老年住院患者艰难梭菌感染的调查性研究

周凌琴，章谙鸣，张 瑾，黄向勇，赵超蓉，董庆文，钟俊武，孙励勤，楼 映

（上海市普陀区中医医院，上海200062）

老年住院患者艰难梭菌感染的调查性研究

周凌琴，章谙鸣，张 瑾，黄向勇，赵超蓉，董庆文，钟俊武，孙励勤，楼 映

（上海市普陀区中医医院，上海200062）

目的 通过检测住院老年患者粪便标本中的艰难梭菌毒素，分析其阳性发生率与其他临床各项指标和因素的相关关系，进而探索住院老年患者艰难梭菌感染发生的可能危险因素，为临床采取积极有效的相关感染防控措施提供一定基础。方法 纳入60例65岁以上的老年住院腹泻患者作为研究对象，采用酶联荧光免疫分析（ELFA）法对患者粪便中的艰难梭菌毒素A/B进行定性检测，根据检测结果将患者分为艰难梭菌相关性腹泻阳性组和阴性组，分析年龄、住院时间、抗生素使用情况、鼻饲或质子泵抑制剂治疗与否、慢性病种类、白蛋白水平、中性粒细胞比例等因素，采用SPSS22.0软件对各因素进行统计学处理，分析CDAD阳性患者临床特征及发生的危险因素。结果 60例老年住院患者中有18例艰难梭菌毒素检出，阳性率为30%，其中17例来自内科病区。18例CDAD阳性患者中，6例为鼻饲营养，4例接受质子泵抑制剂治疗。阳性患者均使用过头孢类、碳青霉素类、喹诺酮类等抗生素，15例为混用抗生素。艰难梭菌感染阳性组白蛋白水平均值为31.9±3.4g/L，显著低于阴性组水平，差异具有统计学意义。合并的慢性病发生种类数都对CDAD的发生影响有统计学意义。结论 抗生素的使用是艰难梭菌感染的危险因素，合并慢性病及接受鼻饲及质子泵抑制剂治疗的老龄患者，由于免疫力低下，较其他人群更易感染艰难梭菌，对于此类患者，应尤其注意抗生素的使用及院内感染的控制。

艰难梭菌感染； 老年住院患者

艰难梭菌（clostridium difficile），又称艰难梭状芽孢杆菌，是一种革兰氏阳性菌，寄生于人体肠道内，传播途径为手接触或被污染物传播，最早在1935年由霍尔和奥图尔发现于新生儿大便中［1］。但直到1977年发现本菌与临床长期使用某些抗生素（氨苄青霉素、头孢霉素、红霉素、氯林可霉素等）引起的伪膜性肠炎有关，方被重视［2］。艰难梭菌是最常见的病原体腹泻疾病、主要的院内腹泻致病菌。若服用抗生素（红霉素、氯林可霉素、红霉素等），会加快菌群的生长速度，引起炎症、腹泻并破坏肠道，更有甚者会发展为严重的假膜性肠炎［3］。艰难梭菌产生的毒素A（clostridium difficile toxin A，TcdA）和毒素B（clostridium difficile toxin B，TcdB）两种细菌毒素是引起艰难梭菌相关性腹泻（clostridium difficileassociated disease，CDAD）的主要致病因素［4］。A毒素是肠毒素，使肠膜损伤和引起炎症；B毒素是细胞毒素，直接损伤肠壁细胞，若过度繁殖，将会引起伪膜性肠炎［5］。自21世纪初以来，艰难梭菌感染率迅速上升，严重感染者急剧增加。2015年2月的报道显示，全美每年有45万人被感染，其中2.9万人死亡［6］。而在中国，并没有官方的此类数据，各医院也很少开展艰难梭菌及毒素的检测，本实验拟通过对艰难梭菌的毒素检测，估算老年住院患者中艰难梭菌感染的阳性率及其与一些临床指标的关系，进而探索发现其感染的危险因素，为更好地控制此类感染提供一定基础。

材料和方法

1 研究对象和标本采集

2015年3月至5月期间，年龄大于65岁，稀便或水样便且腹泻超过3次/天，并排除了已确诊其他病原体引起腹泻的本院住院患者标本60例。采集纳入患者的大便标本，同一患者不重复收集。

2 仪器与试剂

艰难梭菌毒素A/B检测：法国生物梅里埃提供的miniVIDAS荧光免疫分析仪，梅里埃艰难梭菌毒素A/B检测试剂盒；各生化指标检测：日本东芝公司提供的TBA120FR全自动生化仪，上海华臣公司试剂盒；血常规检测：日本希森美康公司提供的XS-500i全自动血球计数仪及其配套试剂。

3 实验方法

艰难梭菌毒素A/B检测：用mini-VIDAS全自动免疫仪，以酶联荧光分析（ELFA）对粪便中的艰难梭菌毒素A/B进行定性检测来诊断CDAD。取200μL水样便或200mg稀便于离心管中，加入1000μL稀释液，振荡混匀，12000×g离心5min，取上清300μL于试剂条加样孔中，上机检测。每次实验设阴性对照和阳性对照。

4 统计学处理

采用统计软件SPSS22.0对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验，计数资料用率描述，组间比较采用卡方检验。所有检验采用双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 艰难梭菌鉴定

本次实验共收集的60例年龄大于65岁的老年患者稀便或水样便样本，检测出CDAD阳性病例18例，占总数的30.0%。

2 艰难梭菌感染住院患者的临床特点

18例CDAD阳性患者，包括男性8例，女性10例。平均年龄为81.5±8.9岁，年龄范围为66～94岁。住院时间范围为9～30d，主要分布在内科病区，其中内科病区有17例，另1例来自外科病区。艰难梭菌毒素阳性患者中，有6例为鼻饲营养，4例接受质子泵抑制剂治疗。18例阳性组患者合并有两种或两种以上脑梗、冠心病、高血压等慢性病，其中患有一种慢性病的有1例，合并两种慢性病的有4例，三种慢性病的有9例，四种及以上慢性病的有4例。抗生素使用方面，18例CDAD阳性患者均使用过一种或一种以上抗生素，其中有15例混用抗生素，主要为头孢类，碳烯青霉素类，喹诺酮类等。与CDAD阴性组相比较结果显示，鼻饲或质子泵抑制剂治疗，抗生素使用情况及合并慢性病情况，两组差异均具有统计学意义。结果见表1。

表1 CDAD阳性组剂阴性组患者基本临床特征及危险因素比较

3 CDAD阳性组和阴性组部分指标

CDAD阳性组中，白蛋白水平＜34g/L的有12例，占66.7%，阴性组中白蛋白水平低的有7例，占阴性组的14.6%。阳性组的白蛋白平均值为31.9± 3.4g/L，阴性组白蛋白平均值为36.3±3.7，P＜0.05，具有显著差异。其余指标阴性组与阳性组差异无明显统计学意义。见表2。

表2 CDAD阳性组和阴性组部分检验指标比较

4 多元Logistic回归分析

将性别，住院时间，慢性病种类数纳入到logistic回归模型中，慢性病种类数对CDAD的结果的影响有统计学意义（表 3）。回归系数为 0.590，OR= 1.804，OR值的95%可信区间为（1.407，3.109），说明合并多种慢性病的情况为CDAD发生的危险因素。

表3 Logistic回归分析结果

讨 论

2013年，在美国CDC耐药性威胁报告中，已将艰难梭菌列为最高的紧急级别，它已经开始取代MRSA成为医院最常见的医院感染病原体［7］。每年美国艰难梭菌感染者超过400 000例［8］，死亡率为5%～10%［9-10］。住院患者艰难梭菌感染率在英国为15%，加拿大为17%，印度为15%［11-13］。而在我国，艰难梭菌的资料和研究较少，缺乏全国性或地区性的大规模流行研究。而目前有限的研究表明，部分大型医院艰难梭菌检出率在11%～22%［3，14］，ICU住院病房的检出率甚至可在32%［15］。目前，临床实验室检测艰难梭菌的方法

主要有分辨培养分离艰难梭菌，检测产毒株和检测游离毒素A和B三种。本研究中采用了梅里埃公司的艰难梭菌毒素A/B检测试剂盒，腹泻的粪便标本采自年龄大于65岁的住院患者，检测结果显示60例标本中18例为阳性，阳性率在30%。阳性率较之前的部分报道高［16］，可能与本研究中的研究病例均为老年患者有关。

繁殖期的艰难梭菌可释放毒素A和毒素B，这些毒素的半胱氨酸蛋白酶区域与广泛存在于叶类蔬菜和胃肠道中的六磷酸肌醇结合，促进毒素裂解，裂解的碎片可穿透肠壁细胞，导致胃肠道出血性损伤，进而引起炎性反应和腹泻［17］。其中毒素A又称肠毒素，导致回肠肠壁中性粒细胞浸润，释放淋巴因子，引起液体大量分泌和出血性坏死；毒素B又称细胞毒素，能解聚肌动蛋白，损坏细胞骨架，导致细胞固缩坏死，直接损伤肠壁细胞［18］。而宿主免疫系统在艰难梭菌感染的发生发展中也起到重要作用。从艰难梭菌中分离的艰难梭菌表层蛋白能激活集体的天然免疫与获得性免疫，在机体免疫系统识别细菌的过程中发挥着重要作用。研究也显示，产毒素的菌株携带者、初发的艰难梭菌感染患者比艰难梭菌感染并复发者有更强的免疫应答能力［19］。国内学者马坚曾分析发现CDI复发最常见的独立危险因素为高龄（≥65岁）、随访期间使用抗菌药物、使用质子泵抑制剂（PPIs）、合并肾功能不全以及宿主免疫功能不全［20］。本研究比较了阴性和阳性患者的基本状况，包括连续性指标如白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、白细胞、等指标，CDAD阳性组中，白蛋白水平＜34g/L的有12例，占66.7%，阴性组中白蛋白水平低的有7例，占阴性组的14.6%。阳性组的白蛋白平均值为31.9± 3.4g/L，阴性组白蛋白平均值为36.3±3.7g/L，具有显著差异，P＜0.05；分类指标包括性别、住院时间、慢性病种类、抗生素使用情况等，CDAD阳性组与阴性组相比较结果显示，鼻饲或质子泵抑制剂治疗，抗生素使用情况及合并慢性病情况，两组差异均具有统计学意义。且慢性病种类越多，患者患艰难梭菌感染的几率越大。阳性组中有10例为接受过鼻饲或质子泵抑制剂治疗的患者，阴性组中无一例。上述都说明了患者的营养状况及外用医疗器械对于艰难梭菌感染有至关重要的影响。白驹等［21］也分析过CDI患者的临床特点和危险因素，表明有基础疾病、鼻饲、白蛋白浓度等这些因素非常重要。研究也表明，免疫应答能力在艰难梭菌感染的发生发展中发挥着重要的作用，有严重基础疾病的患者可能更容易发生艰难梭菌感染［22］。这与本研究得出的慢性病种类数越多，CDAD的发生的危险性越大的结论相符。

艰难梭菌是人体肠道中的正常菌群，大量服用抗生素后，肠道内正常菌群结构遭到破坏，此时艰难梭菌可以大量繁殖，其产生的毒素也可作用于肠粘膜细胞，破坏肠道，临床上出现腹泻及其他严重的肠损伤症状。因此，抗生素的使用也是导致艰难梭菌内源性感染的重要因素之一［16］。本研究中的18例CDAD患者，其中15例是混用抗生素的，只有3例为单用抗生素。说明混合使用多种抗生素对于感染艰难梭菌有极大影响。

艰难梭菌感染的外源性途径主要通过粪-口传播，但其形成的芽孢可污染周围环境，且不易杀灭。可附着在医疗器械或医护人员衣物上，通过接触传播，进而导致艰难梭菌院内感染的蔓延。本研究病例及范围主要围绕老年病房患者，可以部分反映艰难梭菌感染在国内情况堪忧，尤其在年龄大、病情严重、免疫力极其低下且有慢性病基础的老年病房。因此一方面要使用检测方便、灵敏、特异的方法进行CD毒素的检测，一方面要使医院的病区彻底清洁，做好消毒隔离措施，进而更好的控制院内艰难梭菌的感染。

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（潘子昂编辑）

Investigative Study of Clostridium Difficile Infection in Elderly Inpatients

ZHOU Ling-qin，ZHANG An-ming，ZHANG Jin，HUANG Xiang-yong，ZHAO Chao-rong，DONG Qing-wen，ZHONG Jun-wu，SUN Li-qin，LOU Ying
（Shanghai Putuo-District TCM Hospital，Shanghai 200062，China）

Objective This study was to investigate the prevalence of Clostridium difficile in the elderly inpatients and its correlation with several clinical parameters and factors via analyzing bacterial toxin in patient feces.To explore the possible risk factors of Clostridium difficile infection for these patients，and to provide data for clinicians to take better and more effective care in infection control measures.Methods Sixty older than 65 year old elderly inpatients were randomly chosen as the research subjects.Enzyme-linked fluorescent assay（ELFA）was employed to qualitatively detect the toxin A／B of Clostridium difficile.Based on the ELFA results，the research subjects were divided into 2 groups，Clostridium difficile associated diarrhea（CDAD）positive and negative groups.Several clinical parameters，such as age，hospitalization length，antibiotics information，whether or not nasal feeding and proton pump inhibitor therapy were used.Chronic diseases，albumin level and neutrophils proportion，were analyzed.The software SPSS 22.0 was employed for statistics to analyze the clinical features and risk factors for the CDAD positive inpatients.Results Eighteen of 60 elderly inpatients were detected positively；positive occurrence was 30%，17 of them were hospitalized in internal medicine ward.Of 18 CDAD positive inpatients，6 received nasal feeding，4 received proton pump inhibitor therapy.All 18 CDAD positive inpatients received antibiotic care，such as cephalosporins，carbon penicillins，or quinolones；15 were administrated more than one antibiotic.The mean of albumin level of Clostridium difficile positive group was 31.9±3.4g／L，which was significantly lower than negative group.The types of chronic comorbidities were considered to produce the statistical significance for the

Clostridium-ditfficile infection； Elderly inpatients

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.11.009

2016-05-30；

2016-06-28

上海普陀区西医研究项目（YLT-2013-12）

楼映。E-mail：ptqzyyyyjk@126.com

occurrence of CDAD.Conclusion The antibiotic abuse was considered to be the risk factor of Clostridium difficile infection.The elderly patients，who suffered from chronic comorbidities and received nasal feeding or proton pump inhibitor therapy，due to the poor immunity，were more vulnerable to Clostridium difficile infection.Therefore，the antibiotics should be used in a very prudent way and nosocomial infection should be under effective control，especially for these elderly.