内镜交通支离断术联合中医综合方法治疗下肢静脉性溃疡

王 刚，李梦虎，武海阔，刘振斌

内镜交通支离断术联合中医综合方法治疗下肢静脉性溃疡

王 刚，李梦虎，武海阔，刘振斌

目的：探讨内镜交通支离断术联合中医综合治疗下肢慢性静脉性溃疡的疗效；方法：对40例共51条静脉性溃疡患肢在内镜下行交通支静脉离断术加大隐静脉高位结扎术，术后联合中医综合治疗。结果：患肢浅静脉曲张基本消失，临床症状缓解，溃疡在术后1个月内愈合或好转，总有效率96.1%，术后CEAP临床评分较术前明显好转（P＜0.05），随访1年无复发。结论：内镜下交通支静脉离断术联合中医综合治疗下肢静脉性溃疡术后并发症少，复发率低。

内镜；交通支离断术；静脉性溃疡；中医疗法

下肢静脉性溃疡是一种较为常见的外科疾病，是下肢静脉慢性功能不全常见的严重并发症之一，在发达国家发病率可达1%～2%，发展中国家的发病率更高[1]。下肢静脉性溃疡多与下肢交通静脉功能不全有关，离断功能不全的交通支静脉在治疗静脉性溃疡中有重要的作用，2014年1月—2015年1月我院血管外科采用小腿深筋膜下内镜交通支离断术联合中医综合方法治疗下肢静脉性溃疡40例，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共40例，男23例，女17例；年龄48岁～85岁，平均年龄72岁。病程1个月～5年，平均病程20个月，共有患肢51条。均有下肢色素沉着及溃疡，溃疡灶均为活动性，创面面积1.6～14.6 cm2。按CEAP分级[2]属于C6级。下肢顺行性静脉造影及下肢静脉彩超检查，均有不同程度的交通支静脉瓣膜功能不全，无深静脉功能不全。

1.2 治疗方法 手术方法：硬膜外麻醉，头低脚高位。垫高膝关节，取小腿内侧胫骨结节下10 cm、胫骨旁3 cm处作1 cm横切口（A切口），切开至深筋膜下。适当分离疏松间隙，置入腹腔镜Trocar A，用转换棒进入，钝性分离深筋膜下间隙，形成多个隧道。插入光源并同时灌注CO2气体，压力维持在15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)（1.95 kPa）左右。在摄像引导下，于原切口内侧旁开4～5 cm处作同样皮肤切口(B切口)，穿刺进入另一10 mm腹腔镜Trocar B，放置操作钳。分离和剪断疏松结缔组织，发现交通支后，对于粗大的交通支用钛夹钳夹剪断，细小的交通支电凝后离断。或使用5 mm超声刀先低频凝固，后用高频予以逐支离断。所有患肢均行大隐静脉高位结扎术，术后用弹力绷带压迫。术后2～3 d低分子肝素抗凝，预防下肢深静脉血栓形成。减少活动，避免筋膜腔内出血导致下肢血肿。

抗感染：依据药敏实验结果选用敏感的抗生素治疗，并联合抗菌类中药丹黄消炎液[3]外用治疗。

压力治疗：术后常规采用弹力绷带压迫患肢[4]。

中药外治：根据溃疡情况给予祛腐清创术、蚕食清创术、溻渍、湿敷等中医综合外治疗法，以达到祛腐生新的目的[5]。

中药口服：根据患者临床症状，四诊合参，结合臁疮病瘀、湿、虚夹杂，以虚为本，湿、瘀为标的病机特点，辨证施治，治则以化瘀、利湿、益气为主[6]。

1.3 疗效判定标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》制定：

创面愈合率：创面愈合率＝（原始创面面积-未愈合创面面积）/原始创面面积×100%。

临床痊愈：创面完全愈合；显效：创面愈合率≥70%；有效：创面愈合率＜70%或≥30%；无效：创面愈合率＜30%，甚至扩大。

2 结果

40例术后均无皮肤坏死、切口感染、出血、深静脉血栓形成等并发症，肢体症状和浅静脉曲张基本消失（图1～图2）。术后1个月创面愈合情况：临床痊愈21例，显效18例，有效12例，无效2例，总有效率96.1%。所有溃疡都在3个月内愈合，术后随访1年无复发。

图1 患者男性，病程4年，治疗前创面情况。

图2 同一患者治疗2个月后，创面恢复情况。

采用CEAP分类中临床评分[7]比较51条患肢术前与术后的临床评分，详见表1。

表1 CEAP临床评分（±s）

表1 CEAP临床评分（±s）

注：与术前相比，aP＜0.05

疼痛浮肿静脉性跛行色素沉着溃疡大小溃疡数量术前1.23±0.75 1.53±0.68 1.67±0.53 1.98±0.31 1.87±0.43 1.73±0.15术后0.33±0.41a0.26±0.22a0.46±0.16a1.52±0.24 0.21±0.06a0.35±0.08a

3 讨论

慢性静脉功能不全是导致皮肤发生湿疹、色素沉着、溃疡等营养障碍性改变的主要因素，属中医臁疮范畴，俗称老烂腿。溃疡久不愈合或反复发作，严重影响了病人正常的生活和工作。少数溃疡甚至有癌变的可能，严重者可导致截肢。下肢慢性静脉功能不全主要包括原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全，下肢静脉曲张，原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，深浅交通支静脉瓣膜功能不全，下肢深静脉血栓形成后综合征等。

中医治疗下肢静脉溃疡主要以中药外用为主，辅以中药内服、针灸及其他疗法[8-9]，但对于下肢静脉溃疡的治疗缺乏统一的标准，各家治疗方法多种多样，缺乏统一标准的治疗方案。本研究中所用中医综合疗法参考了王军教授提出的糖尿病足溃疡中医综合外治方案及张庚扬教授治疗臁疮的经验，临床疗效确切。

西医治疗下肢静脉溃疡多以手术为主，如传统的大隐静脉高位结扎剥脱术，但术后小腿静脉交通支倒流未得到解决，这往往是溃疡复发的主要原因[10]。文献报道显示，仅行曲张浅静脉抽剥术，术后6个月静脉溃疡的愈合率为76.3%[11]。因此，联合采用交通支离断术有效结扎深筋膜下交通支，可促进溃疡愈合，减少浅静脉曲张和溃疡的复发[12]。

对于小腿静脉的交通支离断术，传统手术多采用Linton及改良的Linton方式[13]，即通过曲张静脉或溃疡附近切口，切开深筋膜寻找交通支，具有一定盲目性，手术费时费力，常因曲张浅静脉破裂出血或溃疡附近皮肤出血导致寻找交通支困难，导致交通支结扎不彻底。另外，直接切开深筋膜暴露和结扎小腿交通支，切口多位于溃疡附近，可能导致切口感染率较高，而且邻近溃疡的皮肤处于瘀血、缺血、缺氧状态，也易导致切口感染和生长不良，最终导致切口延长愈合，溃疡愈合缓慢以及复发率高等一系列问题。且大多数患者在等待手术过程中，希望溃疡能够缓解。但是由于溃疡进一步加重而等不到手术时机，使患者失去信心，严重影响患者的生活质量，成为临床不可逾越的难题。

为解决这些问题，欧美等国于20世纪末开展了内镜交通支离断术的研究，近年来，随着微创外科观念的建立和腹腔镜外科技术的发展，得到广泛应用，并取得了很好的效果。下肢溃疡多位于足靴区，而腔镜切口位于小腿上段，远离溃疡处，故能避免慢性溃疡对手术切口造成的污染，也避免了在营养障碍的皮肤上作切口，具有创伤小、恢复快的优点。利用内镜技术离断小腿内侧交通支，对下肢慢性静脉功能不全引起的皮肤营养障碍性改变，尤其是对静脉性溃疡的治疗具有肯定的疗效。

本研究结果显示，采用小腿深筋膜下内镜交通支离断术联合中医综合方法治疗下肢静脉性溃疡总有效率达96.1%，根据CEAP分类中的临床评分显示，除肢体色素沉着外，其他临床症状体征均有明显改善(P＜0.05)，而且术后无伤口感染、皮肤坏死、出血等并发症。

我们认为，小腿深筋膜下内镜交通支离断术和传统手术方式相比，交通支结扎较为彻底，降低了切口感染率、切口延迟愈合率和溃疡复发率，具有住院时间短、创伤小、恢复快的特点。尤其为下肢静脉溃疡不能进行传统手术治疗的患者带来了希望。

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（收稿：2016-05-26 修回：2016-07-20）

（责任编辑 侯玉芬）

R654.4

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1007-6948(2016)04-0369-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.016

天津中医药大学第一附属医院外一科（天津300193）