基底动脉急性闭塞患者支架再通预后与侧支代偿之间的关系

张红彬 高峰



基底动脉急性闭塞患者支架再通预后与侧支代偿之间的关系

张红彬 高峰

目的 探讨急性基底动脉近端或中段闭塞行SolitaireTM支架再通后3个月预后与术前侧支循环代偿之间的关系。方法 对天坛医院2014-01—2014-12期间33例因基底动脉近端或中段急性闭塞行SolitaireTM支架机械再通患者的资料进行回顾性分析，根据再通术前脑血管造影(DSA)所示侧支循环代偿情况进行分级(Ⅰ-Ⅳ级)，将患者侧支循环代偿程度分级，术前NIHSS评分，闭塞血管再通时间，有无高血压、糖尿病、高脂血症，是否合并基础狭窄、合并溶栓、合并支架植入等与SolitaireTM支架机械再通3个月预后情况〔分为预后良好(MRS评分0～2)和预后差(MRS评分3～6分)两组〕分别进行单因素分析，并将两组间比较P<0.10的因素与3个月预后情况行多因素Logistics回归分析，筛选出影响3个月预后的独立风险因素。结果 与SolitaireTM支架机械再通3个月预后差的基底动脉近端或中段急性闭塞患者比较，预后良好的患者侧支循环代偿程度较好(H=13.6，P=0.001)、再通术前NIHSS评分低(t=-3.315，P=0.004)；其他相关因素两组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。其中，血管代偿程度分级、术前NIHSS评分和合并高血压病(P=0.066)等三种因素P<0.10，对这三种因素进行多因素Logistics回归分析显示，代偿程度分级(OR=7.536，P=0.017)和术前NIHSS评分(OR=1.150，P=0.039)是影响患者预后的独立风险因素。结论 术前NIHSS评分、血管代偿程度分级是评估近端或中段急性基底动脉闭塞患者3个月预后的独立风险因素，而且术前血管代偿程度分级评价近端或中段急性基底动脉闭塞患者3个月预后的灵敏度更高。

基底动脉；急性闭塞；机械再通；侧支循环；SolitaireTM支架。

急性基底动脉闭塞(acute basilar artery occlusion，ABAO)在所有的急性缺血性脑卒中患者中所占的比例不足3%，但是该病却在所有缺血性脑卒中亚型中死亡率最高，预后最差[1]。ABAO患者死亡率高达85%以上，即使经过积极治疗，其死亡率仍超过70%[2]。对于ABAO患者，及早恢复脑灌注是抢救缺血半暗带的最有效方法，随着血管内治疗技术和材料的进步，目前对于超过溶栓时间窗的ABAO患者行机械再通成为可能，尤其是SolitaireTM支架的成熟应用，不仅提高了血管内再通率，而且有效降低发病3个月内的死亡率、致残率[3-5]。ABAO患者机械再通治疗的预后与多种因素相关，近年来报道显示ABAO的预后与患者年龄、术前NIHSS评分、侧支循环代偿情况、治疗时间窗以及溶栓后血管再通程度等相关[5-7]，其中侧支循环代偿程度在ABAO预后中可能扮演了更重要的角色[8]。基底动脉远端尤其顶端及大脑后起始部穿支集中，此处基底动脉闭塞后，即使大血管再通成功，穿支支配区域也不一定能够获得再灌注及再循环，而且基底动脉顶端闭塞通常完全隔绝了后交通主干的代偿，SolitaireTM支架机械再通效果往往不理想，因此本研究仅针对中段及近端ABAO患者的SolitaireTM支架机械再通进行探讨，旨在探讨和评价近端或中段ABAO患者SolitaireTM支架再通3个月后预后与术前侧支循环代偿之间的关系，期望为临床更准确的预测近端或中段ABAO的预后提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 观察对象 收集2014-01—2014-12期间北京市天坛医院急诊予SolitaireTM支架再通治疗且再通成功的近端或中段ABAO患者33例。所有患者均符合下列入选标准：(1)患者年龄18～80岁；(2)经头CT排除颅内出血；(3)术前多模MRI明确ABAO诊断，且未见大面积新发梗死灶；(4)发病至机械再通前造影时间<24 h；(5)7分≤术前NIHSS评分≤28分。

33例患者中男28例、女5例，年龄37～73岁，平均年龄(58.25±8.21)岁；发病至机械再通前造影时间5～23.5 h，平均(11.92±2.02) h；术前NIHSS评分(17.25±8.65)分。33例患者中包含4.5 h时间窗内静脉溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)不成功者3例；近端ABAO患者21例，中段ABAO患者13例。

1.2 方法

1.2.1 造影代偿分级方法：根据工作中经验将ABAO患者术前脑血管造影(DSA)表现按代偿效果分为四级：

Ⅰ级代偿(图1A)：通过单侧或双侧后交通动脉代偿，双侧大脑后动脉及小脑上动脉显影良好，血流逆行充盈至基底动脉中段(黑箭头表示基底动脉中段)。

Ⅱ级代偿(图1B)：通过单侧后交通动脉或皮层支代偿，双侧大脑后动脉及基底动脉尖(图中黑箭头所示)可见显影。

Ⅲ级代偿(图1C)：通过皮层支(图中白三角区域)代偿，基底动脉尖未见显影。

Ⅳ级代偿(图1D)：完全无代偿。

1.2.2 手术方法：所有患者均常规行股动脉Seldinger改良穿刺，置入6F动脉鞘管，快速行全脑血管造影术明确代偿后更换6F导引导管到达椎动脉V2段行治疗，术中对于在动脉溶栓时间窗内，MRI未看到大面积新发梗死灶，代偿在Ⅰ-Ⅱ级的患者，在机械再通前先尝试动脉溶栓(intra arterial thrombolysis，IAT)治疗；动脉溶栓不成功或不适合动脉溶栓患者直接行SolitaireTM支架取栓。SolitaireTM再通成功标准：恢复前向血流TICI 2b级或TICI 3级。血栓不能完全取出者原位释放SolitaireTM支架；SolitaireTM支架取栓后显示合并基础狭窄，血流前向<2b级者加行球囊扩张或颅内支架置入术，狭窄段平直选用Apollo支架，迂曲段选用Wingspan支架。

1.2.3 抗血小板药治疗方案：参考2014年《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》，术前未规律服用抗血小板药物且未行静脉溶栓的患者术前2 h口服或鼻饲阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，术前行静脉溶栓者机械开通前不用抗血小板药物；机械再通成功患者次日复查头颅CT未见出血者每日顿服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg双联抗血小板治疗抗血小板治疗；对于长期规律服用阿司匹林患者，术前2 h服用阿司匹林100 mg+氯吡格雷300 mg；对于术中SolitaireTM支架再通后内膜不光滑，应用替罗非班12～16 mL导引导管内推注，并在术后即刻行螺旋CT，未见出血者继续应用替罗非班5～6 mL静脉泵泵入。

1.2.4 术后治疗及随访：术后均即刻行头颅三维螺旋CT除外出血后，于神经科重症病房进行扩容、改善脑循环、抗血小板、营养支持、抗炎等治疗，躁动者予以镇静治疗；并均于24 h内复查头CT，未见出血者加用阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，服药2 h后停用替罗非班。术后2周以后，脑水肿高峰期及肺炎急性期过后，有言语及肢体功能障碍者行正规康复训练。所有存活患者均于术后30 d行电话随访，术后90 d门诊预约复诊随访。术后90 d随访时按生活自理程度将患者分为预后良好(MRS评分0～2分)和预后差(MRS评分3～6分)两种情况。

1.2.5 预后风险因素分析：收集患者的高血压、糖尿病、高脂血症等病史资料、术前造影资料及术后3个月预后资料，分析此33例ABAO患者的性别、年龄、再通术前时间、术前NIHSS评分、造影显示代偿分级、是否合并基础狭窄、是否合并高血压、糖尿病、高脂血症、是否行溶栓、取栓后是否放置支架等相关因素与SolitaireTM支架机械再通3个月预后分别做单因素分析，并将P<0.10的因素与3个月预后行多因素Logistics回归分析，选出影响3个月预后的独立风险因素，并将筛选出的独立风险因素进行敏感度比较，筛选出能预测SolitaireTM支架机械再通3个月预后的最敏感风险因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行分析。在单因素分析中，计数资料选择Fisher确切概率法，连续分布的计量资料选择独立样本t检验，多组等级资料比较选择Kruskal-Wallis秩和检验；多因素分析选择多因素Logistics回归分析(向前法)。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗结果及转归 33例患者术中先采用动脉溶栓(rt-pA 20 mg)9例(在时间窗内，考虑新鲜血栓)，溶栓均不成功。 SolitaireTM支架取栓后，15例前向血流获得满意，其中TICI 2b级9例、TICI 3级6例；前向血流恢复

2.2 机械再通预后的相关因素分析 对可能影响近端或中段ABAO患者SolitaireTM再通3个月预后的多种因素行单因素分析，结果显示：急性SolitaireTM支架机械再通3个月后，与预后差的患者比较，预后好的患者术前造影显示基底动脉急性闭塞后侧支循环代偿程度高(P=0.001)、术前NIHSS评分低(P=0.004)，近端或中段基底动脉急性闭塞SolitaireTM支架急性再通术后预后好与预后差患者比较，性别(P=0.202)、年龄(P=0.650)、是否合并高血压(P=0.066)、糖尿病(P=0.716)、高脂血症(P=0.108)、血管再通时间(P=0.951)、是否合并溶栓(P=1.010)、是否合并基础狭窄(P=0.729)、术中有无放置颅内支架(P=1.000)差异无统计学意义(表1)。

A：Ⅰ级代偿，通过后交通动脉代偿，可见血液逆行充盈至基底动脉(图中黑箭头所示为基底动脉中段)中段，双侧大脑后动脉及小脑上动脉显影良好；B：Ⅱ级代偿，通过后交通动脉代偿，可见血液逆行充盈至基底动脉尖部(图中黑箭头所示为基底动脉尖部)，双侧大脑后动脉显影良好；C：Ⅲ级代偿，通过皮层支(图中白三角区域所示)代偿，基底动脉尖部未见显影；D：Ⅳ级代偿，未看见明显侧支代偿 图1 近端或中段ABAO患者基底动脉代偿分级表现

组别男性(例)年龄(岁)不良生活习惯(例)吸烟酗酒合并疾病(例)高血压糖尿病高血脂NIHSS评分(分)患者总体(33)2858.29±8.8022202814817.25±8.65预后好(19)1857.70±9.901514198715.10±8.12预后差(14)1059.14±7.607696123.14±6.20统计值2.500-0.4702.5712.7228.4440.6156.462-3.315P值0.202a0.650b0.270a0.276a0.066a0.716a0.108a0.004b组别再通前时间(h)血管代偿程度分级ⅠⅡⅢⅣ合并基础狭窄(例)行支架植入术(例)合并动静脉溶栓(例)患者总体(33)10.83±3.70131371181212预后好(19)10.31±3.18109001177预后差(14)11.75±3.973471755统计值1.64213.6000.9171.1671.400P值0.125b0.001c0.729a1.000a1.010a

注：a：Fisher确切概率法；b：独立样本t检验；c：多组等级资料比较的Kruskal-Wallis秩和检验

表2 多因素Logistics回归分析结果

筛选单因素分析中P<0.10的因素，包括合并高血压病(P=0.066)、术前NIHSS评分(P=0.004)和血管代偿程度等级(P=0.001)进行多因素Logistics回归分析，结果显示术前NIHSS评分(OR=1.150，P=0.039)和代偿程度分级(OR=7.536，P=0.017)是影响患者预后的独立风险因素(表2)。

应用ROC曲线对独立风险因素预测SolitaireTM支架取栓后3个月预后敏感性进行分析(图2、表3)，结果显示术前NIHSS评分(AUC=0.810)和血管代偿程度分级(AUC=0.871)均可较好的预测患者的预后情况。而且，侧支循环代偿程度曲线下面积略高于术前NIHSS评分曲线下面积，这表明在预测急性基底动脉闭塞行机械再通的患者预后时，侧支循环代偿程度可能较NIHSS评分敏感性更高。

图2 3个月预后的独立影响因素预测敏感性的ROC曲线

项目面积标准误a渐进Sigb渐进95%置信区间下限上限术前NIHSS评分0.8100.0820.0040.6480.971代偿程度分级0.8710.0730.0010.7281.000

注：a.在非参数条件下；b.零假设：实面积=0.5

3 讨论

ABAO患者致死率、致残率均高。良好的侧支循环重建与ABAO的预后有着非常积极地作用，能够减缓缺血脑组织的坏死时间，从而为机械再通赢得时间，同时也因为延长了缺血脑组织的缺血耐受时间，使得患者发生大面积脑梗死的机会减小，术后发生缺血转化的机会也变小[9-10]。尽管SolitaireTM支架治疗提高了ABAO患者机械再通的成功率，其有效性和安全性也已经得到证实[11]，但是，ABAO患者行SolitaireTM支架再通后恢复效果仍受多种因素，如NIHSS评分、侧支循环代偿程度、再通时间以及溶栓后血管再通程度(动脉溶栓和支架置入术后)等影响[5-12]。本研究对SolitaireTM支架再通后3个月预后情况与各种影响预后因素的关系进行探讨。

本研究结果显示，造影显示的侧支循环代偿程度与ABAO患者机械再通后3个月预后有明显相关性，这与Bang等[9-10]取得的研究结果是一致的。然而，目前对于后循环急性缺血性脑卒中，代偿程度分级的描述尚不一致。Goyal等[13]提出CTA图像分级在BAO患者血管内治疗后预测作用；Qureshi等[14]提出了血管造影图像分级用于评估基底动脉闭塞或狭窄的预后，其分级内容较细，按照侧支代偿程度分为四级，一级代偿指代偿血流能使小脑上动脉显影(又按照是否依赖后交通动脉分为A、B两个亚组)；二级代偿方式与一级相似，只是代偿血流不能使小脑上动脉显影；从这两个分级看该作者是将基底动脉顶端闭塞分成一个亚组，且未考虑到该处穿支血管是否受累的影响，不利于ABAO患者的使用。其三、四级分级是按单侧(或双侧)软脑膜血管代偿进行区别，其中又按是否依赖前循环分为A、B两亚组，分级繁琐，且对基底动脉顶端穿支重要性认识不够，不利于急诊手术应用。本文所用血管造影分级简捷易行，不考虑代偿来源，只考虑代偿效果，且充分认识到了基底动脉顶端穿支动脉在ABAO中的作用，本文作者把“血液逆流到基底动脉尖”和“基底动脉中段”列出来作为分级标准，是基于以下原因：基底动脉穿支主要集中在基底动脉中段以上，尤其在双侧小脑上动脉发出点以远，包括基底动脉尖部及双侧P1段近端，这些穿支受损将可能造成灾难性后果[15]。这些穿支血供对ABAO患者的预后意义重大，而SolitaireTM支架取栓过程中带来的雪犁效应不可避免会累及穿支动脉，引起严重后果。因为基底动脉远端尤其顶端及大脑后起始部穿支集中，因此此处ABAO患者，如果是原位血栓形成ABAO，穿支多已经受累闭塞，即使大血管再通成功，穿支支配区域也不会能够获得再灌注及再循环；而对于栓塞致病的ABAO患者，尤其是硬血栓栓塞患者，穿支动脉在一定时间内仍可以保持一定活性，这对预后至关重要。而且基底动脉顶端闭塞往往隔绝后交通主干代偿，不利于评估侧支循环，因此本研究仅针对中段及近端ABAO患者进行，不包括远端闭塞ABAO患者。本文作者的侧支循环代偿程度分级方法避开了基底动脉顶端穿支闭塞带来的不稳定因素，理论上讲对评估近端或中段ABAO更为准确。对于基底动脉顶端闭塞的ABAO患者，作者建议利用Navien导管或者微导管抽吸等方法尝试打开一道缝隙，明确原发病因至关重要。本研究结果显示，术前NIHSS评分(OR=1.150，P=0.039)和代偿程度分级(OR=7.536，P=0.017)是评估ABAO患者3个月预后的独立风险因素，这与以往报道[5，12]是相符的。而且，本组数据还揭示，术前侧支循环程度评价ABAO患者3个月预后，灵敏度更高。

本组数据显示ABAO患者再通3个月预后不同组再通时间差异无统计学意义，分析导致此结果的原因可能与以下因素相关：(1)本研究样本量较少，统计学分析结果可能存在偏倚。(2)本组病例多数为下级医院转诊过来的，就诊前时间相对较长，平均时间10.83 h，因此本组病例的再通时间分布可能处于同一个时间段。(3)通常代偿程度分级差的患者症状重，家属犹豫时间最短，但术前谈话顺利所节省的时间优势远不能抵消代偿程度差的劣势。

尽管本组数据显示了ABAO患者行SolitaireTM支架再通3个月预后与侧支循环代偿程度、术前NIHSS评分明显相关，但是 BASICS研究[16]的结果则显示单纯抗聚+抗凝与动静脉溶栓的结果无明显差别，这提示可能并非所有的ABAO患者都需要血管内治疗，尤其在基础狭窄上逐渐发生的亚急性BAO患者，因为侧支循环的充分建立，可使患者的临床症状很轻甚至没有明显症状。这与个别基底动脉夹层动脉瘤行基底动脉完全栓塞后却无临床症状相似，临床上也遇到过单侧颈动脉通过各级侧支循环代偿全脑血供的正常生存患者，这种情况充分展示了侧支代偿的潜力。尽管这种情况很少见，却提示了一种可能性，Ⅰ级代偿的ABAO患者单纯抗栓治疗有可能取得良好疗效，但是其与机械再通效果比较还需要进大样本随机对照研究来证实。

本研究显示，尽管ABAO患者3个月预后受多种因素的影响，但是，术前NIHSS评分和代偿程度分级是评估ABAO患者3个月预后的独立风险因素，而且术前代偿程度评价ABAO患者3个月预后的灵敏度更高；同时也表明这种代偿分级方法不仅简单，而且在判定ABAO患者代偿方面可能更具有积极地意义，临床可以进一步观察研究。

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(本文编辑：邹晨双)

医学论文中有关统计学的要求

1.资料的表达与描述：用均数±标准差表达近似服从正态分布的定量资料，用中位数及四分位间距表达呈偏态分布的定量资料；用统计表时要合理安排纵横标目，注意不要犯主谓倒置的错误；用统计图时所用统计图的类型应与资料性质相匹配并使数轴上刻度值的标法符合数学原则；用相对数时分母不宜小于20，要注意区分百分率与百分比。

2.统计分析方法的选择：对于定量资料，应根据所采用的设计类型、资料所具备的条件和分析目的选用合适的统计分析方法，不应盲目套用t检验和单因素方差分析；对于定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条件以及分析目的选用合适的统计分析方法，不应盲目套用χ2检验。对于回归分析，应结合专业知识和散布图选用合适的回归类型，不应盲目套用简单直线回归分析，对具有重复实验数据的回归分析资料不应简单化处理；对于多因素、多指标资料要在一元分析的基础上尽可能运用多元统计分析方法，以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系作出全面、合理的解释和评价。

3.统计结果的解释和表达：当P<0.05时，应说对比组之间的差异具有统计学意义，而不应说对比组之间具有显著性差别或差别有显著性。应写明所用统计分析方法的具体名称(如成组设计资料的t检验、两因素析因设计资料的方差分析、多个均数之间两两比较的q检验等)。

The relationship between collateral compensation and the prognosis of endovascular mechanical thrombectomy with the Solitaire device for basilar artery occlusion

ZHANGHongbin，GAOfeng*.

*DepartmentofInterventionalNeurology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity， 100050Beijing，China

GAO Feng，Email：zhanghongbin1233@163.com

Objective To evaluate the relationship between the prognosis of endovascular mechanical thrombectomy with the Solitaire stent in patients with proximal or middle basilar artery occlusion and preoperative collateral circulation compensation. Methods Retrospective analysis was adopted among 33 cases with proximal or middle basilar artery occlusion from Jan 2014 to Dec 2014 in Tiantan hospital. Mechanical recanalization was performed by using the Solitaire device. According to the compensatory situation of collateral circulation showed by digital subtraction angiography(DSA)before recanalization， the patients were classified as grade Ⅰ-Ⅳ. Compensatory degree grading， preoperative NIHSS score， vascular reperfusion time， hypertension， diabetes mellitus， hyperlipidemia， atherosclerotic plaque， thrombolysis， intracranial stent and prognosis[good prognosis(MRS score was 0～2)， poor prognosis(MRS score was 3～6)]3 months after recanalization by Solitaire stent were analyzed by single factor analysis. Then the factors ofP<0.10 were selected to carry out multi-factor logistic regression analysis and independent risk factors of prognosis after endovascular mechanical thrombectomy with the Solitaire device for basilar artery occlusion were screened. Results Compared with the patients with poor prognosis 3 months after recanalization by Solitaire stent， the degree of compensatory collateral circulation was better in patients with good prognosis(H=13.6，P=0.001)and NIHSS score was lower before the recanalization(t=-3.315，P=0.004). There were no statistical differences of other related factors between the two groups(P>0.05， respectively) andP<0.10 in the factors of compensatory grade， NIHSS score and hypertention. Multi-factor logistic regression analysis showed compensatory degree grading(OR=7.536，P=0.017)and preoperative NIHSS score(OR=1.150，P=0.039)were independent risk factors. Conclusions Preoperative NIHSS score and compensatory degree grading of the basilar artery were independent risk factors for evaluating the 3 months prognosis of patients with acute proximal or middle basilar artery occlusion(ABAO) and preoperative compensatory grading was more sensitive.

basilar artery; acute occlusion; mechanical recanalization; collateral circulation; Solitaire stent

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.04.008

100050首都医科大学附属北京天坛医院介入神经病学科(张红彬、高峰)；北京市房山区第一医院医院神经科(张红彬)

高峰，Email：zhanghongbin1233@163.com

文献标识码：A 文章编号：1006-2963(2016)04-0261-06

2015-10-17)