复元方治疗卒中后抑郁的临床研究※

2016-12-09刘建兵马芳菲解燕昭任树彪

河北中医 2016年9期

关键词：复元艾司西普兰

刘建兵马芳菲解燕昭李欣任树彪

(石家庄长城中西医结合医院脑病科，河北石家庄 050035)

复元方治疗卒中后抑郁的临床研究※

刘建兵马芳菲解燕昭李欣任树彪

(石家庄长城中西医结合医院脑病科，河北石家庄 050035)

目的观察复元方治疗卒中后抑郁(PSD)的临床疗效。方法将140例PSD患者随机分为2组，均予草酸艾司西酞普兰片治疗。治疗组70例予复元方加减治疗，对照组70例予半夏厚朴汤加减治疗，2组均连续治疗8周。于治疗前和治疗2、4、8周后分别对患者进行HAMD评定，以HAMD减分率判定疗效。结果 2组治疗2、4、8周后HAMD评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗组治疗4、8 周后HAMD评分均低于对照组治疗同期(P<0.05)。总有效率治疗组87.1%，对照组72.9%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。不良反应发生率治疗组7.1%，对照组20.0%，治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。结论复元方治疗PSD疗效确切，改善抑郁症状，不良反应少，优于传统方剂半夏厚朴汤加减治疗。

抑郁症；卒中，并发症；中药疗法

早在20世纪20年代，就有人提出卒中患者常伴行为异常和心理障碍，1951年瑞士精神病学家Paul Eugen Bleuler再次提出卒中患者的抑郁可持续数月和更久，1977年美国精神神经病学家Marshal Folstein等首次报道抑郁是卒中后常见的伴随症状，称为卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)[1]，随着国内外研究进一步加深，PSD国外总体发病率为40%～50%[2]，国内发病率为34.2%～76.1%[3]。合并PSD的卒中患者参与各项活动主动性降低，对治疗尤其是康复训练积极性不高，治疗依从性差，严重影响功能康复，是卒中功能预后不良和生活质量低下的重要危险因素[4]。目前临床医生大多只注重患者的躯体症状，而对患者的心理障碍普遍认识不足，缺乏有效治疗，直接影响了患者的神经功能康复及生活质量[5]。因此，采取积极有效的治疗措施是非常必要的。

2014-01—2015-09，我们在西医常规治疗基础上应用复元方治疗PSD 70例，并与在西医常规治疗基础上应用半夏厚朴汤加减治疗70例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准卒中诊断标准参照《神经病学》[6]中脑血管疾病诊断标准，经头颅CT或MRI扫描确诊；符合《精神病学》[7]中抑郁的诊断标准，病情分度标准划分符合国际疾病分类(ICD)[8]要求。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24项评分≥ 20分[9]；中医辨证分为肝气郁结、肝肾阴虚、心肾阴虚型[10]。

1.1.2 纳入标准符合以上诊断标准；经神经内科常规治疗后病情稳定，不再发展，且能坚持院外治疗；本市参保人员，初中以上文化程度，子女支持，在本市及周边县居住。

1.1.3 排除标准年龄>70岁；卒中病情严重，伴有意识障碍、明显失语、严重认知功能障碍不能配合检查治疗者；有精神障碍或家族史者；既往有抑郁、焦虑病史者；合并重要脏器(心、肝、肾等)功能衰竭者；家庭不支持者。

1.2 一般资料全部140例均为我院脑病科住院患者，随机分为2组。治疗组70例，男36例，女34例；年龄50～69岁，平均(60.59±8.27)岁；病程45～65 d，平均(55.20±6.39) d；病情分度：轻度44例，中度19例，重度7例。对照组70例，男37例，女33例；年龄49～70岁，平均(60.39±8.56岁；病程46～66 d，平均(57.10±7.27) d；病情分度：轻度46例，中度19例，重度5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法所有患者均接受卒中后二级预防规范化治疗[6]，相应的康复训练及心理治疗。草酸艾司西酞普兰片(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20080788)，初始剂量为每次5 mg，每日1次口服，持续1周后增至每次10 mg，每日1次口服。

1.3.1 治疗组予复元方。药物组成：制何首乌15 g，女贞子15 g，郁金10 g，香附10 g，合欢花10 g，佛手12 g，钩藤20 g，天麻12 g，当归30 g，红花10 g，王不留行20 g，山药15 g，山楂10 g。多梦加酸枣仁20 g、百合30 g；心烦加栀子10 g、竹叶6 g；汗出加浮小麦30 g、大枣3枚。

1.3.2 对照组予半夏厚朴汤加减。药物组成：半夏10 g，厚朴12 g，茯苓30 g，香附15 g，佛手10 g，川芎15 g，天麻10 g，石菖蒲10 g，远志15 g，白芍药30 g，当归30 g，柴胡10 g，首乌藤10 g，生龙骨10 g，生牡蛎10 g。多梦加酸枣仁20 g、百合20 g；心烦加栀子10 g、竹叶10 g；汗出加浮小麦30 g、大枣3枚。

以上2组均日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗8周。

1.4 观察指标于治疗前和治疗2、4、8周后分别进行HAMD评定。治疗前后检测血常规、尿常规及肝、肾功能等实验室指标。

1.5 疗效标准以HAMD减分率判定临床疗效，HAMD减分率=[(治疗前HAMD评分-治疗后HAMD评分)/治疗前HAMD评分]×100%。痊愈：HAMD减分率≥ 75%；显效：HAMD减分率≥50%；有效：HAMD减分率≥25%；无效：HAMD减分率<25%。以痊愈+显效+有效统计总有效率。

2 结果

2.1 2组治疗前后HAMD评分比较见表1。

表1 2组治疗前后HAMD评分比较分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后同期比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗2、4、8周后HAMD评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗组治疗4、8 周后HAMD评分均低于对照组治疗同期(P<0.05)。

2.2 2组临床疗效比较见表2。

表2 2组临床疗效比较例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.3 2组不良反应情况比较治疗组70例，出现头晕症状4例，多汗1例，不良反应发生率7.1%；对照组70例，出现头晕症状6例，轻度失眠4例，胃肠道反应3例，多汗1例，不良反应发生率20.0%。治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

PSD是急性脑血管疾病常见、长期并发症。它可发生在卒中后的急性期、恢复期或后遗症期，卒中伴抑郁可延迟神经功能缺损恢复，增加卒中的病死率，导致患者生活质量明显下降。抑郁不仅能增加卒中的复发风险，还加重患者的躯体症状和精神负担，躯体症状与精神抑郁互为影响，形成恶性循环[11]。发生PSD的原因可能有：①突然遭受严重生活事件，如丧失运动功能、婚姻突变和社会角色沦落等；②处理这些事件的神经功能可能存在丢失[12]；③卒中可能使那些控制神经功能及情绪的脑功能区受到影响。有研究表明，PSD与生物、心理、社会多因素有关[13]。国外相关研究表明，PSD与卒中后神经功能缺损程度、日常生活能力依赖度、女性、卒中前抑郁病史、家庭关系支持力、合并疾病种类多少有关[14]。从解剖角度讲，大脑优势半球病变和额叶近端损害可导致PSD的发生[15]；下丘脑是神经内分泌的调节中枢，临床患抑郁症和焦虑症时，下丘脑通过整体的下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴调节炎性细胞因子，包括白细胞介素(IL)1β(IL-1β)、IL-6和肿瘤坏死因子α(TNF-α)，提示下丘脑参与炎性反应[16]。同时有研究表明，下丘脑核团是重要的免疫调节区域，不仅通过神经体液途径，更可能通过神经环路直接与淋巴结联系从而调控外周的免疫功能[17]。但在更深层的神经和分子生物学水平缺乏足够证据，这有待于基础医学的继续研究。我们认为，应牢固树立生物、医学、社会心理模式指导临床工作，不能片面地将PSD归结到一种观点上，而是要客观分析每位患者的自身状况，以个体化的方案进行治疗。心理干预必不可少，药物干预的作用亦不可忽视，传统治疗方法抗抑郁药物的应用虽有一定效果，但未发现哪一种十分有效，且存在口干、心悸、恶心、胃部不适、头晕、汗出、体质量增加、震颤、肝功能异常及血液系统异常等较多不良反应，使患者依从性受到影响。目前，应用较多的是以副作用较少的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药，如盐酸舍曲林片、盐酸帕罗西汀片等，但起效较慢。新一代抗抑郁剂草酸艾司西酞普兰片是5-羟色胺双作用机制抗抑郁剂，其药理作用是通过占据神经元突触前膜5-羟色胺转运体蛋白与对5-羟色胺重吸收结合位点共同抑制5-羟色胺的再摄取，增加突触间隙的5-羟色胺浓度，从而加强了药物在基本位点的活性[8]。这种双重机制可更有效抑制5-羟色胺的再摄取，从而更快、更有效地发挥抗抑郁作用。草酸艾司西酞普兰片对5-羟色胺受体具有高度选择性，对去甲肾上腺素和多巴胺再摄取作用小，对各种离子通道没有或只有很小的作用[18-19]。草酸艾司西酞普兰片具有对肝药酶无诱导作用、蛋白结合力低等使其不易与其他药物发生相互作用，故其副作用、不良反应较少。近年来，发挥中西医特长，中西医结合治疗PSD有利于全面康复，具有较多优势，减少药物不良反应，提高患者依从性，日益受到众多学者重视。

中医学认为，PSD属于中医学郁证范畴，《素问·举痛论》指出“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。现代中医学者多认为情志所伤，脏腑功能失调，气机郁滞所致，与心、肝、脾关系密切。根据病邪的兼夹，配合清肝泻火、化痰散结、活血化瘀、健脾燥湿或芳香化湿、消食和胃、养心安神、补益心脾等法[10]。常用方剂半夏厚朴汤、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤、归脾汤等加减，常用中药有半夏、厚朴、天麻、柴胡、香附、郁金、远志、茯苓、当归、川芎、合欢花、首乌藤等。我们认为，人体是阴阳相互协调的整体，以阴为体，以阳为用，阴精足则阳有所化，肾精充足则五脏得养，能行走矫健，耳目聪明，筋骨强壮。若先天亏虚，或年高体弱，或病耗损阴，导致肾水不足即出现卒中的临床表现。PSD为卒中之变证，卒中后肾水不能涵养肝木，肝失调达，而使神明失其清展，进而发生抑郁。针对以上病因，我们在滋肾水涵养肝木理论指导下自拟复元方，方中制何首乌性温，不寒不燥，无腻膈碍胃之弊，补肾水，益精血，通便解毒，为长期缓补良药；女贞子滋肝肾之阴，补而不腻；郁金活血祛瘀，清心开窍，平肝，3药共为君药[20]。香附、合欢花疏肝理气，安神解郁；佛手行肝、脾、肺三经之气滞，平和无燥烈之弊；钩藤、天麻、王不留行通血脉，活经络；当归、红花养血活血，上药共为臣药。山药、山楂健脾消食，为佐使药。诸药合用，共奏滋阴平肝、养血通络功效。

本研究结果表明，治疗后治疗组较对照组患者的总有效率显著提高(P<0.05)，不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)；治疗组治疗4、8 周后HAMD评分均低于对照组治疗同期(P<0.05)。提示治疗组的复元方组方合理，辨证准确，较对照组传统方剂半夏厚朴汤加减治疗更有优势，效果明显。综上所述，对PSD在草酸艾司西酞普兰片常规治疗基础上，应用滋阴平肝、养血通络复元方联合心理治疗疗效确切，安全性好，不良反应率低，值得临床推广应用。

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