骨性Bankart损伤合并肩袖损伤的病例特点和关节镜治疗策略

杨睿 陈仲 邓海权 宋斌 欧阳毅 侯景义 谭伟权 周云烽 李卫平

中山大学孙逸仙纪念医院运动医学科（广州 510120）

骨性Bankart损伤合并肩袖损伤的病例特点和关节镜治疗策略

杨睿 陈仲 邓海权 宋斌 欧阳毅 侯景义 谭伟权 周云烽 李卫平

中山大学孙逸仙纪念医院运动医学科（广州 510120）

目的：探讨肩关节镜下应用带线锚钉技术同期修复骨性Bankart损伤合并肩袖损伤的手术策略和术后疗效。方法：2008年6月至2015年1月共收治18例同时合并骨性Bankant损伤和肩袖损伤的患者，其中女性8例，男性10例，患者平均年龄57.9岁（40～72岁）。患者均有外伤性肩关节前脱位病史，11例急诊复位后因再脱位就医，7例因存在持续肩关节疼痛就医。18例患者均通过MRI结合X线和三维CT确诊同时存在全层肩袖损伤和骨性Bankart损伤。所有患者均于关节镜下一期修复两种损伤，手术中采用带线锚钉先固定骨性Bankart损伤，再用单排锚钉修复撕裂肩袖。结果：18例患者平均随访时间22.5个月（12～38个月）。术后3月、6月随访肩关节前屈上举和体侧外旋活动度较健侧比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后1年两侧活动度差异无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时，患侧vs健侧ASES肩关节评分为91.6±6.7分vs 93.6±4.8分，Constant-Murley评分为89.9±6.8分vs 92.0±7.9分，Rowe评分为89.3±7.1 vs 91.1±6.7，两侧比较差异无统计学意义（P＞0.05）。末次随访外展肌力双侧无显著性差异，VAS疼痛评分较术前显著改善（1.4±1.1 vs 6.2±1.9）。随访过程中1例患者曾出现半脱位，3例出现术后僵硬，经肌力和功能训练后改善，无感染、再脱位等并发症。结论：肩关节脱位同时存在骨性Bankart损伤和肩袖撕裂时，全关节镜下修复骨性Bankart损伤后再修复肩袖损伤，治疗全面，疗效肯定。

关节镜；肩关节；骨性Bankart损伤；肩袖损伤

随着人们对肩关节认识的加深和肩关节镜技术的持续发展，对各种肩关节脱位的治疗越来越规范。对于年轻患者的初发肩关节前下脱位，许多临床研究[1]建议Ⅰ期关节镜治疗，而对于老年人的肩关节脱位，复位后建议保守治疗。但是，老年人在发生肩关节脱位时，脆弱的肩袖组织容易出现并发的撕裂或原陈旧伤的突发加重，此时的肩袖损伤不但容易漏诊，而且是引起复位后肩关节疼痛持续和功能障碍等疗效欠佳的关键所在。尤其是脱位时造成的骨性Bankart损伤，更容易造成肩关节不稳，这类骨性Bankart损伤合并肩袖撕裂的损伤使得肩关节失稳和疼痛的情况进一步叠加，更需要积极治疗。关节镜对这类疾病的治疗具有明显的优势，可以同时发现并治疗骨性Bankart损伤和肩袖损伤，但因操作步骤增多，具有一定的难度和风险，本文就关节镜下治疗这种合并伤进行总结，提出初步治疗策略并评价疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料

所有病例来自中山大学孙逸仙纪念医院，均为同一组医师收治，自2008年6月至2015年1月，入选共18例患者，均有外伤性肩关节前脱位病史，同时合并骨性Bankan损伤和肩袖损伤，其中女性8例、男性10例。患者平均年龄57.9岁（40～72岁）；11例急诊复位后因再脱位就医，7例因存在复位后持续肩关节疼痛就医。18例患者均通过MRI结合X线片和三维CT确诊同时存在全层肩袖损伤和骨性Bankart损伤。受伤到手术平均时间9.5天（3～29天），整组病例平均随访时间22.5个月（12～38个月）。

1.2手术方法

18例患者均采用全麻加臂丛联合麻醉的方式，术后静脉镇痛。手术体位采用侧卧牵引体位。术中修复骨性Bankart损伤时需要建立3个入路通道：后入路、前入路偏外下（关节内紧贴肩胛下肌腱）、前上外入路，作为主要的观察入路与关节面平行；修补肩袖时调至斜卧45度，增加肩袖外侧入路和根据具体肩袖撕裂的部位建立外侧置钉入路。后侧入路进肱盂关节后首先进行全面镜检，初步判断前下关节盂骨块大小、是否合并后下盂唇损伤，肱骨头Hill-sachs损伤情况，以及肩袖损伤的部位。

首先进行镜下骨性Bankart损伤的修复，采用三种方法。方法一采用传统Bankart损伤修复的方法，适用于骨块较小较薄的情况，共完成11例患者，前上入路观察，前入路作为主要操作同道，充分松解带骨块的前下盂唇，骨折之间的纤维组织，关节面上紧靠骨折边缘5点半位置起向上依次置入3～4枚带线锚钉，由6点钟位置依次上提缝合盂唇及骨块，每次均跨过骨块，打结复位固定骨块和盂唇。方法二采用Double-pully双排方法[2]固定骨块，适用于骨块较大的情况，共完成4例患者。方法三借鉴Millett等[3]方法，并加以改良，充分松解后，置钉于5～6点偏6点的位置，关节面上置钉，7点钟入路紧贴骨块最下缘缝合关节囊、韧带盂唇复合体，打结上提复位块下端；再置钉于偏3点钟骨块的上缘位置，关节面上置钉，前入路紧贴骨块最上缘缝合关节囊、韧带盂唇复合体，打结上提复位块上端，共完成3例患者。18例患者中有5例因继发冻结肩松解盂肱中韧带和有限松解前下关节囊后再修复撕脱骨块。在骨性Bankart修复后，转至肩峰下操作，镜下修复肩袖损伤，本组病例均采用单排的方法缝合损伤的肩袖。

1.3术后康复方案

术后均采用肩肘托加腋枕制动6周，术后第1天开始主动握拳伸指、屈伸腕肘以及耸肩、扩胸和含胸等上肢肩周肌力训练；4周开始在医师指导下训练被动活动度，其中外旋被动训练在6周开始，并开始其他维度的主被动结合训练；术后3月基本恢复正常的活动角度并开始抗阻肌力训练。术后1年恢复伤前工作水平。

1.4随访与评价

术前进行VAS疼痛评分，术后3月、6月和1年随访肩关节前屈上举和体侧外旋活动度。所有病例至少随访1年，末次随访进行双侧肩关节ASES评分、Constant-Murley评分和Rowe评分以及VAS疼痛评分和外展肌力测试。

1.5统计学方法

所得数据采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析。数值变量以均数±标准差表示。双侧肩关节活动度、肩关节ASES评分、Constant评分、Rowe评分及术前术后VAS评分采用配对t检验。双侧肩关节外展肌力对比采用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1镜下情况

术中发现，合并后盂唇损伤5例，术前均发生急诊复位后再脱位，SLAP损伤4例，均同期进行镜下修复。单纯冈上肌腱全层撕裂12例，冈上肌腱合并冈下肌腱损伤2例；冈上肌腱合并肩胛下肌损伤4例，其中3例发生急诊复位后再脱位，均行单排肩袖修补术；继发冻结肩5例，均行盂肱中韧带及前下关节囊有限松解术。

2.2随访评价结果对比

术后3月、6月随访，18例患者肩关节前屈上举和体侧外旋活动度患侧与健侧比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后1年，两侧上述活动度差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。末次随访ASES肩关节评分、Constant-Murley评分、Rowe评分患侧与健侧比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。末次随访外展肌力双侧无显著性差异（P＞0.05），VAS疼痛评分较术前显著改善（P＜0.05）（表3）。

表1　术后肩关节前屈上举及体侧外旋活动度变化（度）

表2　末次随访临床结果

表3　术前术后外展肌力及VAS评分

2.3其他情况

随访中1例患者曾出现半脱位，3例出现术后僵硬，经肌力和功能训练后改善；无感染、再脱位等并发症。

3 讨论

3.1合并伤的特点

肩关节前脱位可能合并肩袖损伤[4]，其总体发生率在7%～32%之间，并随年龄增加而增加[5，6]。脱位合并肩袖损伤主要发生在两类人群：过顶运动的运动员[7]和老年患者[8]，因为过顶运动的运动员肩袖组织常已存在微小的损伤，在对抗中发生肩脱位时暴力较大，容易发生肩袖组织的继发损伤；老年患者的肩袖组织通常发生退变或已经存在肩袖损伤，发生肩关节脱位时，不健康的肩袖组织受到显著地牵拉，比较容易出现肩袖急性撕裂或肩袖损伤急速加重。骨性Bankart损伤的高发人群与上述两类人群重叠，老年的骨质疏松和对抗暴力常会在肩关节脱位时发生骨性Bankart损伤，而且更容易造成肩袖损伤，加重肩关节的不稳和产生严重的临床症状[9]。

本组病例有两个显著的就诊原因：复位后再脱位和持续难忍的疼痛，以上两点也代表了骨性Bankart损伤合并肩袖损伤的两大临床特点。

首先，短期再脱位说明肩关节存在创伤后即时不稳定，造成伤后失稳要从两方面理解，一方面先考虑骨性Bankart损伤本身造成的不稳。当关节盂前下缘骨折形成较大的骨折块时，前下盂骨质缺损明显，尤其是骨折块的面积大于20%～25%时，直接造成失稳；即使是较小的撕脱骨折，较一般脱位更容易使得下盂唇、盂肱韧带关节囊复合体远离正常的解剖位置，同样引起失稳[10]。本组病例中短期内再脱位率为11/18，远高于同年龄组非骨性Bankart的再脱位率，其中5例合并后下盂唇损伤，结果5例均发生了再脱位，说明累及下方和后方盂唇损伤时更容易造成肩关节失稳。另一方面要考虑到肩袖损伤常加重不稳，肩袖组织本身也是肩关节重要的稳定系统，失去肩袖的主被动约束，肩关节更容易失稳。有研究[11]发现肩袖组织功能下降50%导致肩关节各向脱位发生率增加50%；另一项研究[12]也指出，对比完整肩袖和功能缺失肩袖，后者由于一个很小的Bankart损伤都会诱发肩关节失稳。本组病例中合并肩胛下肌腱损伤组肩关节更容易出现不稳定（3/4），提示完整的肩胛下肌对于维持肩关节前方的稳定性至关重要。

本组病例中以持续疼痛就诊的比例为超过1/3（7/ 18），提示临床症状重也是这种合并损伤的典型特点，常出现持续的肩痛和功能障碍[13]。合并的肩袖损伤存在两种情况：一是新发的肩袖损伤，为创伤性的肩袖损伤，另一种是既往已经存在肩袖损伤，此次脱位时在原来的基础上损伤程度和范围加重。这两种损伤与退变性肩袖损伤在临床表现上有明显的不同，容易出现严重的肩关节疼痛和关节功能障碍，通常这种肩痛表现为静息痛、卧位痛和活动痛，患者一般不能耐受，药物和理疗等通常无效；而且MRI检查常发现肩袖组织退缩明显，提示肌腱回退进展迅速，这与退变性肩袖损伤不同，其原因可能与较为健康肩袖肌肉收缩牵拉撕裂口，从而加大裂口同时加重临床症状有关[14，15]。而且，造成这类合并伤的外部暴力通常较大，肩袖以及关节囊吸收较大的暴力，以及疼痛制动等增加继发冻结肩的风险，疼痛和功能障碍加重，形成恶性循环。本组病例中并发继发冻结肩的比例也接近1/3（5/18），也说明了这一点。

3.2手术方案选择

如上所述，伤后即时造成的肩关节前下不稳以及持续存在异常疼痛和功能障碍决定了这类合并伤很难通过保守治疗达到目的，手术治疗可以取得更好的临床结果[16，17]，是首选方案。本组病例均一期修复骨性Bankart损伤和肩袖损伤，先在肱盂关节操作修复骨性Bankart损伤，再转到肩峰下间隙采用单排的方法修复肩袖损伤，继发冻结肩的病例先行盂肱中韧带和前下关节囊有限松解，后再修复关节盂前下撕脱的骨块。这样的手术策略主要从以下几方面考虑：1.继发了关节粘连造成肱盂关节间隙狭窄，增厚的盂肱韧带和关节囊引起操作难，骨块无法复位以及术后康复困难等问题，只有松解盂肱中韧带和增厚的关节囊，前方的间隙打开后才能顺利修复骨性Bankart损伤。有研究表明在盂唇外缘的松解不会引起失稳[18]。本组病例选择有限松解盂肱中韧带和前下关节囊，临床结果表明其安全、有效。2.先行肱盂关节内的操作，关节囊尚未水肿，观察视野和操作空间较大，相对比较容易完成关节盂前下损伤的修补。3.即便如此，5点到6点位的第一针缝合跨越骨块仍然十分困难，通常需要花费比单纯Bankart损伤修复更长的时间，此时单排的肩袖修补是快而有效的选择。所以在转到肩峰下操作时关节周围已经开始水肿明显，此时单排的肩袖修补是快而有效的选择。

如何修复骨性Bankart损伤是提高手术速度和恢复关节稳定性的关键步骤。本组病例采用了三种方法，传统Bankart修复的方法适用于较小的骨块，姜氏的Double-pully的方法[2]对于中等大小的骨块较为适合。上述两种方法均同样会遇到5点到6点位缝合包绕骨块的困难，目前解决这一困难有几种方法：充分清理骨折断端，松解Bankart损伤区是首要任务，松解的目标是骨折复位并可以较轻松向上、外牵拉；薄的骨片尝试穿骨过线；前方操作入路尽量贴近肩胛下肌腱，缝合钩经关节囊钩到骨块下方、触及内侧盂壁后稍退，尽量多的送出导丝，导丝尽量留置于肌肉内，推出缝合钩，再由前入路于骨折断端之间肩胛下肌内寻找导丝；7点钟的入路尝试缝合等。第三种方法因其操作简单、复位相对可靠，无论是较大的骨块，还是粉碎的骨块，均适用，通过两点“吊床”式达到骨块的复位和初步稳定，术后肩关节前方肩胛下肌腱对骨块也起到“内夹板”式的稳定作用，有利于骨块的愈合。该方法与Millett等[3]方法相比有所简化，操作更容易，又借鉴了Lee等方法的理念[19]，临床随访结果骨块均达到骨性愈合，是一种可靠又比较容易掌握的方法。

合并伤造成的典型的复发性肩关节脱位诊断并不困难，因肩袖损伤是加重肩关节不稳的一个主要因素，所以修复了骨性Bankart损伤后，肩袖损伤需要同期修复。上述合并伤后无复发性脱位的肩关节不稳定比较容易漏诊，本组病例中有1例患者表现为发力时肩关节向前半脱位伴不适感，且患侧卧位困难，MRI表现并不典型，镜下诊断为合并肩胛下肌腱大部分损伤的Bankart损伤，两处合并伤修复后患者症状得以缓解。另外，还有一种比较容易漏诊的情况：急性脱位复位后，关节盂骨折对位对线良好，并未引起明显的关节不稳定和复发性脱位的症状，肩袖损伤往往容易被忽视，而通常患者会出现剧烈难忍的肩痛和显著的肩关节功能障碍，此时肩袖损伤为引起症状导致预后不良的主要因素[13]，治疗肩袖损伤是处理的重点，关节盂的骨折并不一定是治疗的重点。

本组病例表现出肩关节不稳和严重肩痛等症状，通过对合并伤全面的治疗和术后规范的康复，临床疗效满意。由此可见，肩关节脱位后发生骨性Bankart损伤合并肩袖损伤具有一定的临床特点，此类合并伤的良好预后取决于准确的诊断和针对性的全面治疗，对肩关节不稳定进行治疗的同时修复肩袖损伤可以取得较好的临床疗效。

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Characteristics and Treatment Strategies of Bony Bankart Lesion Accompanied with Rotator Cuff Tears

Yang Rui，Chen Zhong，Deng Haiquan，Song Bin，Ouyang Yi，Hou Jingyi，Tan Weiquan，Zhou Yunfeng，Li Weiping
Department of Sports Medicine，Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou，China 510120 Corresponding Author：Li Weiping，Email：lwp63@163.com Yang Rui，Email：sumsyr@126.com

Purpose To investigate the feasibility and clinical outcomes of arthroscopic repair for combined bony Bankart lesion and rotator cuff tears using suture anchor technique.Methods From June 2008 to January 2015，a total of eighteen patients shoulder，the postsurgical shoulder manifested lesser range of motion in terms of forward flexion and external rotation 3 and 6 months after the surgery（P＜0.05），but the deficit disappeared 1 year after the surgery（P＞0.05）.At the final follow-up，no statistical difference was found between postsurgical shoulder and contralateral shoulder with regard to the score of American Shoulder and Elbow Surgeons（91.6±6.7 vs 93.6 ±4.8），Constant-Murley score（89.9±6.8 vs 92.0±7.9），Rowe score（89.3±7.1 vs 91.1±6.7），or abduction strength（P＞0.05）.Visual analog scale of shoulder pain decreased significantly from 6.2±1.9 points preoperatively to 1.4±1.1 postoperatively（P＜0.05）.During the follow-up，one patient experienced subluxation and three patients had postoperative ankylosis，and those conditions improved after active muscle strength exercise.No infection or redislocation was found during the follow-up.Conclusion Bony Bankart lesion accompanied with rotator cuff tears some time can be found in elderly patients who suffered from shoulder dislocation，and satisfactory clinical outcome of the condition can be obtained through arthroscopic repair.

simultaneous arthroscopic repair for bony Bankart lesion and rotator cuff tears in our hospital，including 10 males and 8 females with the mean age of 57.9 years（40-72 years）. History of traumatic anterior shoulder dislocation was found in all of the 18 patients，eleven of the patients underwent operation because of redislocation after emergency reduction，and the rest were treated due to the persistent shoulder pain.MRI combined with X-ray or CT confirmed that full-thickness rotator cuff tears and bony Bankart lesion existed in all patients.The bony Bankart lesion was repaired firstly with suture anchors，and then the single-row suture anchors were applied to repair the rotator cuff tears.Results The mean followup of the 18 patients was 22.5 months（ranging from 12 to 38 months）.Compared with the contralateral

arthroscopy，shoulder joint，bony Bankart lesion，rotator cuff tears

2016.02.19

国家自然科学基金面上项目（81472102）；广东省自然科学基金（2015A030313085）

李卫平，Email：lwp63@163.com；杨睿，Email：sumsyr@126.com