破医改难题，立“三医”联动

王丽

与以往医改文件多为颁布“试点”不同，《若干意见》将焦点首聚在总结推广前期深化医改创造的好做法和成熟经验上。

11月10日，国家卫计委召开新闻发布会，详解医改经验推广36号文件。

36号文件，即近日由中央全面深化改革领导小组第二十七次会议审议通过，经中共中央办公厅、国务院办公厅于11月8日转发的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（以下称《若干意见》）。

新医改即将进入第八个年头，一个事实不容回避。在医改进入深水区，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显背景下，医改深化之路到底如何走？

从36号文件的精神看，方向明确，路径清晰：破医改难题 ，立“三医”联动。

8方面24条

36号文件，即《若干意见》由三部分组成。第一部分分别从医保基本功能性安排、基层医疗服务体系建设、降药价补医价、理顺医疗服务价格等6个方面总结了新医改取得的重大进展和成效。

其次，《若干意见》还从高度重视推广工作、因地制宜探索创新、加强对推广工作的督查指导、切实做好宣传工作等方面，对经验推广工作提出了具体要求。

然而，改革路上没有完成时，总结进展和成效往往是为了再出发。医改深化之路到底如何走？

与以往医改文件多为颁布“试点”不同，《若干意见》将焦点首聚在总结推广前期深化医改创造的好做法和成熟经验上。

第二部分8方面24条医改经验无疑是《若干意见》的重点所在。在如何明晰深化医改路径方面，《若干意见》指出，建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制，为深化医改提供组织保障。

“在改革爬坡过坎的关键时期，充分发挥典型经验对全局改革的示范、突破、带动作用势在必行。”谈及总结推广医改经验的必要性，国家卫计委体改司副司长姚建红坦言，对医改攻坚克难的精神意识渴望，无论何时不能减退，总结推广成熟经验，有利于进一步统一思想、坚定信念，有利于创新体制机制、突破利益藩篱，有利于加快完善基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

“三医”不联动 医改推不动

“理顺管理体制，统一基本医保经办管理，可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能，充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用，为联动改革提供抓手。”《若干意见》第8条，能找到福建三明医改有关“三医”联动、改革医保管理体制的影子。

“第8条就是来自三明和福建的经验。”姚建红认为，福建省三明市、浙江省杭州市等以突出医疗、医保、医药“三医”联动改革，敢于触动体制机制改革和重大利益调整，形成了符合实际、可复制可推广的经验做法。

以福建为例，福建省医保管理体制改革具体路径为，把散落在省人社厅、卫计委、民政厅、物价局、商务厅等涉及医保的职能全面归拢，统一成立医保基金管理中心。这进一步增加了医保跟药品耗材讨价还价、压低价格的能力和监控引导规范医院的不合理诊疗行为。

国务院深化医改领导小组专家咨询委员会委员王虎峰表示，以公立医院综合改革为例，从通过药品招标采购挤压药价水分，倒腾出空间来做医疗服务价格调整，再到建立符合行业特点的薪酬制度，医疗、医保、医药“三医”联动是一组系列动作，涉及多个部门，中间缺少任何一环或任何一环做不到位，改革链条就断了，改革效果就难以显现。

“如果不改革情况很好的话，就没有必要将权力高度整合。关键在于整合起来的医保具有高效运转的多项职能，可以同时发力。”谈及“三保合一”的福建医保管理体制改革是否涉及“垄断权力”，福建省医疗保障管理委员会办公室主任詹积富如是说。

詹积富认为，医保政出多门、职能分散、“九龙治水”的状况影响了医保整体职能的发挥。

不仅如此，詹积富表示，改革对医保管理的定位主要还是负责基金运营的安全，在职能上仅为参保人员提供医药费用报销。但作为医保基金的实际支付方，医保还应该发挥激励约束医疗行为、合理配置医疗资源、引导患者就医的杠杆作用。

“三医”如何联动？

“三医”如何联动？福建省的做法是否可以被复制？

姚建红强调，鉴于各地社会、经济发展水平不等，医改面临的实际问题也不同，“三医联动”有待破解，但福建医保基金管理中心的模式能为改革提供思路。

据詹积富介绍，福建省医保管理体制改革分为3步。

第一步挤压空间，两刀下去，第一刀砍向流通领域，流通领域通过“两票制”，通过集中招标的方法把水分挤出来。第二刀砍向医务人员的不合理医疗行为，比如大检查、大处罚，对一些营养性、辅助性的用药实行严格的监控和阳光管理信息公开。可以把一些不合理的行为和虚高的价格挤出来，给医保省了钱，给老百姓省了钱。

第二步，调整医疗卫生服务价格。真正把反映劳务技术的价格项目提升上去，比如手术费、护理费、床位费、诊疗费等等，过去这个不值钱，甚至越干越贴钱，通过挤出的水分跟医保省的钱调上去。

第三步调高的部分由医保报销，叫“保衔接”。前两刀下去以后，挤出了水分，给医保省了钱，医保用这个钱来报销提高的价格部分。最终做到老百姓的总体负担不增加，医院总体收入不减少，医保的整体支出不增加，也没有穿底，财政的保证可持续的情况。简单讲就是腾空间、调结构、保衔接，实行“腾笼换鸟”。