全内窥镜侧后路减压治疗腰椎间孔狭窄症

康然 周小阳 孙道喜 顾军 邓蓉蓉 戴春岗 陈方庆 张仕兵 谢林

全内窥镜侧后路减压治疗腰椎间孔狭窄症

康然 周小阳 孙道喜 顾军 邓蓉蓉 戴春岗 陈方庆 张仕兵 谢林

目的 观察全内窥镜下侧后路精准减压治疗腰椎间孔狭窄症减压效果及疗效。方法 对27例腰椎间孔狭窄症患者行侧后路精准减压，术后随访，记录术前1 d、术后3月、术后6月、术后1年ODI评分、下肢痛VAS评分。结果 27例患者均在局麻下顺利完成手术。椎间孔面积由手术前的（46.89±5.89）mm2扩大到（112.52±26.13）mm2（P＜0.01）。患者腰痛及下肢痛症状较术前明显改善，VAS下肢痛评分由术前（6.71±0.72），改善到术后3月（2.85±0.77），术后6月（2.81±0.41），术后1年（2.71±0.47）（P＜0.05）。ODI评分由术前（71.11±6.08），改善到术后3月（27.26±5.18），术后6月（2.59±1.81），术后1年（12.74±1.59）（P＜0.05）。结论 全内窥镜下侧后路精准减压治疗腰椎间孔狭窄症可以充分减压神经根，快速缓解患者下肢疼痛症状，改善患者生活质量，是一项安全有效的脊柱微创手术技术。

腰椎间孔狭窄症；全内窥镜；减压

腰椎间孔狭窄（lumbar foraminal stenosis，LFS）是腰椎管狭窄的特殊类型，其狭窄部位在椎间孔，致神经根受压，引发腰腿痛及间隙性跛行。单纯的腰椎间孔狭窄较少，临床实践中容易被忽略[1]，近年来有关本病的诊疗研究有了较多报道。腰椎后路的减压融合手术是临床普遍采用的治疗策略[2]，随着微创技术的发展，直视下对椎间孔减压已经在临床上开展[3]。椎间盘镜是由后侧进入椎管，无法完全显露椎间孔，可能导致减压不够充分。全内窥镜技术被应用于治疗各种类型的腰椎间盘突出症，侧后路技术治疗极外侧椎间盘突出较其他手术方法有着无可比拟的优势[4]，同时也是进行椎间孔狭窄减压的良好途径[5]。全内窥镜下侧后路技术可以对椎间孔区域的软组织及骨性组织进行清理，扩大神经根管，并且不需要切除关节突关节，不影响脊柱的稳定性[6]。我们应用该技术治疗腰椎椎间孔的骨性狭窄，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

2010年1月～2014年1月，江苏省中西医结合医院全内窥镜下治疗27例椎间孔狭窄症患者，其中男16例、女11例，年龄59～84岁，平均年龄（71.85±6.24）岁。经过腰椎X线片、CT及MR等检查排除其它疾患如脊柱感染、肿瘤及阶段性不稳，并符合本研究纳入标准：（1）单侧下肢疼痛，腰痛或者腰痛不明显；（2）根性症状明显，且与影像学检查吻合；（3）保守治疗6周无效；（4）单纯椎间孔狭窄，Wildermuth椎间孔狭窄程度分级，2级或3级（中度或重度狭窄）[7]。

图1 手术操作

1.2 手术方法

患者俯卧于手术床，1%利多卡因局部麻醉，X线引导下行后外侧穿刺，到达目标间隙上关节突外侧缘（见图1中的a、b）。沿穿刺导针，逐级扩张，插入工作套管，抵住上关节突，出口神经根位于套管的上方。插入内镜，看到上关节突，使用镜下的磨钻在直视下磨除增生的关节突，显露黄韧带（见图1中的c）。去除部分软组织结构后，镜下可以清楚的看到椎间孔的结构，如黄韧带、椎间孔韧带、被压迫的出口神经根、骨赘、椎间盘等。此时可以一边清理一边进一步向内插入套管，术中要始终关注出口神经根的位置，避免其被手术器械激惹。背侧减压完成后，术中可见出口根及硬膜囊的外侧部分。接着处理腹侧部分，摘除突出间盘，并解除骨性压迫。调整内镜位置检查出口根和下行根，确保它们均得到充分的减压（见图1中的d）。查找出血点，射频止血后，撤出内镜，缝合伤口。术后第2 d佩戴腰围下床。

1.3 评价指标

随访节点为术前、术后3、6、12个月。分析（1）患者手术部位、手术时间及术后并发症。（2）患者手术前后椎间孔面积、VAS下肢痛及ODI评分。

1.4 统计学方法

手术前后腿痛VAS评分、ODI评分、腰椎间孔面积数据以（±s）表示。手术前后腰椎间孔面积的比较，采用配对t检验。手术前及手术后3、6、12个月腿痛VAS评分、ODI评分分别进行Bartlett法方差齐性检验，单因素方差分析，Scheffe法进行不同时间点之间的两两比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术部位、手术时间及术后并发症

27例患者均在局麻下顺利完成手术，其中L4～L5节段14例，L5～S1节段13例，手术时间（53±26）min。术后1例发生下肢一过性的感觉障碍，1例发生尿潴留，经过脱水消肿治疗，症状3 d内消失。无椎间隙感染、硬脊膜囊撕裂、腹腔大血管损伤、永久性神经功能障碍等其他严重并发症发生。

2.2 患者手术前后椎间孔面积、VAS下肢痛及ODI评分

图2 手术前后椎间孔CT检查比较

患者椎间孔面积由手术前的（46.89±5.89）mm2扩大到（112.52±26.13）mm2，具有显著性差异（P＜0.01），见图2。

患者VAS下肢痛及ODI评分较术前改善，VAS下肢痛评分由术前（6.71±0.72），下降到术后3个月（2.85±0.77），术后6个月（2.81±0.41），术后1年（2.71±0.47）。ODI评分由术前（71.11±6.08），下降到术后3个月（27.26±5.18），术后6个月（12.59±1.81），术后1年（12.74±1.59），见图3。

图3 手术后症状改善情况

3 讨论

LFS相对与中央管及侧隐窝狭窄，狭窄部位位于更加外侧的椎间孔，常规的后路手术需要切除关节突关节，才能到达此部位进行减压。侧后路内窥镜技术可以比较容易的到达关节突的前外侧，保留脊柱的稳定结构，通过镜下魔钻、抓钳等器械进行椎间孔的减压。与以往的研究报道相似[5-8]，我们的研究中，成功使用了该微创手术方法，充分显露椎间孔及其周围结构，直视下对椎间孔减压，术后椎间孔得到显著扩大，取得了良好的临床疗效。

手术的目的是进行椎间孔扩大神经根减压，务必围绕神经根将椎间孔内外进行彻底的清理。手术操作具有以下特点：首先，穿刺目标位于椎间孔外，上关节突的外侧缘。如果像处理椎间盘一样进行穿刺，在减压之前将套管送至椎间孔内，在通过狭窄的椎间孔时会激惹甚至损伤出口神经根。另外由于椎间孔的狭窄，要将套管置入椎间孔内必然很困难。穿刺置管成功后，则采用“floating-endoscopy technique”[5]，即由外向内，边减压边向前推进，以确保神经根不受到损伤及刺激。其次，依然是出于安全需要，所有的减压步骤均需在内窥镜直视下完成。只是凭借透视定位进行骨赘的打磨操作，往往容易导致不可预料的出血，不充分的减压，甚至神经损伤。

微创手术具有相对安全、创伤小的优点，但在神经根周围的过多过度操作可能会刺激神经根，导致手术后出现下肢的感觉障碍[5]。本研究中有1例出现术后短暂的感觉减退，1例出现短暂的尿潴留，我们分析认为与这2例患者狭窄较重，神经根与周围组织有粘连，术中减压时间较长，对神经根牵拉分离操作较多有关。

手术适应证的把握是取得满意疗效的关键。单侧的下肢疼痛，而腰痛不明显，临床症状与影像学表现一致，这类患者使用全内窥镜技术可以取得满意的疗效，伴有侧隐窝狭窄的患者也可以使用该技术进行处理，但是若伴有中央管狭窄则可能处理不到，不建议使用该技术。

虽然疗效明显，关于微创手术存在减压不彻底，需要再次手术的情况也有报道[9]，但Ahn等的研究表明微创手术的再手术率并不比开放手术高[5]。在我们的随访中，到目前还没有患者进行了再次手术。

总之，通过1年的随访分析，全内窥镜下侧后路减压治疗腰椎间孔狭窄症可以充分减压神经根，缓解患者下肢疼痛症状，改善患者生活质量，是一项安全有效的脊柱微创手术技术。

[1] 陈学明，冯世庆，关骅，等. 单纯腰椎间孔狭窄症的影像学特征及临床表现[J]. 中华外科杂志，2015，53（8）：584-588.

[2] 张超，周恒星，冯世庆，等. 老年腰椎管狭窄症的手术疗效分析[J]. 中华外科杂志，2013，51（9）：816-820.

[3] 柳万国，唐成林，刘理迪，等. 腰椎椎间孔狭窄症的诊断和手术治疗进展[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2015，25（5）：465-470.

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[5] Ahn Y，Oh HK，Kim H，et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: an advanced surgical technique and clinical outcomes[J]. Neurosurgery，2014，75（2）：124-133，discussion 132-133.

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[7] Park HJ，Kim SS，Lee SY，et al. Clinical correlation of a new MR imaging method for assessing lumbar foraminal stenosis[J]. AJNR American journal of neuroradiology，2012，33（5）：818-822.

[8] Knight MT，Jago I，Norris C，et al. Transforaminal endoscopic lumbar decompression & foraminoplasty: a 10 year prospective survivability outcome study of the treatment of foraminal stenosis and failed back surgery[J]. International journal of spine surgery，2014，8：1-22.

[9] Kim HJ，Jeong JH，Cho HG，et al. Comparative observational study of surgical outcomes of lumbar foraminal stenosis using minimally invasive microsurgical extraforaminal decompression alone versus posterior lumbar interbody fusion: a prospective cohort study[J]. European Spine Journal，2015，24（2）：388-395.

The Endoscopic Treatment of Stenosis of Lateral Posterior Decompression of Lumbar Intervertebral Foramen

KANG Ran ZHOU Xiaoyang SUN Daoxi GU Jun DENG Rongrong DAI Chungang CHEN Fangqing ZHANG Shibing XIE Lin Department of Orthopaedic, Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Jiangsu Province, Nanjing Jiangsu 210028, China

Objective To describe the details of the full-endoscopic targetal lumbar foraminal decompression technique for lumbar foraminal stenosis and to demonstrate the clinical outcomes. Methods 27 patients with lumbar foraminal stenosis who underwent endoscopic forminotomy were included in this study. The clinical outcomes were assessed using the Oswestry Disability Index (ODI), Visual Analog Scale (VAS) at preoperation, 1, 3, 6 months and 1 year post-operation. Results 27 patients endurance the operation under local anesthesia. The area of intervertebral foramen increased from (46.89 ± 5.89) mm2pre-operation to (112.52 ± 26.13) mm2post-operation (P＜0.01). The mean VAS for leg pain improved from (6.71±0.72) pre-operation to (2.85±0.77) at 3 months, (2.81±0.41) at 6 months, and (2.71±0.47) at 12 months post-operation (P＜0.05). The mean ODI improved from (71.11±6.08) pre-operation to (27.26±5.18) at 3 months, (12.59±1.81) at 6 months, and (12.59±1.81) at 1 year postoperation (P＜0.05). Conclusion The full-endoscopic targetal lumbar

Lumbar foraminal stenosis, Full-endoscopy, Decompression

R687

A

1674-9308（2016）33-0103-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.059

江苏省临床医学科技专项（BL2012069）

基金项目：江苏省自然科学基金（BK2012490）

江苏省中西医结合医院骨科，江苏 南京 210028

谢林，E-mail：xielin198xl@163.com

foraminal decompression procedure may relieve clinical symptoms and increase life quality for patients with lumbar foraminal stenosis. It is a safe and efficacious minimal invasive spinal surgical technique.