三维立体定位CT引导下125I粒子植入治疗原发性肝癌的疗效及安全性

李 宾，胡万宁

（华北理工大学附属唐山市人民医院微创肿瘤外科，河北唐山063001）

三维立体定位CT引导下125I粒子植入治疗原发性肝癌的疗效及安全性

李 宾，胡万宁

（华北理工大学附属唐山市人民医院微创肿瘤外科，河北唐山063001）

目的 分析三维立体定位下125I粒子植入治疗原发性肝癌的可行性及安全性。方法 收集2012年1月至2014年6月唐山人民院收治原发性肝癌患者56例，随机将其分为A组和B组，所有患者均先进行肝动脉化疗栓塞TACE治疗，于治疗后3～14d内，A组28例患者在三维立体定位CT引导下进行125I粒子植入治疗，B组28例患者仅在CT引导下进行125I粒子植入治疗，治疗后随访2～18个月，对两组患者的疗效及安全性进行分析评价。结果 治疗后2～18个月随访显示，A组31个病灶完全缓解（CR）8个，部分缓解（PR）16个，稳定（SD）6个，进展（PD）1个，有效率为77.4%。B组32个病灶完全缓解（CR）4个，部分缓解（PR）10个，稳定（SD）8个，进展（PD）10个有效率为43.7%。结论 在TACE治疗的基础上，应用三维立体定位技术在CT引导下125I粒子植入比单独CT下引导125I粒子植入治疗原发性肝癌能够取得更好的临床疗效，并提高了治疗的精准性及术后生存率。

三维立体定位；125I； 原发性肝癌； 疗效

原发性肝癌在我国是常见的恶性肿瘤之一，其发病机制复杂多样，通常认为与肝硬化、黄曲霉素、病毒性肝炎等化学致癌物质和环境污染等因素有关［1］。甲胎蛋白检测（AFP）在 20世纪 60年代末广泛应用于临床以来，AFP已经成为目前肝癌诊断最好的标记物，原发性肝癌确诊时多已为中、晚期，临床上肿瘤的切除率很低，手术相当有难度［2］。近年来，随着各种微创治疗技术的发展，TACE术配合着放射性125I粒子植入组织间近距离照射，明显提高了临床上的治疗效果，成为治疗中晚期肝癌的有效手段之一［3］。唐山人民医院肿瘤医院自2012年1月至2014年6月应用三维立体定位技术，对56例原发性肝癌患者进行了CT引导下放射性125I粒子植入治疗，疗效显著，现就其临床应用方法、安全性及短期疗效进行了评估，报道如下。

材料与方法

1 临床资料

回顾分析2012年1月至2014年6月在我院确诊为原发性肝癌的56例患者为研究对象，入选患者治疗前均有明确的病理诊断，符合林小田编写的《现代肝病诊断与治疗》中的原发性肝癌病理学诊断标准［4］，并被随机分为A和B两组，每组平均28例患者。A组：女性7例，男性21例；平均年龄51.6±7.8岁；病灶共31个，直径在4.6～6.8cm之间，平均5.50cm；肝功能 Child分级 A级17例，B级8例，C级3例。B组：女性9例，男性19例；平均年龄52.9±8.9岁；病灶共32个，直径在4.8～6.6cm之间，平均5.65cm；肝功能Child分级A级15例，B级10例，C级3例。A、B两组患者的一般资料差异比较无统计学意义。

病例纳入标准：①患者AFP≥25μg/L、CEA≥5.0μg/L（见表1）、或穿刺活检证实为肝癌；②肝功能Child分级，肺、心、肾功能符合介入手术要求；③患者预计生存期6个月以上；④自愿接受粒子植入治疗，签署手术知情同意书。

表1 A、B两组患者血清AFP、CEA水平统计对比（μg/L，±s）

表1 A、B两组患者血清AFP、CEA水平统计对比（μg/L，±s）

组别例数AFPCEA A组28231.8±13.123.2±12.3 B组28223.0±11.421.1±10.9

病例排除标准：①CT下不能清晰显示穿刺路径的病人；②严重的心肝肾功能不全者；③合并血液病及骨髓抑制者；④病情危重或预计生存期＜3个月者；⑤不能积极配合治疗，不能定期复诊者。

2 治疗方法

2.1 CT引导下放射性粒子125I植入治疗方法

A、B两组患者在粒子植入治疗前，均先行肝动脉化疗栓塞TACE治疗，125I密封籽源由中国同辐股份有限公司提供，粒子出厂前均经严格检漏试验、活度测量合格。粒子经高温消毒后于术日当天植入。所有患者治疗前均进行凝血功能、生化系列、血常规及心电图等检查，经超声、CT或MRI确定肿瘤长度、体积、部位及毗邻血管胆管的关系，并把测量到的数据及图像传输至TPS系统内，由放疗医师和物理师共同勾画出治疗靶区及周围的重要器官，确定处方剂量为80～100 Gy，粒子的活度0.4～0.7 mCi。根据每个患者的病灶大小、数目、位置及周围器官的解剖关系设计出相应的粒子植入计划，确定等剂量曲线、吸收剂量，计算出需植入粒子的总数，规划进针部位、进针数、进针角度以及进针路径，导出DVH图。所有患者术前均禁12h，禁水4h，病灶靠近胃肠道的患者在术前一日行胃肠道准备。

2.2 TPS术前计划

TPS术前计划示意图（典型）见图1。

手术室内，常规术野消毒、铺巾，采取局部浸润加静脉复合麻醉，心电监护患者生命体征变化。首先进行常规CT扫描，根据治疗计划确定穿刺部位、进针方向及进针深度，注意避开重要的血管及胆管，CT引导下将18 G专用粒子植入导针经皮肤穿刺入肝，当穿刺针头进入距靶肿瘤边缘1.0～1.5cm处，退出针芯，将粒子植入枪出口与穿刺导针连接，按间距0.5～1.0cm布源，通过导针芯按TPS计划将粒子植入靶肿瘤体内。根据术前制定的植入计划治疗下一靶点。植入操作完成后，仔细进行CT探查，观察粒子植入后的分布情况、有无出血及胆管损伤等并发症发生、做术后验证。术后1～3个月内，复查CT了解肝内植入粒子后是否脱落、移位、肿瘤体积大小的变化，评估肿瘤周边剂量。

2.3 三维立体定位下125I粒子植入治疗方法

该组病人采用柴树德教授研发的三维立体穿刺导航支架及专用穿刺模板［4］，严格按照术前规划、术中优化和术后验证三个步骤进行125I粒子植入治疗。具体步骤为：采取平卧位或左侧卧位，使用负压气垫进行体位固定，将患者固定于CT平板操作台上，进行CT薄层扫描，层厚＜0.5cm。根据肿瘤的大小、位置以及周围毗邻关系，确定粒子植入治疗层面，以及进针的方向、角度、深度。常规术区消毒，固定导航支架并连接倾角仪，调整x、y、z轴位，x、z轴归零，模板（y轴）方向与穿刺进针角度一致。根据治疗计划，经穿刺模板将18 G粒子植入针逐一穿刺入肝，直达预定位置，如遇肋骨遮挡，采用专用骨钻打孔后进针。经CT扫描检验穿刺针的位置无误后，依次退出针芯，将粒子植入枪出口与穿刺导针进行连接，采用后退式植入的方法，按间距0.5～1cm、“内疏外密”原则，在肿瘤内进行粒子的布源，严格按照TPS计划将粒子逐一植入靶肿瘤体内。粒子植入操作结束拔针前，经穿刺针管注入医用无水酒精0.2～0.5mL处理针道，预防针道肿瘤细胞种植及出血。治疗的具体操作方法与CT引导下125I粒子植入相同，采用同型号的仪器设备。治疗过程严格按照无菌原则操作，给予常规镇静、止痛、抗感染等处理。

结 果

1 肝癌肿瘤病灶坏死情况

所有患者经过治疗后，其病灶均有不同程度的坏死，其中A组完全坏死率为77.4%（24/31），B组完全坏死率为43.7%（14/32），A优于B组，见表2。

表2 两组患者病灶坏死情况比较（n，%）

2 三个时间点随访患者生存情况

治疗后分别于6、12、18个月进行随访，三个时间点两组患者生存率比较表3。

表3 两组患者病人生存情况比较（n，%）

3 复发及并发症发生情况

两组患者并发症发生情况及2～18个月随访复发情况见表4。

表4 两组患者并发症情况比较（n）

4 TPS术后验证

TPS术后验证见图2。

TPS术前计划和TPS术后验证，剂量分布达到剂量学要求，符合国家标准。

讨 论

原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是临床常见的恶性肿瘤之一，死亡率高，根治性切除术是治疗原发肝癌的首选方法，但由于其发病隐匿，早期缺乏典型症状，就诊时多已为中晚期，失去手术切除的机会。近年来，随着影像引导下肿瘤微创技术的发展，微波、射频等热消融技术已经成为肝癌临床治疗的重要方法，其肿瘤灭活率高［5］。但临床上经常会遇到一些肝癌患者无法耐受消融治疗，或因肿瘤紧邻重要的解剖结构而影响消融治疗的彻底性，或治疗后相关并发症发生率高的肿瘤（如靠近重要血管、胃肠道、胆囊、肝门区等部位）。CT或超声引导下经皮在肝癌内植入放射性粒子125I，在靶区内形成持续、低能量的γ射线对肿瘤组织进行近距离放射治疗，从而杀灭肿瘤，已成为治疗肝癌的一种重要手段［6］。由于其操作安全、相对简单、肿瘤灭活率高等

特点，使得这项微创治疗技术在肿瘤治疗中得以高速发展，并占据了越来越重要的地位［7］。

根据TPS计划植入125I粒子植入治疗：125I是低能量的放射性核素，125I放射性核素的半衰期为59.6d，持续时间长，射线辐射半径小，杀伤范围仅为1.7cm，对周围正常组织损伤极小，125I粒子发射出的能量线为27.4～31.5 keV的X射线和γ射线。γ射线破坏肿瘤细胞核的DNA双链，干扰肿瘤细胞有丝分裂M期及G2期，使其失去繁殖能力［8］。肿瘤生长过程中，在繁殖周期内DNA合成后期及有丝分裂阶段，少量的γ射线即能破坏肿瘤的繁殖能力。肿瘤组织间植入放射性粒子所产生的γ射线能量虽然不大，但能持续对肿瘤细胞起作用，由此能不断地杀伤肿瘤干细胞，经过足够的剂量和足够的半衰期，能使肿瘤细胞全部失去繁殖能力，从而达到较彻底的治疗效果［9］。125I粒子植入治疗是一种非常好的局部治疗措施。

临床上为了提高治疗的成功率，降低死亡率，许多学者和医师尝试将多种治疗方法联合起来使用，例如肝动脉化疗栓塞治术TACE联合射频消融技术，射频消融技术治疗联合粒子植入治疗等，相关报告显示，合理的多种治疗技术联合应用有利于提高治疗的有效率［10］。谢小西等在研究中指出：“肝动脉化疗栓塞、射频消融联合125I粒子植入治疗原发性肝癌，近期疗效明显，可望成为原发性肝癌更有效的治疗新模式［11］”。TACE联合放射性粒子植入，针对介入治疗后残余的肿瘤进行精准定位，局部均匀植入放射性粒子，进行点对点的近距离内照射治疗，理论上可以达到临床治愈的目的。

本研究表明，精准定位和合理布源是保证粒子植入疗效的关键，三维立体定位技术的应用可以保证植入后的粒子在靶区内的均匀分布、避免放射“冷区”的在肝动脉介入化疗及栓塞治疗的基础上，应用三维立体定位技术进行粒子植入适形内照射治疗，全部患者的病灶均有不同程度的坏死，完全坏死率达到77.4%，略高于单纯CT引导下的粒子植入治疗效果；治疗后18个月随访患者生存率为78.57%，明显高于单纯CT引导下行粒子植入术治疗的患者。可见，术前的科学规划、术中优化和术后的准确评估是125I粒子植入中必不可少的三个关键步骤，本研究通过体位控制技术、导航支架、穿刺模板可以明显提高治疗的精准性，准确实施术前计划，并有效降低了术中意外及并发症的发生，直接关系到手术治疗的安全性及疗效。

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（李 凌编辑）

Efficacy and Safety Evaluation of Three-dimensional Stereotactic CT Guided125I Seed Implantation in the Treatment of Primary Liver Cancer

LI Bin，HU Wan-ning
（Departmeht of Micro Creates the Tumor Surgical，North China University of Science and Technology Attached Tangshan People′s Hospital，Tangshan 063001，China）

Objective To analyze the feasibility and the safety under three-dimensional localization of125I grnule implantation in the treatment of primary liver cancer.Methods We collected 56 liver cancer patients who were admitted in Tangshan people hospital from January 2012 to June 2014.Patients were divided into group A and group B.All patients first had the hepatic artery chemotherapy embolism TACE treatment.Three to 14 days after the treatment，group A of 28 patients received125I granule implant the treatment of three-dimensional localization under the CT.Group B of 28 patients had125I granule under the CT guidance.After the treatment，patients were followed-up for 2-18 months.Results A Group A which had 31 focuses showed 8 focuses with complete response（CR），16 partial response（PR），6 stable disease（SD），1 progressive disease（PD），effectiveness was 77.4%.Group B with 32 focuses showed 4 CR，th10 PR，8 SD，10 PD，effectiveness was 43.7%.Conclusion On the base of TACE treatment，the application of threedimensional localization technology for125I granule implants under the CT guidance in the treatment of primary liver cancer to be able to obtain appeared to have a better clinical curative effect，enhanced precision treatment and improved survival rate when compared to CT alone guided125I seed implant.

Three dimensional localization；125I； Primary liver cancer； Curative effect

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.11.017

2016-06-23；

2016-07-22

胡万宁，主任医师，华北理工大学兼职教授，硕士研究生导师。E-amil：13363215219@163.com