宝石能谱CT低剂量对比剂肺动脉成像诊断肺动脉栓塞及肺梗死的价值

王建益　袁宇渊　曾波琼　赵相胜　黎子星　梁燕滨

摘要：目的：探讨宝石能谱CT低剂量对比剂肺动脉成像诊断肺动脉栓塞及肺梗死的价值。方法：回顾性分析本院2015年1月至2015年9月经螺旋CT肺动脉造影检查疑似肺栓塞的46例患者的病例资料，对所有患者进行能谱CT低剂量对比剂肺动脉成像，观察患者肺动脉内的栓子情况及栓塞程度。结果：在本组的46例患者中，D-二聚体显示阳性并最终得到临床证实的有18例，肺动脉以及分支共检出有48处，其中肺叶动脉有20处，左右肺动脉主干处有13处，肺段动脉有15处，另有20处肺内低灌注区，28处动脉腔内的栓子完全闭塞，另有20处栓子不完全闭塞。结论：宝石能谱CT低剂量对比剂的使用，有效减少碘对比剂带来的不良反应，碘基物质图像、最佳单能量图结合分析，更加安全、确切、直观地对肺动脉栓塞和肺梗死做出诊断。

关键词：宝石能谱CT；低剂量对比剂；肺动脉栓塞；肺梗死

中图分类号：R814.42；R814.43；R543.2 文献标志码：A 文章编号：1008—2409（2016）04—0099—05

肺动脉栓塞的主要发病原因为栓子形成阻塞了肺动脉系统，临床特征不典型，主要类型有肺血栓栓塞症、空气栓塞、脂肪栓塞等症，一般诊断方式为影像学检查和实验室检查。宝石能谱CT是GE公司推出的配备宝石探测器的新型CT，宝石探测器光电转换速度较以往的CT设备高150倍，清空速度快，较以往的CT设备高10倍，余晖效应小。提高了图像分辨力且减少了伪影的出现，检查时间和数据采集时间均缩短，同时也缩短了在采集时对比剂的强化峰，故在理论上可以将对比剂的用量适当减少。本研究以我院2015年1月至2015年9月期间经螺旋CT肺动脉造影检查疑似肺栓塞的46例患者为研究对象，探讨石能谱CT低剂量对比剂肺动脉成像诊断肺动脉栓塞及肺梗死的价值。

1资料与方法

1.1一般资料

在2015年1月至2015年9月期间经螺旋CT肺动脉造影检查疑似肺栓塞的46例患者，其中男28例，女18例；年龄30～80岁，平均（56±5.76）岁；临床的主要症状有咯血、胸闷、气促、突发胸痛等。

1.2扫描方法

CT扫描方法：运用美国GE公司的Discovery CT750HD进行扫描，采用能谱扫描模式（GSI），扫描的范围从胸廓人口到肋膈角水平，包括患者的整个肺野，采用从足向头侧扫描方向，扫描参数设置为：机架旋转的时间为0.6 s/周，进床速度为39.37 mm/周，螺距为0.984，层厚与间隔均为5 mm，FOV参数为400mm× 400 mm；将高压双筒注射器与18 G的套管针头连接进行肘静脉注射，碘对比剂选择的是300 mgI/ml的优维显30 ml，40mlNaCl注射液，注射的速度为5ml/s；延迟时间以小剂量测试法结果为依据。小剂量测试法，测试点定于肺动脉心内段，10ml碘对比剂，25ml的NaCl注射液，注射速度为5 ml/s，无延迟时间，层厚为1mm，以扫描和间隔时间都设置为1s的方式进行重复扫描，当主肺动脉碘对比剂浓度从浓变淡时可以停止扫描，利用得到的数据计算肺动脉强化的峰值时间。

1.3资料分析

所有CTPA和碘基物质图像均由两名临床经验丰富的副主任医师或主任医师进行独自分析，若遇到意见不同时则要进行共同协商得出结果。CTPA的图像是通过CNR曲线确定出来的最佳单能量图像。

1.4诊断标准

CTPA图像诊断标准：增强扫描，肺动脉主干或分支出现了管腔狭窄、充盈缺损或闭塞时可判断为肺栓塞，同时记录好栓子的位置、个数和栓塞的程度。

碘基物质图诊断标准：采用ROI进行检测灌注减少区域的碘含量，同时检测同层面或者对侧邻肺的碘含量，若此区的碘含量相对降低，则可判断为阳性。

2结果

由CTPA图像分析可知，本研究中46例患者中，有10例患者构肺动脉显影比较淡，利用主肺动脉和同层面的主动脉为两个不同的感兴趣区，通过CNR曲线将最佳的单能量图像确定出来，这10例患者，均能在45～50KeV间得到最佳的单能量图，由此可知，适当降低KeV能让图像呈现地更好，对比更清晰（图1a和1b）。在本组的46例患者中，D-二聚体显示阳性并最终得到临床证实的有18例，肺动脉主干以及分支共检出有48处，其中肺叶动脉有20处（图2），左右肺动脉主干处有13处，肺段动脉有15处，另有20处肺内低灌注区（图3），28处动脉腔内的栓子完全闭塞，另有20处栓子不完全闭塞。肺实质“马赛克征”，肺内楔形实变灶及肺动脉高压均为肺动脉栓塞的间接表现。

3讨论

CT检查是临床上运用较多的一种检查手段，有研究发现，人体接受超过一定量的辐射剂量会增强患癌的概率，尤其对胎儿、婴幼儿及青少年的影响更大，故降低CT检查的辐射剂量非常关键。宝石能谱CT将宝石加入探测器的材料中，宝石探测器光电转换效率高，清空速度快，超过采样率与高清算法的结合，使得宝石CT可以在较低剂量条件下得到较高清晰度的图像，被称为“绿色CT、显微CT。宝石能谱CT可以做到在保证影像质量的基础上，减少扫描剂量及对比剂用量，能谱（GSI）扫描方式具有瞬时进行双能量的切换的作用，高KVp与低KVp的切换时间仅为0.5ms，二者可以做到同时同向同源，具有独特的能谱栅成像技术，有非常高的组织分辨力，同时还可以去除金属伪影和硬化伪影。

肺栓塞在临床上没有显著性的特征，有些患者甚至到发生猝死都没有出现明显的临.床症状，通常来说出现肺梗死的三联征的患者低于30%，该疾病的诊断是要是靠影像学的检查，首要方法即为OTPA，能谱CT可以对对比结构显示进行优化，不仅可以减少对比剂的剂量还可以将图像的质量达到最佳，同时笔者还增加了碘基物质图的应用，可以及时检测出肺内的灌注减低区，两者结合为肺栓塞的检查提供更详细的信息。在笔者对患者进行扫描时，为了提高所得图像的质量，要对扫描方案进行优化；同时检查时要采用从足向头侧扫描方向，可以减少甚至避免呼吸运动伪影和条状伪影的出现。

传统的CTPA可以较准确地诊断出肺段及以上的PE。对于这种PE有较高的特异性，但诊断周围型PE的概率仅为47%，容易漏诊，且传统CT只能反映栓子的一些情况，难以较好地反映出患者肺实质内的微循环障碍，而宝石能谱CT成像可以将栓子的情况及微循环状况较详细地反映出来，它是在双能量的扫描条件下实现的，可以得到不同KeV下的单能量图像c肺动脉栓塞的CTPA征象表现是：直接表现有肺动脉内有不同类型的充盈缺损，PE的间接影像为肺实质部位呈“马赛克征”；正常人群与肺栓塞患者的CTPA与碘基物质图的区别在于：正常人群肺动脉管腔中完全填充对比剂后没有充盈缺损，且其碘基物质图提示没有低灌注区且碘的分布较均匀。

对比剂剂量过高会给患者带来诸多不良反应，如肾功能损害，且会有漏诊的风险，有研究报道采用低浓度等渗对比剂可以显著减轻患者的不良反应，安全性高于使甩高浓度高渗的对比剂，且在低对比剂的CTPA检查下形成的图像清晰度更高，由此可知，低对比剂的使甩有利于患者的检查及安全性的保证，本研究中采用的是300mgI/ml的优维显20ml，40 ml的NaCl注射液，注射的速度为5ml/s，再根据最佳对比噪声比曲线得到的最佳单能量图像发现在45-80 KeV，在低KeV状况下可以提高血管和周围组织的对比，即使血管内的对比剂水平相对较低，也可以得到较好的图像。

综上所述，宝石能谱CT低剂量对比剂的使用，有效减少碘对比剂带来的不良反应，碘基物质图像、最佳单能量图结合分析，更加安全、确切、直观地对肺动脉栓塞和肺梗死做出诊断。