喉罩在腹腔镜手术患者的临床应用

韦直

摘要：喉罩作为一种喉上新型通气装置，具有操作简便，对气道刺激小、术后并发症少，能维持有效通气，心血管反应小。第一、第二代喉罩对有的食管反流不能完全防止误吸，对需要进行高压通气的使用受到一定的限制；第三代喉罩尚具有一定的预防反流误吸作用，被临床广泛应用喉罩通气在腹腔镜手术中的应用越来越多被临床医生和专家所接受。

关键词：喉罩；腹腔镜；麻醉

中图分类号：R614.1；R615；R443.8 文献标志码：A 文章编号：1008—2409（2016）04—0176—05

喉罩作为一种新型通气装置，具有面罩和气管导管不可比拟的优点。喉罩通气在腹腔镜手术患者中的应用越来越被临床医生和专家所青睐。传统腹腔镜手术多以气管内插管全麻为主。然而气管内插管引起的心血管并发症也不容无视，有时可威胁到患者的安全。喉罩它具有使用方便、安全、术中血流动力学稳定、术后并发症少等优点，在腹腔镜手术中值得应用与推广。

1概述

随着微创技术不断发展，腹腔镜以其创伤小、出血少、手术时间短、术后痛苦少、术后恢复快、住院时间短等特点，在外科手术中得到了广泛的应用。然而传统腹腔镜手术是在气管插管全身麻醉下完成的，而气管插管在过去很长一段时间内在全身麻醉后患者呼吸道畅通及功能的维持中起到重要作用。但气管插管常需要喉镜直视或其他间接影像学支持的条件下方可完成。在插管过程中，喉镜以及插管过程本身均可对患者咽喉局部造成较为严重的刺激，插管、拔管过程中均可增加交感神经兴奋性，从而导致儿茶酚胺的分泌增加，表现为较为强烈血压增高、心率增快等心血管反应，其中以喉镜到位之后1 min以内最为剧烈。所以多年来麻醉专家及临床医生均在寻找一种能够减轻气管插管、拔管过程中多种不良应激的方法，以维持患者血流动力学稳定，保证患者麻醉和手术的安全。而喉罩正是麻醉专家所要寻找的一种通气装置。

喉罩作为一种新型喉上通气道，具有面罩和气管导管不可比拟的优点。喉罩（LMA）是由英国麻醉医生Brain根据解剖人的咽喉结构在1983年研制出的一种人工呼吸道，主要由套囊、插管、指示球囊、充气管、机器端接头和充气阀组成。喉罩可不需器械辅助暴露声门而插入，对患者无任何损伤，对声门、咽喉部无任何刺激，对于气管黏膜的纤毛运动无影响，同时又避免了气管插管对会厌、舌根以及咽喉部肌肉的机械性刺激，从而减轻心血管应激反应，降低不良事件发生率。目前它已经从第一代经典喉罩、第二代插管型喉罩发展到第三代双管喉罩。分别在临床上应用于新生儿、婴儿、儿童和男女成人5种类型。根据患者体重选择与之相对应的型号。患者通过置人喉罩，既能自主呼吸，又能实施正压通气，能建立有效的通气道，保证正常氧合，维持氧饱和度在95%以上。临床上在全身麻醉患者、急诊科、ICE及各急救复苏患者和气管插管困难患者得到广泛应用。喉罩在全麻腹腔镜手术通气中具有并发症少的独特表现，喉罩通气在腹腔镜手术中得到临床医生广泛重视。现在美国已经将喉罩大量推广到急救医疗中应用。在日本，已经在法律上明文规定喉罩是作为急救现场维持呼吸道的方法，在我国也已经在广泛应用。

喉罩有以下优点：①在镇静状态下就能耐受，无须使用喉镜，肌松剂及暴露声门便可置入，不损伤唇齿。②喉罩在插入咽喉部后，不进入喉腔和气管内，经充气管充气后，套囊在下咽部喉的周围形成了一个密闭圈，这种置入部位不会对喉头气管造成损伤，不影响气管黏膜纤毛运动，不刺激声门，能消除一些插管并发症，眼内压增高程度少。③患者在适度镇静的情况下可建立有效通气道，从而降低了食物反流和误吸的机会，在浅麻醉状态下，可以保留自主呼吸，也可行正压通气，维持呼吸道更通畅，且可进行呼气末CO₂监测。对喉道刺激小，呼吸道机械性梗阻少，患者更易于接受。④插入和拔除时心血管系统反应较小，血流动力学稳定。⑤麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，手术后咽痛发生率也降低。⑥使用简单方便，易学，即使是初次使用，置入也较为容易，经数次训练便可掌握。

2喉罩置入方法

喉罩置入方法简单，初学者也很容易操作。首先抽取喉罩套囊内部分气体（保留10ml），或完全充气（30ml），注意保持喉罩边缘的平整无皱折，先用少量石蜡油润滑喉罩尖部及背部，或在喉罩的背部表面均匀涂抹盐酸丁卡因胶浆或利多卡因乳膏，让患者行去枕仰卧位，头尽量后仰，使用不同的麻醉诱导方法，但喉罩置入所需的麻醉深度要比气管插管的浅，使患者口张开，如果患者张口度<3 cm，可用左手拇指及食指帮助患者张口，再以左手拇指置入患者口中并提起下颌，右手采用执笔式握住喉罩柄，沿口腔内硬腭、软腭、悬雍垂、咽后壁形成的弧度缓缓推进直到有明显的阻力，连接呼吸管路通气，观察胸廓的起伏及听诊两侧呼吸音判断喉罩置入是否成功，置入成功后用胶布粘贴喉罩的固定柄和患者面部，防止喉罩移动，再连接呼吸机之后行机械通气。

3喉罩置入成功标志

①双手用力按压左右胸廓，见喉罩呼吸管路有湿化气流。②左右胸廓对称起伏。③听诊左右两肺呼吸音清晰、对称。④监护仪显现呼气末CO₂分压（PET-CO₂）波形。

4适应证

应用喉罩主要有以下适应证。

4.1全身麻醉的患者

择期手术行全身麻醉的患者，手术尤其以无须肌肉松弛的四肢、乳腺及下腹部盆腔及会阴部手术为好，少用于上腹部及开胸患者。

4.2腹腔镜手术

腹腔镜手术对喉罩的挑战主要来自于其对呼吸系统的影响。腹腔镜人工气腹使膈肌上移，腹腔内压力增高；胸肺顺应性减小，气道阻力上升。普通喉罩由于气道密闭压力较低，应用于腹腔镜手术时漏气的发生率较高，但是主要喉罩置入得当固定好还是能顺利完成手术。第三代喉罩的气道密闭压力较高能维持较好的密闭性，能保证可靠的通气，从而越来越广泛地应用于腹腔镜手术。

4.3困难气道的患者

在应用面罩呼吸囊不能维持有效通气及气管插管困难的患者可用LMA作为紧急而有效的通气管使用，还可用作为气管内插管的向导。

4.4肥胖患者

可能存在困难气道，喉罩作为通气道是一种不错的选择。

4.5颈椎不稳定患者

最适宜使用喉罩通气，因不需要对头颈部施行移动操作，对颈椎损害小。

4.6眼科手术患者

可首选喉罩，引起眼压增高较小，喉罩拔除反应较轻，眼内压波动幅度小，术后咳呛、呕吐发生率低，保证了眼科手术的疗效。

4.7急救患者

急诊科、ICU及各科室急救复苏患者。

5禁忌证

①在饱胃，腹内压高，有胃内容物反流和呼吸道误吸高风险因素的患者中，因喉罩不能防止消化道反流、呕吐的误吸，这类患者应禁用。②嵌顿疝手术。③咽喉部存在感染，呼吸道出血，通气压力需大于25cmH₂O的慢性呼吸道疾病患者。④预计手术时间在3 h以上手术，这类手术患者应避免应用喉罩。咽部黏膜会因喉罩套囊内压长时间压迫致黏膜缺血性损伤。⑤必须保持持续正压通气的手术。

6并发症

应用喉罩主要有以下一些并发症。

6.1误吸和反流及胃胀气

第一、二代喉罩不能有效防止胃内容物误吸。喉罩难以完全密闭咽喉腔，长时间使用可以使喉罩口的漏气进入胃内，随着时间延长，胃内气体增加了胃液反流的危险。处理：在术中，要密切观察，发现口腔有分泌物，应及时吸引，发现有反流和误吸，应拔除喉罩，采用气管插管，用吸痰管气管内吸引，行气管插管改善缺氧，应用支气管解痉药物。研究发现，患者的胃内容物反流喉罩发生率可高达33%，但具有临床意义的误吸发生率仅为1/9 000～1/250 000。

6.2呼吸道部分或完全性梗阻

由于喉罩位置不良，引起通气罩周围漏气及喉罩意外性脱出，导致呼吸道部分或完全性梗阻。主要原因是患者头部位置改变、固定不牢，喉罩插入深度不足或插入过深、喉罩扭转折叠或通气罩移位至喉内，气罩型号、充气量不合适等情况下发生。表现为呼吸道阻力过大，血氧饱和度（SpO₂）急剧下降无法辅助通气。处理：重新放置喉罩或改用气管插管。在放置喉罩时一定要选择大小合适的喉罩，插入前应给予适当深度的麻醉诱导，用正确的插入方法，置入后调控合适的位置，并妥善固定好，向套囊注入适度充气，连接呼吸回路。此时应观察胸廓活动度并听诊双侧肺泡呼吸音，以判定其通气效果，以正常发挥它的管理气道的优势。因胃胀气会导致恶心、呕吐，术前可留置胃管减压并应用H₂受体拮抗剂以减少胃酸分泌，防，止误吸和反流，

6.3喉痉挛

喉痉挛少见。通常表现为患者呛咳，用手控呼吸道阻力大，胸廓无起伏运动，血氧饱和度进行性下降，听诊双肺无呼吸音。处理：加用镇静药物如丙泊酚50～100mg静脉注射，加深麻醉。如果症状元好转，即予快速起效的肌肉松弛剂琥珀胆碱20～50 mg静脉注射，辅助呼吸至自主呼吸恢复。

6.4喉舌损伤

术后咽喉疼痛，涎腺分泌不足，舌部神经损伤，舌下神经损伤和喉返神经损伤。涎腺分泌不足，因喉罩放置不当导致腺体位置改变伴有颌下腺导管部分阻塞。喉罩被拉向头侧时，套囊向其前方组织施以额外的压力导致涎腺分泌不足。喉罩套囊内压可引起局部黏膜和黏膜下组织缺血损伤，从而导致咽喉痛、声嘶、吞咽困难等术后并发症。喉罩套囊内压高还可能压迫毗邻神经引起损伤舌神经，通常表现为舌前味觉和感觉丧失，舌下神经损伤表现为吞咽困难，喉返神经损伤表现为声音嘶哑。为避免这些损伤，操作中要求步骤一定规范、充入空气量不可过大。