窄带成像技术联合放大内镜靶向活检在早期胃癌诊断中的价值

2016-12-14江婷婷王亚雷

安徽医科大学学报 2016年11期

江婷婷，王亚雷

江婷婷，王亚雷

回顾性分析67例行窄带成像技术联合放大内镜(NBI-ME)进行胃部病变检查的患者内镜资料。患者均经白光内镜检查疑为恶性病变者，后进一步行NBI-ME并靶向活检。最终患者接受内镜下切除或手术切除，以术后病理结果为金标准，分析比较两次活检结果在早期胃癌诊断中的诊断准确率。最终诊断胃炎1例，低级别上皮瘤变8例，高级别上皮瘤变24例，早期胃癌34例。白光内镜活检及NBI-ME靶向活检的敏感性、特异性及准确率分别为48.28%、88.89%、53.73%及72.41%、77.78%、73.13%。NBI-ME靶向活检诊断早期胃癌的敏感性及准确率明显高于白光内镜活检(P<0.05)，两者特异性差异无统计学意义(P>0.05)。诊断阳性率与性别、年龄、病变位置、肉眼分型无关。故对于白光内镜下疑似恶性病变，需结合NBI-ME进行靶向活检病理检查，有助于提高早期胃癌的检出率。

窄带成像技术；放大内镜；早期胃癌；活检

早发现、早诊断、早治疗是胃癌诊治中的关键。目前，内镜结合病理检查是诊断早期胃癌的金标准，但由于内镜检查医师经验不足、病变不均一、取材局限等因素，使得普通内镜与内镜切除术后病理诊断一致率约56%[1]。近年来，随着窄带成像技术联合放大内镜(narrow band imaging-magnifying endoscopy, NBI-ME)的开展，医师可以对微小病灶进行仔细观察，并进行靶向活检，早期胃癌的诊断准确度得到了进一步提高[2]。该研究对进行NBI-ME靶向活检患者进行回顾性分析，探讨NBI-ME靶向活检对提高早期胃癌诊断性的临床价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料收集2013年6月～2015年9月于安徽医科大学第一附属医院行NBI-ME胃部病变检查的患者资料。患者均曾行白光内镜(white light endoscopy, WLE)检查，发现胃部有肉眼可见病变，病理活检为高级别上皮内瘤变(high-grade intraepithelial neoplasia, HGIN)，或者病理提示为炎症或低级别上皮内瘤变(low-grade intraepithelial neoplasia, LGIN)，但内镜下表现仍高度怀疑为恶性病变者。入组患者均经内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)或外科手术切除后进行准确的病理组织学诊断。最终共纳入67例，其中男57 例，女10例；年龄44～82(69.69±7.99)岁。

1.2 检查方法所有患者在检查前禁食水8 h，术前15 min肌肉注射山莨菪碱10 mg及地西泮10 mg解痉镇静，口服100 ml链酶蛋白酶20 000单位和1 g碳酸氢钠混合液祛泡及盐酸利多卡因10 ml口咽部麻醉。胃镜进入胃部后反复冲洗干净，吸尽黏液，在白光内镜下观察病变的位置、大小及形态等，然后进行NBI-ME观察，了解病变的表面微结构和微血管形态，检查完成后使用一次性活检钳根据观察结果，于病变最明显处进行活检，进行病理组织学检查。最后根据患者病变情况和自身意愿，采取ESD或外科手术切除治疗，切除标本进行病理学评估。检查设备采用内镜主机(Olympus CV-260SL)、电子放大胃镜(Olympus GIF-H260Z)。

1.3 内镜下诊断依据2002年巴黎会议上通过的浅表肿瘤性病变共识分型, 将早期胃癌分为3型, 即0-Ⅰ型(隆起型)、0-Ⅱ型(浅表型)及0-Ⅲ型(凹陷型)。其中0-Ⅱ型(浅表型)进一步分为0-Ⅱa型 (浅表隆起型)、0-Ⅱb型(浅表平坦型)及0-Ⅱc(浅表凹陷型)。对于混合型病变，Ⅰ+Ⅱa并入Ⅰ型，Ⅱa+Ⅱc并入Ⅱa 型，Ⅱc+Ⅱa并入Ⅱc型进行分析。

1.4 病理诊断参照修正的Vienna分类方法[3]，将高级别上皮内瘤变、原位癌、黏膜内癌等归类为癌性病变；将炎症、低级别上皮内瘤变等归类为非癌性病变。

2 结果

2.1 术后病理诊断结果本研究最后共纳入67例，其中31例行经内镜下黏膜剥离术，36例行外科手术切除。术后病理诊断胃炎1例，LGIN 8例，HGIN 24例，早期胃癌(early gastric cancer, EGC)34例，胃癌均局限于黏膜层内，未出现脉管浸润及淋巴结转移。

2.2 WLE、NBI-ME活检病理结果经WLE活检病理诊断为胃炎16例，LGIN 21例，HGIN 23例，EGC 7例，经NBI-ME活检病理诊断为胃炎7例，LGIN 16例，HGIN 26例，EGC 18例。见表1。

表1 WLE与NBI-ME对早期胃癌诊断的比较(n)

2.3 两种方法的活检诊断率比较以术后病理结果为诊断早期胃癌的金标准，分别计算两种方法下活检诊断早期胃癌的敏感性、特异性及准确率。NBI-ME靶向活检诊断早期胃癌的敏感性及准确率均高于WLE活检(χ2=7.061、5.437，P<0.05)，两者特异性差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两种方法对早期胃癌诊断率的比较(%)

2.4 诊断阳性率的影响因素分析通过对性别、年龄、病变位置、肉眼分型的单因素分析，采用Fisher确切概率法来计算以上各因素与术后病理的相关性，差异均无统计学意义(P>0.05)，表明上述因素皆不是术后病理独立的影响因素。见表3。

3 讨论

早期胃癌起病隐匿，症状不典型，同时其病灶多较小、呈凹陷或扁平隆起，不易察觉，内镜下容易漏诊。既往大多数胃癌患者在确诊时已处于进展期，即便是行手术切除，5年生存率也仅有35%～45%[4]。大部分早期胃癌可行内镜下治疗，提高早期胃癌的诊断率是提高胃癌患者生存率的重中之重。

表3 术后病理的单因素分析(n)

注：胃底包括贲门；Ⅱa+Ⅱc并入Ⅱa 型

迄今，内镜活检标本的病理结果是选择治疗方式的决定性因素，如果活检结果有偏差，将直接影响患者的预后。目前活检诊断的准确率较低，国外有学者报道内镜切除术前后诊断一致率为59.9%[5]，我国的普通白光内镜与手术病理符合率也只有约40%[4]。常见的原因包括：① 内镜检查医师对早期胃癌内镜下认识不足，一些癌性病变与炎性病变在内镜下表现极为相似，如仅表现为胃黏膜轻微凹陷或隆起，有的仅有颜色的轻微改变[6]，检查者常误以为是炎性改变；② 普通白光内镜分辨率和清晰度不足，以致于胃黏膜的微细结构显示不清，使白光内镜下活检有一定的主观性、经验性和随机性,故诊断准确性较低[7]，发现早癌的概率甚微；③ 活检深度不够[8]和活检块数[9]等影响取材的准确性，导致诊断准确率低。国内有报道[9]显示活检块数≥4块，漏诊率明显低于活检少于4块者。但活检过深、块数过多，发生出血风险增大，同时局部易形成瘢痕，对后续内镜下治疗可能产生影响。

NBI是一种新兴的内镜检查技术，其基本原理是利用滤光器将过滤掉传统的电子内镜所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下415 nm、540 nm和600 nm波长的蓝、绿、红色窄带光波。NBI通过光学处理，不同波长的窄带光波可增加黏膜上皮和黏膜下血管模式的对比度和清晰度，与放大内镜结合对胃黏膜的表面形态结构和微血管形态的显示优于普通内镜。

本研究结果显示，与WLE相比， NBI-ME靶向活检的敏感性和准确性分别由白光内镜活检的44.28%、57.73%提高到72.41%、73.13%，在诊断早期胃癌方面有一定优势，与本研究采用NBI-ME靶向活检提高了早期食管癌及癌前病变的诊断率结果相似[10]。国外学者曾进行类似研究，Ezoe et al[11]进行了一项多中心、前瞻性、大规模的随机对照试验, 353例患者随机分为普通白光组和NBI组，两组诊断的敏感性、特异性和准确率分别为40.0%、67.9%、64.8%和60.0%、94.3%、90.4%。国内也有相关研究[12]显示,NBI-ME诊断早期胃癌的敏感性、特异性、准确率分别为70.9%、90.0%、72.6%，本研究敏感性及准确率与之类似，特异性稍低于上述文献报道水平，原因可能为本研究纳入的患者WLE拟诊为恶性病变，非癌组样本量较小。

本研究进一步通过单因素与多因素分析显示病变分布和内镜下分型不是术后病理的独立影响因素。此前国外研究者发现病变的形态、病变的大小、病变的分化程度等是影响病理准确性的因素[13]，Won et al[14]报道内镜下伴凹陷的病理准确率低于不伴凹陷的病灶，Kim et al[15]报道病变表面黏膜呈结节样改变和表面色泽改变也与其有关，但尚无统一定论，国内也缺少这方面系统的报道，本研究未能得到文献相似结果，可能与样本量少有关。

本研究也存在着一些不足之处。首先，现实工作中不可能每个行内镜检查的患者全都进行NBI-ME检查，只有在WLE检查怀疑有早期胃癌或者癌前病变才会进一步检查，所以造成了选择偏倚。其次，疑有早癌的患者由于各种原因不一定会寻求进一步诊治，或者患者未在本院行内镜下切除或外科手术切除，也会被排除在准入标准之外。由于本研究纳入样本量相对较小，仍有待于多中心、大样本的随机前瞻性临床深入研究，以进一步证明NBI-ME靶向活检对早期胃癌的诊断价值。

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Value of NBI-ME target biopsy in diagnosis of early gastric cancer

Jiang Tingting, Wang Yalei

(DeptofDigestiveDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022)

To explore the value of narrow band imaging-magnifying endoscopy(NBI-ME) target biopsy in the diagnosis of early gastric cancer. A total of 67 patients’ data with gastric lesions under narrow band imaging endoscopic (NBI-ME) were collected. All patients underwent white light imaging endoscopy, and endoscopic performance was still highly suspected early gastric lesion. Then these patients were using NBI-ME and target biopsy. Eventually, all patients received endoscopic resection(ER) or surgical resection. Taking findings of the histology as the gold standard, the diagnostic accuracy of WLE biopsy was compared with NBI-ME target biopsy. Among 67 cases collected in the study, there were one case of gastritis, 8 cases of low-grade intraepithelial neoplasia, 24 cases of high-grade intraepithelial neoplasia, 34 cases of early gastric cancer. The diagnostic sensitivity, specificity and coincidence rate of WLE biopsy and NBI-ME target biopsy were 48.28%, 88.89%, 53.73% and 72.41%, 77.78%, 73.13%, respectively. The sensitivity and coincidence rates of the NBI-ME guide targeted biopsy were significantly higher than the WLE biopsy in the diagnosis of early gastric cancer (P<0.05); the specificity of the two methods had no statistical significance (P>0.05).The positive rate of diagnosis has nothing to do with gender, age, location of the lesion and endoscopic classification.For suspicious gastric lesions within white light endoscopy should be combined with narrow band imaging-magnifying endoscopy and target biopsy. NBI-ME target biopsy helps us to improve the detection rate of early gastric cancer.

narrow band imaging; magnifying endoscopy; early gastric cancer; biopsy

安徽省公益性技术应用研究联动计划项目(编号：15011d04043)

安徽医科大学第一附属医院消化内科，合肥 230022

江婷婷，女，硕士研究生；王亚雷，男，博士，副教授，硕士生导师，责任作者，E-mail：alei416@163.com

时间：2016-10-12 13:23:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20161012.1323.033.html

R 735.2

1000-1492(2016)11-1693-04

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.11.033

2016-07-28接收