北平四大名医医案中消渴病证治规律的研究※

张梦鸽 何昆 郭智钰 杨怡文 王家悦 杨一格 关静

北平四大名医医案中消渴病证治规律的研究※

张梦鸽1何昆2郭智钰1杨怡文1王家悦1杨一格1关静3*

（1北京中医药大学第一临床医学院，北京100029；2北京中医药大学基础医学院，北京100029；3北京中医药大学基础医学院诊断系，北京100029）

目的通过整理北平四大名医关于消渴病的医案，总结四人对于消渴病的证治规律。方法使用中医病历采集系统录入整理完毕的医案，对病案中关键证治信息进行数据的挖掘与分析，再结合医案总结他们的诊疗经验。结果60例消渴医案中出现较多的症状有口渴多饮、乏力、多食善饥等，证型较多的有气阴两伤、肝郁化火、心肾两虚等，常见治法有益气滋阴、补肾宁心、疏肝清热等。常用中药有生地黄、黄芪、山药等，药物内关联显示黄芪、生地黄、山药、玄参、天花粉为核心处方，黄芪与山药、玄参、生地黄支持度较高，与绿豆、天花粉等置信度较高。结论将现代数据挖掘技术与医案分析结合能更好好地总结医家的临床经验。关键词：消渴；四大名医；医案；数据挖据

目前，中国已有超过一亿的糖尿病患者，成为世界第一糖尿病大国，其严重程度不言而喻。本课题将收集整理有关北京四大名医的医案、论文，进行对比分析，根据整理结果，通过他们不同的证型、症素、用药规律等总结得出四位医家对消渴病的诊疗特点，旨在为使四大名医的宝贵医学财富得以传承，为现代临床治疗消渴病提供经验，并为中医及现代临床对消渴病的预防以及诊治方法提供一个参考和启发。

1 研究背景

消渴，自古至今都是临床一个常见病种。早在《内经》时代就有了对消渴病的阐述，认为其病因主要

有过食肥甘厚味、房劳情志所伤等，导致脏腑失调、津液耗损，出现三多、消瘦等症状，这与后世对消渴病的认识并行不悖。之后的汉代、隋唐、金元、明清都对消渴的理论不断进行完善。如《金匮要略》、《诸病源候论》《三消论》等都包含了对消渴的阐述，可见历代医家对消渴的认识经历了漫长的过程[1]。

近代对消渴的研究更是达到了高峰，出现了一大批擅长治疗消渴病的大家。这其中，尤以施今墨治疗消渴最为出名。而与他同时代并称为北平四大名医的孔伯华、萧龙友、汪逢春在治疗消渴上都有其独到的经验。但由于其他三人的文献资料相对较少，不为人们所关注。本次研究旨在通过整理施今墨及其他三人有限的关于消渴病的医案资料，辅以现代统计软件进行数据挖掘，分析总结四人对消渴病的诊治经验。

2 数据来源

2.1 病案采集本次数据通过查阅论文、书籍等途径，人工搜集中医医案文献中关于北平四大名医及部分传人的消渴医案60例。病例信息采集重点在于保持诊治过程全貌，使病例尽量保证客观完整。观察、采集、转录具体内容包括：个人信息、症状、证型、治法、方药等。

2.2 中医诊断标准医案中包含“消渴”“消”“消瘅”“肺消”“膈消”“消中”“肾消”等病名者；医案中有多饮、多食、多尿、形体消瘦，或头晕、乏力等消渴典型症状者；最后根据医案的具体病史等进行筛选和确认。

2.3 纳入标准（1）符合以上消渴中医诊断标准；（2）医案中包含患者主诉、现病史、方药等主要内容，病案资料相对完整；（3）有明确体现治疗效果的描述的复诊病例。

2.4 排除标准（1）未内服汤、丸、散、丹等中药治疗的患者；（2）医案记录不完整，缺乏主诉、现病史、方药等关键元素者；（3）主要症状由其他疾病导致而非消渴者；（4）合并癌症、肝炎等慢性疾病者[2]。

3 研究方法

3.1 病历的预处理及录入对符合标准的医案进行规范化整理，包括症状、证型、治法、方药等情况。其中，证型分类参考《中医辨证论治学基础》，药物名称参考《中药学》。规范化整理完成后，对数据信息进行双人双录入，转化为统计分析要求的数据格式。全部录入后由研究者全部逐一核查、修改，确保电子信息与原始病例相一致。

3.2 数据的挖掘与分析采用中国中医科学院自主研发的中医传承辅助平台对病案中关键证素信息进行数据抽取、预处理与转化操作，利用建立的多维检索分析和展示系统等数据挖掘软件，运用描述性统计方法、聚类分析及关联规则等挖掘方法进行研究。

4 研究结果

4.1 基本情况依据纳入、排除标准进行遴选，最终共收集施今墨、萧龙友、孔伯华、汪逢春及其传人的消渴医案60例。其中，初诊35例，复诊25例，具体分布见表1。

表1 消渴病医案数据挖掘研究病例纳入情况（例）

4.2 临床症状分布60例医案中共出现86个症状。其中口渴多饮的频次最高，共41次，其次为乏力、多食善饥、消瘦等，具体见表2。

表2 消渴患者临床症状分布

4.3 证型及治法分布60例医案中总计出现中医证型21种，其中气阴两伤的证型最多，有38例，其次为肝郁化火、心肾两虚、津亏等，详见表3。治法共22种，其中益气滋阴出现频次最高，共35例。其次为补肾宁心、疏肝清热、滋阴潜阳等，详见表4。

表3 消渴患者主要证型分布

表4 消渴患者主要治法分布

4.4 用药分析

4.4.1 整体用药情况60例医案中总计出现药物172中，累计938频次。其中生地黄、黄芪的出现频次最高，均为32次。其他常用中药分别有山药、黄柏、玄参、知

母等，详见表5。

表5 主要用药分布

4.4.2 用药规律及关联规则

表6 用药规律及关联规则

4.4.3 全部药物关联网络分析通过对全部药物的复杂网络分析，得到核心药物有黄芪、生地黄、山药、玄参、天花粉等，其他药物显示随症加减的对症论思维。

图1

5 讨论

5.1 结果分析60例医案中，临床症状出现频率较高的除却传统上的三多一少症状、还有乏力、不寐、头晕、大便秘结、食少等症，而证型出现频次最高的是气阴两伤，其次为肝郁化火、心肾两虚、燥热伤津、阴虚阳亢证等。治法分布结果显示频次较高的为益气滋阴、补肾宁心、疏肝清热、滋阴潜阳等，这与证型的分布大致相匹配。可见虽然气阴两伤依旧是临床常见的证型，但消渴的病机绝不局限于此。这与每个人体质的不同，生活习惯的差异，病因的差别以及疾病的进程和转归密切相关。如头晕可能为气虚导致，亦可以由阴虚阳亢引起。消渴不只会出现多食、消瘦，临床事实告诉我们相当一部分人会有食少、肥胖等症。而针对不同病人，最重要的就是探明症状、分清证型、辨证论治[3]。

60例医案中共出现药物172味，其中生地黄、黄芪的出现频次最高，其他常用中药有山药、黄柏、玄参、知母、茯苓、天花粉、党参等，频次均超过了20。其中黄芪、党参、山药补气健脾，生地、玄参滋阴清热，知母、天花粉养阴生津。根据药物内关联可见，黄芪与山药、玄参、生地黄支持度较高，而黄芪与绿豆、天花粉等置信度也很高。对所有处方进行复杂网络分析的结果显示核心处方为黄芪、生地黄、山药、玄参、天花粉。

5.2 医家特色分析针对以上数据挖掘分析结果，结合各医家医案本身，我们将具体分析各医家自身的用药特色。

5.2.1 施今墨施今墨先生关于消渴的论述为人们所熟知，以消渴对药和降糖方最为广泛流传。本研究结果中黄芪山药、苍术玄参、知母黄柏等与先生提出的对药相符合，并显示黄芪、生地黄、苍术、玄参、葛根、丹参这几味降糖方中药物间的支持置信度也较高。

先生在糖尿病治疗上有自己独到的思路，其认为临床上，糖尿病以虚证热证居多，故而在治法上以清热养阴为主，辅以健脾温肾之药，同时善用生熟地以补肾阴。“昔贤治消渴每于甘寒苦寒之中，佐以辛润芳香之品，此即导纳之意，亦即开结之法”。在滋阴药中稍加补阳药，如黄芪、人参，寓阴中引阳，阴阳协调之意[4]。

5.2.2 萧龙友萧龙友虽然在现有文献中对消渴病的论述不多，但先生的临床诊治经验却相当丰富。他治疗消渴等慢性病症，十分注重情志气机的调畅。情志不畅者用郁金、橘络、合欢花疏肝解郁，寐差易惊者善用龙牡、磁石等重镇安神；在处方上用药精当，中药数量方多在十味药上下，善于以小方治疗大病；他受徐灵胎的影响，对沙参评价很高，认为沙参疏通而不燥、润泽而不滞，尤其适用于邪阻于肺者，因此处方

首位常用沙参，且有南沙参、北沙参、空沙参的区别。

先生在用药上极其讲究，不仅注意药材产地，还十分推崇鲜药的应用，取鲜药的生发之气来提高疗效。如医案中对于台党参、西秦艽、老苏梗、鲜茅根、鲜藿香的运用，可见先生用药的严格。先生还善用水果为药引，如医案中对于内热甚者用生梨皮为引，润燥生津，对食少痰盛者用生荸荠消食除胀、燥湿祛痰[5]。5.2.3孔伯华在四大名医中，孔伯华以擅长治疗温热病出名。对于消渴，他常以肝热阴虚论治，疗效显著。先生临床十分喜欢用石膏，外号“石膏孔”。他认为石膏质重气轻，味辛微寒，绝非如后人之“石膏性大寒”之说，既能清肺胃之火，又能解三焦之热；既能解肌发汗，又能清热止汗，且有缓脾益气之功，清热泻火诸药无及之者[6]。因此，先生用石膏大胆灵活，不拘泥于外感，在内外妇儿等杂病均能自由应用。在本研究中的消渴医案中，针对患者肝火犯胃与气阴虚并重的情况，先生重用石膏八钱，配伍旋覆花、代赭石等泻肝火理气机，猪苓、泽泻等利水泻热，给热邪以出路，以及杜仲、桑寄生等固护肝肾，疗效显著。另外，先生临证针对不同证型，善用金匮肾气丸、紫雪散、犀黄丸等。金匮肾气丸滋补肝肾不必多言，其中熟地黄之滋腻碍胃恰可用石膏之滋阴濡津。紫雪散解毒清热，主要针对热入营血，反不渴或渴不甚者。犀黄丸清热解毒活血，主要针对晚期消渴患者燥热难耐，肤痒难安，甚至起疥疮等。后两种药物并非治疗消渴本身，但却有画龙点睛之效。可见临证不仅要辨证论治精准，且不能拘泥于疾病本身，定要灵活应对，活学活用[7]。5.2.4汪逢春汪逢春擅长治疗时令病及胃肠病，他注重后天之本，认为脾胃乃气血生化之源，脾胃乏竭则灾害至。一些时令或胃肠病，多因劳倦过度，饥饱冷热肥甘等不调所致，主张对于病势较急的脾胃病应及时治疗使邪去正安。对于消渴病的治疗，先生也十分注重脾胃的护理，善用党参、白术、麦芽、白米等补益脾气，枳壳、新会皮、陈莱菔英等理气疏肝和胃[8]。

在本研究的消渴案中，针对气阴亏虚的证候，先生借用金匮薯蓣丸之立法，健脾胃、利水与补气滋阴清虚热药同用。气虚则推动无力生积滞，阴虚不能濡润涵养则生虚热，因此又加陈皮、莱菔子等理气消滞，知母、滑石等清虚热并导热下行，再加猪胰煎汤带水，乃以形治形之法。对于本为虚劳所设的薯蓣丸，先生取类比象，异病同治，转而以治消渴，十分精当[9]。

6 结语

本研究具有一定的局限性，由于四位医家保留的文献尤其是治疗消渴病的医案极其有限，且比例不相匀称，尤其是汪逢春的医案仅能搜到两例。针对这些局限，首先，我们加入了祝湛予、孔令誉这两名直系传人的一些医案，使整体的数据稍充实而不累赘。再者，我们的研究以数据分析平台为辅而又不局限于分析结果，不脱离医案本身，深入分析各医家的诊疗经验。诊治思路与用药经验、旨在更好的传承中医和治疗疾病。

[1]王学华，王少颖.消渴古今名家验案全析[M].北京：科学技术文献出版社，2003：3-6.

[2]方朝晖，赵进东，李中南，等.应用数据挖掘技术分析古代35则消渴医案辨证论治规律探析[J].天津中医药大学学报，2015，34（4）：193-194.

[3]钟伟才，朱国福，李文龙，等.消渴病病因病机探讨[J].时珍国医国药，2012，23(7):1770-1772.

[4]祝湛予.祝选施今墨医案[M].北京：化学工业出版社，2010：130-131.

[5]萧承悰.一代儒医萧龙友[M].北京：化学工业出版社，2010：26-34.

[6]孔令谦.孔伯华医学传习录[M].北京：化学工业出版社，2010：171-172.

[7]刘观涛.中国百年百名中医临床专家丛书内科专家卷孔伯华[M].北京：中国中医药出版社，2012:158-159.

[8]彭建中.泊庐医案释评[M].北京：化学工业出版社，2010：114-115.

[9]徐怀谦，李四平.京城四大名医[M].北京:当代中国出版社，2007：33-35，132，173.

Study on the Law of Diagnosis and Treatment of Diabetes in Medical Record Arrangement of Four Famous Doctors of Beijing

ZHANG Mengge1,HE Kun2,GUO Zhiyu1,YANG Yiwen1,WANG Jiayue1,YANG Yige1,GUAN Jing3
(1.The First Clinical Medical College,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China; 2.School of Basic Medical Sciences,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China; 3.Department of Diagnostic Medicine,School of Basic Medical Sciences,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

Objective Through the arrangement of the four famous doctors of Beijing about diabetes medical records,to summarize the rule of syndrome and treatment for diabetes.Methods Using electronic medical record acquisition system entry after finishing medical records,the record key card treatment information was carried out data mining and analysis,combined with the medical records to summarize the experience of diagnosis and treatment.Results In the 60 cases of diabetes medical records,many symptoms are thirst, fatigue,eat hunger etc.,qi and yin two injuries,stagnation of liver qi transforming into fire,deficiency of both heart and kidney.The common treatments are nourishing yin,invigorating qi,tonifying the kidney and calming heart,dispersing stagnated liver qi for clearing heat.The commonly used Chinese medicines are astragalus and Chinese yam.Drug association showed that Astragalus root,raw land,yam,Radix Scrophulariae are core prescriptions,Radix Astragali and Rhizoma Dioscoreae,figwort,Rehmannia glutinosa support a high degree,and mung bean,root of Chinese Trichosanthes set high reliability.Conclusion The modern data mining technology and combined with the analysis of medical records can well summarize the clinical experience of more physicians.

diabetes;four famous doctors;medical records;data mining

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.22.021

1672-2779（2016）-22-0049-04

：李海燕本文校对：马捷

2016-07-16）

北京市共建课题项目

＊通讯作者：guanjingshere@126.com