冠脉支架的“前世今生”

魏盟

很多人都知道，植入冠脉支架是治疗冠心病的重要手段。但估计很少有人知道，30多年来，冠脉支架经历了“从无到有、从裸支架到药物涂层支架、再到可吸收支架”的发展历程。

第一阶段： “从无到有”

1977年，Gruentzig医生成功地采用球囊导管为一位冠状动脉前降支近端狭窄的患者实施了世界上第一例经皮冠脉成形术（即PTCA手术），开创了冠心病治疗的新纪元。从此以后，许多原本需要开胸进行冠脉搭桥手术的患者，可以通过这种微创的方法，获得相似的疗效。不过，单纯球囊扩张后产生的血管扩张部位的再狭窄，以及扩张可能造成血管闭塞的撕裂（夹层）一直是困扰心脏介入医生的难题。从20世纪80年代初起，通过植入冠脉支架来改善血管成形术的疗效和安全性的努力一直没有中断过。事实上，植入冠脉支架的理念是从心外科对主动脉夹层进行机械支撑的概念里得到借鉴。最早出现的是冠脉支架自膨胀型的Wallstent。1986年3月28日，Jacques Puel医生在法国进行了首例经皮冠脉支架植入术。

虽然经皮冠脉支架植入术的早期结果令人满意，减少了球囊扩张术后不得不进行急诊冠脉搭桥的可能性，但不久以后，人们便发现，在没有充分抗血小板治疗的基础上植入支架，支架内血栓形成并引起血管闭塞的可能性很大。随后，Sigwart医生采用了术中足量肝素、术后华法林口服的方法，显著减少了支架内血栓形成的风险，但仍有5%～10%的患者在术后会发生支架内血栓。由于支架植入后发生支架内血栓的风险高，在20世纪90年代早期，冠脉支架几乎完全退出了冠心病治疗领域。

直到第一例冠脉支架术后10年，人们才通过使用双联抗血小板药物（当时是阿司匹林联合噻氯吡啶）将支架内血栓风险降低到可以接受的程度。同时，系列研究也明确提示冠脉支架植入较单纯球囊扩张能更好地预防血管再狭窄。1993年，美国食品和药品管理局（FDA）批准Gianturco-Roubin支架用于PTCA术中急性血管闭塞或严重夹层的紧急救治。1994年，Palmaz-Schatz支架被批准用于预防冠脉支架植入后的血管再狭窄。支架使用的金属材料包括不锈钢和合金。而从支架的构造上，最早出现的是自膨式支架，后来则采用球囊扩张型支架。

第二次阶段：从“裸支架”到“药物涂层”支架

虽然支架植入后的支撑作用解决了血管扩张后的负性重构（血管缩小）问题，但支架后引起的内膜增生成为了冠心病介入治疗中的突出问题，金属裸支架植入部位的血管再狭窄率在20%左右。为了解决这个问题，药物洗脱支架在21世纪初应运而生。药物洗脱支架在保留金属裸支架对血管壁支撑作用的同时，可以向血管壁输送抗内膜增生药物，以防止血管再狭窄。

药物洗脱支架包括3个部分：金属支架结构、支架梁表面涂布的聚合物，以及所载药物（如雷帕霉素及其衍生物、紫杉醇等）。最先报告的药物洗脱支架的临床研究中，雷帕霉素洗脱支架组的血管再狭窄率为0，引起学界的轰动。后续大量临床研究显示，相比传统的金属裸支架，药物洗脱支架可以大幅降低支架内再狭窄的概率。大量临床研究和长期临床实践证明，综合有效性和安全性方面的信息，药物洗脱支架的疗效总体优于金属裸支架。

第三次阶段：“从有到无”

无论植入什么类型的支架，都会对血管原有的结构和功能造成一定影响。因此，研发“生物可吸收支架”成为了冠脉支架发展史上的又一次革新。这种支架采用一些在体内能被全部降解的材料（如聚合乳酸）制成，在被植入体内数年后，可以被完全降解，使血管恢复的正常结构和功能。

由于可吸收支架的支撑能力和金属支架相比还有差别，目前还不能完全替代所有金属支架，但一系列临床试验已经显示其具有较好的疗效和安全性。相信在不久的将来，生物可吸收支架可以在国内获批上市，为更多冠心病患者带来福音。