枕大神经松解术治疗枕部偏头痛的疗效观察

陈 绅 朱 军

华北理工大学研究生学院,①附属医院神经外科 河北唐山 063000



枕大神经松解术治疗枕部偏头痛的疗效观察

陈 绅 朱 军①

华北理工大学研究生学院,①附属医院神经外科 河北唐山 063000

①目的 观察枕大神经松解术治疗枕部偏头痛的切实疗效，以及此手术临床实施的安全性和不良反应等。②方法 选择诊断明确的枕部偏头痛患者63例，行枕大神经松解术。采用视觉模拟评分法及头痛影响测定-6(HIT-6)对手术疗效进行评价。③结果 86%的患者疼痛程度减少50%以上，术后第1个月及第6个月患者日常生活受头痛的影响程度明显减轻。④结论 枕大神经松解术手术时间短、不良反应少、有效率高，减轻了患者的头痛程度、改善了患者的生活质量。

偏头痛 神经卡压 枕大神经松解术

偏头痛是人群中患病率很高的一种疾病。在美国偏头痛影响了大约3 500万人，女性的患病率是18%，男性的患病率是6%[1]。偏头痛[2～4]每年导致的经济损失估计超过130亿美元。长期头痛使患者的日常生活受到严重影响。目前对于偏头痛的病因及病理生理过程尚不清楚。外科学的观点支持周围神经卡压学说，即枕大神经受到粘连组织、筋膜、血管、淋巴结压迫、激惹，引起枕部偏头痛。本研究采用局麻下后枕部切口，切除枕大神经周围可能的压迫组织，使枕大神经得到充分减压，达到缓解头痛的目的。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择某院2014年4月～2015年6月收治的枕部偏头痛患者63例(包括双侧后枕部疼痛患者18例)，男23例，女40例；年龄16～68岁，平均45岁；病程10个月至38年，平均14年。纳入标准：符合国际头痛协会(International Headache Society,IHS)制订的国际头痛分类第三版(beta版)关于偏头痛的诊断标准；均为持续性或发作性枕顶部疼痛，后枕部枕大神经穿筋膜部位触痛阳性，术前行枕大神经阻滞后疼痛明显缓解；术前头颈部CT或平扫核磁均未发现明显异常，其它术前实验室检查无明显手术禁忌证，且枕部皮肤完好，无破损、感染等情况。由于长期受偏头痛困扰，患者本人及其家属均知情同意，手术治疗的意愿较高。排除标准：患者依从性差，不配合或不愿意接受随访问卷调查者；有明显精神分裂症等严重精神疾病者；有严重的脏器功能障碍或严重疾病者；有头颈部外伤史者。

1.2 手术方法 患者侧卧于手术台上，患侧居上，头略前倾，于患侧枕部平行后正中线旁开2.5cm，标记一长约5cm的纵行切口线，使切口中点位于枕大神经穿筋膜处。常规安尔碘消毒3次，铺无菌巾单，用1%利多卡因局麻成功后，沿手术切口切开皮肤及皮下，沿帽状腱膜下逐层分离皮下组织，找到枕大神经后，探查其主干，用蚊式钳充分减压其潜出筋膜处，游离神经，使其主干部分和分支部分均得到充分减压，切除粘连组织、肿大的淋巴结及缠绕的血管。清点器械、纱布无误，充分止血，间断缝合皮下组织及头皮，用无菌纱布覆盖切口。

1.3 疗效评价 头痛程度评价采用视觉模拟评分法(VAS)[5]，分别在手术前和手术后第6个月对患者进行评分。和术前相比评分减少50%以上视为有效，评分减少50%以下或疼痛加重视为无效。在术前、术后第1和第6个月应用“头痛影响测定-6”表格(Headache Impact Test,HIT-6)[6]对患者进行评分。HIT-6(附录A)由心理测量学家设计，是HIT的简化版，共有6个问题，评价患者4周内受头痛的影响情况。其覆盖了严重头痛的频率、认知功能、精神状态、社会活动能力、心理状态等。虽然这6个问题并不能取代HIT，但经过有关人员验证，其评分意义与HIT较一致。HIT-6表格评分可了解患者最近4周的生活质量，也可对其接受的头痛治疗效果进行观察、评价。

2 结果

2.1 手术情况 63例患者中6例患者失访，无法了解其术后病情变化情况，后期数据分析时将其排除。另57例患者手术均较顺利，单侧枕大神经松解术手术时间均在30分钟以内。术中所见：枕大神经主干自内下向外上方穿出半棘肌后分为3～5支，枕动脉自外下方向内上方穿过颈阔肌，呈迂曲或袢状穿行于枕大神经分叉部的下方，向上与枕大神经的分支伴行或缠结，见图1。部分患者在枕大神经的主干或主要分支附近可见肿大的淋巴结。

图1 左图为枕动脉位于枕大神经的下方；右图为枕动脉切除后

57例患者中有48例手术后出现枕大神经分布区的感觉障碍，出现率84.2%，均在手术后6个月内完全恢复。未出现其他不良反应，所有患者手术切口均愈合良好，但有1例患者局部瘢痕组织较明显，考虑与其自身瘢痕体质有关。

2.2 治疗前后患者疼痛程度变化 对患者术前和术后第6个月所得的视觉模拟评分法数据进行配对秩和检验，结果显示疼痛显著减轻(P<0.05)见表1。但有3例患者头痛没有缓解，无头痛加重的患者。

2.3 治疗前后患者生活质量变化 将三个时间段(术前、术后第1个月、术后第6个月)患者的HIT-6评分进行重复测量方差分析，结果显示：术后较术前相比，患者受头痛的影响程度明显减轻(P<0.05)，且术后第6个月相比术后第1个月又有了进一步改善(P<0.05)，见表2。

表1 治疗前后患者VAS评分比较

表2 治疗前后患者HIT-6评分比较

3 讨论

3.1 枕部偏头痛的解剖基础 枕大神经起自C2脊神经的后支,走行于头下斜肌的下方,而后穿过头半棘肌和斜方肌,使神经广泛分布于后部头皮。目前枕大神经受卡压被认为是枕大神经痛可能的病因，在其走形的过程中，任何结构均可能压迫枕大神经造成枕大神经痛。枕大神经容易受压迫的部位主要有[7]：①穿斜方肌腱膜处，此处神经和纤维紧密接触，且纤维孔道不能扩展，容易造成神经卡压；②枕大神经在穿经各个肌肉时，由于肌肉的收缩作用，可导致神经受压迫。神经在皮下筋膜处活动度小，为固定区，在下方的肌肉段活动度大，为活动区，两部位之间易造成神经的牵拉、卡压；③在枕大神经走形的过程中，如肿大的淋巴结、扭曲的血管等也可骚扰枕大神经。加之头颈部姿势不正确和错误的活动习惯等造成局部结构长期摩擦产生水肿和无菌性炎症及外伤、瘢痕等，这均是枕大神经受卡压的原因。

3.2 枕大神经松解术 在国内关于枕大神经松解术的研究及临床应用已有十多年的时间。田云虎等[8]采用头下斜肌切断术等术式治疗枕大神经痛26例，手术后所有患者头痛均立刻缓解，无明显手术并发症，术后随访1～3年，有两位患者头痛复发，但疼痛程度较术前减轻。王伟金等[9]采用枕部血管或神经的离断或结扎的办法治疗枕大神经痛7例，取得较好疗效，但未提到术后并发症的情况。李中华等[10]采用局部动脉切除术治疗枕部偏头痛10例，获得良好疗效。赵长地等[11]在显微镜下经枕部小切口对32例顽固性枕部偏头痛患者行枕大神经松解术，手术后26例患者头痛马上消失，6例头痛显著减轻，其中16例术前有枕部头皮痛觉过敏的患者，手术后9例症状改善。

同时国外学者们对枕大神经松解术也进行了大量研究。Lauren Chmielewski等人[12]对枕部偏头痛患者进行了枕动脉切除术：共55例患者行枕动脉切除术，术后有44例(80%)疗效明显(枕部偏头痛的减轻率≥50%)，其中有21例(38.2%)消除了偏头痛。Fuyong Li等人[13]为76例枕大神经痛的患者共进行了89边侧的枕大神经松解术，平均术后随访时间为20个月(7～52个月)。有68例患者(89.5%)头痛症状完全消失，有5例患者(6.6%)头痛明显缓解且不用接受药物治疗，有3例患者(3.9%)术后头痛复发。本研究与其在疗效方面大体一致。Christiane Cornely[14]报道了一例66岁枕大神经痛的女性患者，这位女性患者接受了枕大神经松解术。手术期间医生们发现了血管和神经的紧密关系，并将枕大神经进行了较长距离的手术松解。术后随访1年，疼痛仍没有复发。Gille等人[15]用枕大神经松解术治疗枕大神经痛，并且切除了部分下斜肌，这种治疗方法获得了较理想的疗效。以上结论均支持周围扳机点学说，应用于临床，对患者进行手术治疗，均获得了很好的疗效。

综上所述，枕大神经松解术手术时间短，操作较简单，具有较高的安全性和有效性，可明显改善患者的头痛症状，显著减轻偏头痛患者术后工作、生活受头痛影响的程度。

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(2016-06-01 收稿)(库雪飞 编辑)

Clinical observation of occipital migraine with greater occipital nerve decompression

CHENShen,ZHUJun

(GraduateSchoolofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

Objective To observe efficacy of occipital migraine with greater occipital nerve decompression, as well as the safety and adverse reactions of the procedure in clinical practice.Methods A total of 63 patients with occipital migraine were chosed and accepted greater occipital nerve decompression,to evaluated the surgical curative effect using visual analogue scale and headache impact-6.Results 86% of patients pain degree reduced by more than 50%.The first months and sixth months after operation were significantly improved compared with before operation.Conclusion The operation time of greater occipital nerve decompression is short.It has less adverse reaction and high efficiency. It greatly reduce the patients' degree of headache,and improve the patients quality of life.

Migraine.Peripheral nerve entrapment.Greater occipital nerve decompression

陈 绅(1989-)，男，硕士研究生。研究方向：神经外科。

朱 军。

R 651

A

2095-2694(2016)05-363-04