输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路结石后并发症的回顾性研究

何跃 奉友刚 何俊 余周 曾阳关

输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路结石后并发症的回顾性研究

何跃 奉友刚 何俊 余周 曾阳关

目的 汇总分析我院输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路结石并发症发生率，比较我院与国内同样治疗并发症的发生率的区别，分享我院降低并发症发生率的措施及经验。方法 我院输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路结石病例230例，分析其并发症发生率，并与浙江大学邵逸夫医院同类病例（500例）结果进行对比分析。结果 我院术后并发症发生情况与邵逸夫医院术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 虽然输尿管软镜钬激光碎石术非常微创，仍有可能发生并发症，围手术期一定要采取措施，尽量避免并发症发生。

输尿管软镜；上尿路结石；并发症；钬激光

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，输尿管软镜治疗上尿路结石是通过人体泌尿系自然腔道从尿道口逆行进入输尿管、肾盂和肾盏，并配合钬激光碎石[1-2]。优点众多，但存在发生并发症的风险。本研究回顾我院行输尿管软镜钬激光碎石术病例，旨在探讨如何降低并发症发生率，从而进一步提高该手术的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月～2015年12月，在我科行输尿管软镜钬激光碎石术的病例230例，其中男134例，女96例；年龄16～80岁，平均年龄（46.8±11.7）岁；其中肾结石77例，输尿管结石65例，输尿管合并肾结石88例；结石负荷：189例＜100 mm2，41例＞100 mm2。对病例进行汇总分析。统计分析我院及浙江大学邵逸夫医院该手术后各种并发症的发生率。分析我院与国内病例术后并发症发生率的差异，总结该手术并发症的防治经验。

1.2 方法

患者全麻下截石位，输尿管硬镜检查至输尿管上段，探查输尿管走行及腔内情况。放置导丝两根，退出输尿管硬镜，沿导丝置入输尿管软镜鞘，保留外鞘取出内鞘。沿导丝置入输尿管软镜，通过旋转镜体及上下弯曲软镜前端确定结石，将激光光纤置入软镜工作通道中激光碎石。将结石碎至直径3 mm以下，术中人工冲洗，碎石结束后留置双J管一根。

1.3 观察指标

观察输尿管软镜钬激光碎石术患者围手术期并发症发生率，包括术中术后出血，肾周血肿，全身炎症综合征（SIRS），尿脓毒症，感染性休克，输尿管石街，输尿管损伤。

1.4 统计学方法

本研究数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本研究患者术后并发症情况见表1，与浙江大学邵逸夫医院泌尿外科景超[3]报道比较，并发症发生率间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

术中术后出血常常为输尿管或者肾盂、肾盏黏膜出血，因而多为静脉性出血。文献报告输尿管术后严重出血占全部并发症的比例小于0.5%[4]。我院病例中出血4例，形成膀胱内或肾盂内血凝块，经过止血、膀胱冲洗等对症治疗后逐渐缓解，顺利出院。4例患者未输血，也未出现失血性休克，也没有进一步采取介入血

管栓塞。预防出血，我们的经验是术中避免使用暴力进镜造成黏膜损伤；钬激光碎石过程中注意患者的呼吸频率和钬激光光纤伸出长度，避免碎石过程中钬激光损伤黏膜。

表1 我院及文献报道术后并发症发生率比较[n，（%）]

术后肾周血肿发生率较低，发病隐匿。我院病例中仅发生1例，为包膜下血肿，经卧床休息，血肿自然吸收。肾周血肿的形成与术中肾盂内高压致肾皮质破裂有关。故在手术野清晰的情况下，尽量降低灌洗液压力，从而降低肾盂内压。

我院术后全身炎症反应综合症的发生率为5.2%，较邵逸夫医院的病例报道高，但两者经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。可能与我院早期手术中，未注意灌洗液压力和手术时间有关。降低患者术后发热、感染的发生率，术前一定要控制尿路感染；术中降低灌洗液压力（尽量保证灌洗液压力不超过40 cm H2O[5]；避免术中灌注压力高，使病原菌和脓性尿液经肾小管、淋巴管、小静脉及肾窦部反流入血[6]），尽可能缩短手术操作时间，注意术中保温；术后充分引流，避免残余结石或者双J管不在位致尿路梗阻。

我院病例中，术后石街的发生率为2.6%，较邵逸夫医院报道的4.4%低。一是我院病例中有一部分为输尿管结石，发生石街的可能性小；二是我院病例中，结石负荷较小，结石体积大于100 mm2的病例只占17.8%。LEE报道结石负荷100 mm2是术后结石残余率和再次手术的独立预测因素[7]。另外，钬激光碎石方法也很重要。针对较大负荷的结石，建议使用“蚕食”法[8]，即采用钬激光高频低能方式从结石边缘开始，逐层粉碎结石。避免高能量碎石，将结石碎裂成较大的结石碎石片，堵塞输尿管，不易排除[9]。

我院病例中，输尿管损伤8例，其中输尿管撕脱1例，致中转开放输尿管膀胱再植术；穿孔3例，黏膜假道4例，都经正道安置双J管，术后复查随访未出现明显的输尿管狭窄、闭锁。虽然目前是否提前放置双J管被动扩张输尿管仍存在争议，但我们认为术前提前放置双J管后输尿管条件明显较好。未提前放置双J管，术中可造成输尿管壁缺血、水肿，增加输尿管损伤风险。我院8例输尿管损伤病例，都是一期行软镜手术，未提前放置双J管。因此我们建议术前应该置入双J管被动扩张输尿管，避免术中输尿管损伤，还能保证手术成功率，提高结石取净率。

综上所述，虽然输尿管软镜钬激光碎石术非常微创，但仍有可能产生较多并发症。围手术期一定要引起高度重视，通过上述各种措施，避免并发症发生，减少对患者造成伤害。

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Retrospective Study of Complications of Flexible Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy in the Treatment of Calculus of Upper Urinary Tract

HE Yue FENG Yougang HE Jun YU Zhou ZENG Yangguan Department of Urology, Suining Central Hospital, Suining Sichuan 629000, China

Objective To evaluate the complication rate of flexible ureteroscope laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in our hospital, to compare the difference between the incidence of complications in our hospital and the same treatment, and share the measures and experience of reducing the incidence of complications in our hospital. Methods 230 cases of patients after flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of calculus of upper urinary tract were selected in our hospital, and the complications were analyzed, and were compared with 500 cases in Sir Run Run Shaw Hospital of Zhejiang University. Results The rate of complication between our hospital and Sir Run Run Shaw Hospital had no significant difference (P＞0.05). Conclusion Although the flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy is very minimally invasively, but it is still possible complication. Perioperative must take various measures to avoid complications.

Flexible ureteroscope, Calculus of upper urinary tract, Complications, Holmium laser

R699

A

1674-9308（2016）33-0091-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.052

遂宁市科委项目，项目名称：输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石（项目编号：2013s22）

四川省遂宁市中心医院泌尿外科，四川 遂宁 629000