纤维支气管镜定位分级均优于最大充气量法，且术后并发症发生率低，更适用于肥胖患者CT测量法喉罩置入后的喉罩罩体充气。

[1] 苏艳娜,张庆.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征治疗的研究现状[J].承德医学院学报,2016,33(2):147-149.

[2] 吴安石,安东娇.特殊患者的气道管理[J].北京医学,2016,38(6):506-509.

[3] 于布为,吴新民,左明章,等.困难气道管理指南[J].临床麻醉学杂志，2013，29(1):93-98.

[4] 杨海涛,耿宝淳,周峰.两种选择喉罩型号的方法对术后咽喉部并发症的影响[J].大连医科大学学报,2013,35(4):361-364.

[5] 张敏,刘萍,黄红.不同体重标准选择喉罩型号在全麻中的应用效果观察[J].云南医药,2016,37(5):494-496.

[6] 刘伟,陈刚,王卉.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者上气道CT测量研究[J].医学影像学杂志,2016,26(6):1017-1021.

[7] 张同军.喉罩不同充气法与喉罩囊压力和术后咽喉部并发症关系的研究[J].中国全科医学,2014,17(30):3566-3569.

[8] 张同军.老年患者喉罩不同充气法与罩囊压力、术后咽喉部并发症的关系[J].中国老年学杂志,2015,35(19):5570-5572.

[9] 吴晋,严敏,应静,等.两种方法置入ProSeal喉罩和Supreme喉罩用于全身麻醉患者气道管理的对比研究[J].上海医学,2015,38(9):706-710.

[10] 周章,阮云丹,宋俊.三种不同喉罩应用于腹腔镜胆囊切除术患者麻醉通气中的效果对比性探讨[J].现代中西医结合杂志,2016,25(17):1916-1918.

[11] 邬瑞刚,钟庆,何含，等.光棒辅助普通喉罩置入及纤维支气管镜检查其定位的效果[J].中国医药科学，2013，3(3):215-216.

[12] 宋丽,袁维秀,米卫东,等.围术期潜在困难气道的识别与处理[J].临床麻醉学杂志，2015，31(6):616-618.

[13] Mathis MR,Haydar B,Taylor EL,et al. Failure of the Laryngeal Mask Airway UniqueTMand ClassicTMin the pediatric surgical patient:a study of clinical predictors and outcomes[J]. Anesthesiology，2013，119(6):1284-1295.

[14] 张鹏,常立华,王桂平,等.完全充气喉罩盲探反转法在全麻患者中的应用[J].河北医科大学学报，2013，34(3):341-343.

[15] 赵强,高卫明,侯向东,等.肥胖患者42例实施麻醉的治疗体会[J].实用医技杂志，2015，22(6):651-652.

[16] 吴玥,金孝岠,姚卫东,等.Supreme喉罩对位不良的原因观察[J].皖南医学院学报,2014,33(5):436-439.

[17] 程峰,郑立东,李家宽,等.纤维支气管镜定位Supreme喉罩在侧卧位肾脏手术中的应用[J].蚌埠医学院学报，2015，40(1):73-76.

[18] Woo YC，Cha SM，Kang H，et al. Less perilaryngeal gas leakage with SLIPATM than with LMA-ProSealTM in paralyzed patients[J]. Can J Anaesth，2011，58(1):48-54.

[19] 穆华颖,张同军,张家瑞,等.双管喉罩罩囊压力与术后咽喉部并发症的相关性研究[J].现代中西医结合杂志，2014，23(29):3272-3273，3274.

[20] 林娜,李彦如,李天佐,等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围术期上气道评估[J].首都医科大学学报，2013，34(5):646-650.

(本文编辑：赵丽洁)

2016-05-10；

2016-10-13

〗河北省医学科学研究重点课题(ZL20140056)

杨运亮(1983-)，男，河北石家庄人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事临床麻醉学研究。

*通讯作者。E-mail：Yu_pei_jia@126.com

R723.14

B

1007-3205(2016)11-1347-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.028