健脾温中方对机械通气肠内营养支持治疗患者血清蛋白及机体营养的影响研究

艾瑞东



·论著·

健脾温中方对机械通气肠内营养支持治疗患者血清蛋白及机体营养的影响研究

艾瑞东

目的 观察健脾温中方对机械通气肠内营养支持治疗患者血清蛋白及机体营养的影响。方法 将50例机械通气患者随机分为肠内营养组和联合中药组，每组25例。对照组行肠内营养治疗，联合中药组在对照组基础上加服健脾温中汤，2组均值疗10 d。以，观察2组实验室指标[血清白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TFN)、总蛋白(TP)]、人体测量指标[肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(MAC)、上臂肌围(MAMC)、大腿周经]及入住ICU时间。结果 肠内营养组织过程中及治疗后第10d，ALB、TFN均无明显变化，比较差异无显著性，治疗后第10dTP较治疗后第1 d有所提高(P<0.05)。而联合中药组在治疗过程中，各项指标均有明显上升的趋势，治疗第10 d ALB、TFN、TP均较治疗第1 d明显提高，差异具有显著性(P<0.05)，同时也高于肠内营养组(P<0.05)。联合中药组治疗后TSF、MAC、MAMC及大腿周径均较本组治疗前增加(P<0.05)，且与对照组肠内营养组比较差异有统计学意义(P<0.05)。肠内营养组治疗后仅大腿周径较治疗前有所增加(P<0.05)，TSF、MAC、MAMC有增加的趋势，但差异无统计学意义(P<0.05)。联合中药组ICU入住时间明显少于对照组(P<0.05)。结论 健脾温中中药可促进胃肠运动和营养吸收，修复损伤的小肠组织细胞，增强机体免疫蛋白合成，有效改善患者血清蛋白及肌肉、脂肪等营养学指标，从而提高了营养支持的疗效，体现出了中医治疗的优势。

健脾温中方；机械通气；肠内营养；血清蛋白；机体营养

近年来，机械通气在ICU中广泛应用，可有效改善患者低氧血症，降低呼吸功能，纠正呼吸衰竭，改善脏器缺氧情况，已经成为挽救危重症患者生命必不可少的支持治疗方法之一。但长时间的机械通气可导致插管时间延长，引起呼吸机相关性肺炎、膈肌功能不全及气道损伤等一系列并发症，从而导致患者脱机困难及病死率增高。因此，如何降低机械通气的并发症，提高脱机成功率，是机械通气救治的关键。研究表明，机械通气脱机成功率除与患者心理因素、原发病的控制及脱机策略有关外，还与患者营养状况有关[1]。营养不良不仅能使危重症患者呼吸肌重量减轻、结构异常，降低呼吸肌功能，延长机械通气时间，更能损害机体免疫功能，加重机体感染及多器官系统功能障碍，甚至死亡[2]。因此，机械通气过程中，除有效的生命支持、抗感染、脏器保护等治疗外，营养支持治疗也具有重要作用。营养支持的途径宜首选肠内支持治疗[3]。但重症患者常因脾胃虚弱使肠内营养支持不能完全发挥作用。为使肠内营养发挥最大的疗效，本研究通过前瞻性临床随机对照试验，探讨中药方剂健脾温中方在机械通气患者肠内营养支持治疗中的作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本研究的50例研究对象均为2014年6月至2016年4月因各种原因导致呼吸衰竭、需要行机械通气而入住我院ICU的危重患者，按治疗方式的不同随机分为肠内营养组和联合中药组，每组25例。肠内营养组中，男15例，女10例；年龄42～70岁，平均(56±15)岁；其中慢阻肺合并呼吸衰竭9例，重症肺炎4例，支气管哮喘3例，颅脑损伤3例，卒中3例，心肺复苏术后2例，多发伤1例。联合中药组中，男17例，女8例；年龄45～69岁，平均(55±14)岁；其中慢阻肺合并呼吸衰竭10例，重症肺炎5例，支气管哮喘4例，颅脑损伤3例，心肺复苏术后2例，卒中1例。2组病情资料比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组病情资料比较 n=25，±s

表1 2组病情资料比较 n=25，±s

组别呼吸频率(次/min)心率(次/min)pH值PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)肠内营养组34.47±8.25115.82±19.377.12±0.2665.64±11.4678.57±10.41联合中药组36.88±9.47112.63±21.667.24±0.1967.51±13.7179.35±9.16

1.2 病例选择标准 所有病例未合并肝、肾功能衰竭，无消化道应激性溃疡及出血，既往无代谢性疾病及炎症性肠道疾病史，低氧血症初步纠正，患者均知情同意并经医院伦理委员会批准。排除脑疝患者、合并肿瘤、甲亢、糖尿病等影响免疫及营养状态的疾病患者、麻痹性和机械性肠梗阻者、严重腹腔感染者，孕妇或有严重肝、肾功能损害者，不愿接受本研究治疗方案或因精神病不能合作者。

1.3 治疗方法 2组均积极治疗原发疾病、控制感染、纠正水电解质平衡和酸碱失衡等对症治疗。

1.3.1 肠内营养组:在机械性通气24 h后经鼻胃管输注肠内营养混悬液(能全力)20～30 ml/kg加温后每日分次注入，逐日增加至全量，如不能耐受，改为持续鼻胃管滴注。肠内营养时取头高位30°～40°，直至肠内营养后30 min，避免反流，2～3 d后，每天鼻饲量增至1 000 ml。鼻饲时患者保持头位30°～40°持续至鼻饲完毕后30 min，防止反流的发生。

1.3.2 联合中药组:在肠内营养组基础上予自拟健脾温中方。处方：黄芪15 g，当归10 g，芡实12 g，薏苡仁12 g，砂仁、党参15 g，白术12 g，白茯苓12 g，白扁豆12 g，山药15 g，陈皮12 g，法半夏6 g，木香10 g，桔梗10 g，甘草6 g。每副药由河北省唐山市中医院制剂室制成2袋，100 ml/袋。早、晚各1次鼻饲，疗程为10 d。

1.4 观察指标 比较2组患者治疗前后营养情况，包括实验室指标及人体测量指标。实验室指标包括血清白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TFN)、总蛋白(TP)，采用日本津岛CL-7200型全自动生化分析仪肌肉测定。人体测量指标包括肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(MAC)、上臂肌围(MAMC)、大腿周径，均于治疗前后清晨空腹状态下采用标准测量尺测定。MAMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF。同时记录2组患者入住ICU时间。

1.5 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后血清ALB、TFN、TP变化 肠内营养组织过程中及治疗后第10天，ALB、TFN均无明显变化(P>0.05)，治疗后第10天TP较治疗后第1天有所提高(P<0.05)。而联合中药组在治疗过程中，各项指标均有明显上升的趋势，治疗第10天ALB、TFN、TP均较治疗第1天明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，同时也高于肠内营养组(P<0.05)。见表2。

2.2 2组治疗前后TSF、MAC、MAMC及大腿周径比较 联合中药组治疗后TSF、MAC、MAMC及大腿周径均较本组治疗前增加，差异有统计学意义(P<0.05)，且与肠内营养组比较差异有统计学意义(P<0.05)。肠内营养组治疗后仅大腿周径较治疗前有所增加，且差异有统计学意义(P<0.05)，TSF、MAC、MAMC有增加的趋势，但差异无统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后血清ALB、TFN、TP变化 n=25,g/L,±s

表2 2组治疗前后血清ALB、TFN、TP变化 n=25,g/L,±s

注：与治疗第1天比较，*P<0.05；与肠内营养组比较，#P<0.05

组别第1天第4天第7天第10天肠内营养组 ALB32.58±4.2130.45±3.4331.68±5.2132.18±4.74 TFN2.41±0.372.26±0.512.32±0.472.39±0.36 TP47.46±6.5346.22±5.6147.33±5.5650.52±4.28*联合中药组 ALB32.15±5.4831.73±4.8133.65±3.3134.32±5.47*# TFN2.39±0.222.37±0.352.61±0.242.77±0.32*# TP48.08±5.3449.23±4.2650.19±4.5755.74±5.61*#

表3 2组治疗前后TSF、MAC、MAMC及大腿周径比较 n=25,±s

表3 2组治疗前后TSF、MAC、MAMC及大腿周径比较 n=25,±s

注：与治疗第1d比较，*P<0.05；与肠内营养组比较，#P<0.05

项目肠内营养组治疗前治疗后联合中药组治疗前治疗后TSF(mm)10.03±2.5711.66±2.7110.15±2.0112.53±2.25*#MAC(cm)20.18±3.2621.35±2.4319.88±2.3622.57±3.26*#MAMC(cm)22.74±4.5323.42±3.2722.62±3.1724.46±2.81*大腿周径(cm)48.93±5.7450.18±4.25*49.11±4.4652.27±3.65*#

2.3 2组ICU入住时间比较 2组ICU入住时间分别为：肠内营养组为(18.33±4.26)d，联合中药组为(12.52±3.51)d。联合中药组ICU入住时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

国外研究显示，机械通气超过12 h的患者有39%脱机困难，是ICU患者死亡的独立危险因素[4]。导致以上问题出现的因素众多，如原发病控制情况、肺部管理情况、神经系统因素及患者营养状况、心功能储备状况、心理因素等[5]。在众多因素中，首先要控制原发病，其次全身的营养状态起着重要作用。这是由于危重患者应激反应剧烈，机体处于高分解、高代谢、负氮平衡状态，能量耗损严重，加之原发病导致患者胃肠功能障碍及精神因素导致患者食欲减退、机械通气时患者不能进食，机械通气的危重病患者极易产生营养不良，进而引发非特异性免疫功能减退，增加并发症发生的几率。同时呼吸肌因营养不良和失用性肌萎缩，张力、收缩力和耐受力大幅度下降，进而发生呼吸肌疲劳，导致机械通气时间延长，呼吸机依赖，造成撤机困难。报道显示，我国机械通气患者营养不良发生率达50%以上，最高可达100%[6,7]。因此，合理而有效的营养支持是机械通气必不可少的治疗方法之一，对减少并发症、促进呼吸功能恢复、早日实现脱机具有重要意义。更有学者提出，营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎性反应、改善患者生存率等作用，不应再称“营养支持”，改称“营养治疗”更为合适[8]。

根据营养途径的不同，可分为肠外营养及肠内营养2种。在以往的研究中，肠外营养支持在机械通气早期占据主导地位，但并发症多[9]，容易诱发或加重心力衰竭，且胃肠道缺乏有效的食物刺激，肠黏膜萎缩，通透性增加，肠道菌群失调、肠道免疫功能障碍、肠道细菌易位，增加了肠源性感染、呼吸机相关性肺炎、多器官功能衰竭等并发症的发生几率[10]。因此，近年来越来越多的研究倾向于肠内营养，认为在条件许可时，尽可能地利用胃肠道功能，尽早实施肠内营养支持[11]。国外研究也报道，早期肠内营养支持能明显降低机械通气患者病死率[12]。与肠外营养相比，肠内营养更符合正常的生理过程，一方面它能刺激胃肠道激素分泌，促进胃肠功能恢复，降低能量消耗和高代谢水平，改善患者的营养状况；另一方面肠内营养可以直接给肠黏膜上皮细胞供能，避免肠源性饥饿的发生，逆转肠黏膜萎缩和黏膜屏障破坏，维护肠道结构及功能的完整性，增强肠道内外组织的防御功能，阻止肠道细菌与内毒素移位，降低感染性并发症的发生率[13,14]。此外，肠内营养的营养摄入主要通过静脉在肝合成解毒，可以避免肝、肾功能损害[15]。众多报道显示，危重症机械通气患者早期行肠内营养支持能够减轻机体炎性反应，改善机体免疫功能，促进机体恢复，且并发症少，费用较肠外营养更低，方法简单易行[16,17]。但机械通气患者因病情危重，血流动力学改变，导致肠道低灌注状态，消化道因缺氧缺血，动力严重受损，出现胃排空障碍，严重影响肠内营养的疗效。研究显示，几乎每例机械通气患者都存在胃肠道吸收功能障碍和肠屏障功能障碍，导致ICU患者住院和机械通气时间延长，增加了患者病死率。因此，恢复机械通气患者的胃肠功能也是其治疗中的关键环节[18]。中医药调节胃肠功能紊乱经验丰富，疗效确切，因此本研究应用中药进行干预。

《素问·平人气象论》云：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死……人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死……”。《千金方》载“胃为水谷之海，五脏六腑之大源，多气多血之冲乃吉生死之悠关”，“胃气一败，百药难施”。《诸病源候论·五脏六腑病诸候·脾病候》载：“脾气不足，则四肢不用……”。以上论述充分说明胃肠功能在人体中的重要作用。中医理论认为，机械通气患者呼吸衰竭应属于中医学“喘证”、“痉证”、“闭证”、“脱证”、“厥证”等危重急症范畴，病机不外热毒内陷、外伤气脱及久病气竭，病位在肺，病及五脏及气血阴阳。中医理论中，肺主气，司呼吸，为气机升降之枢纽，主宣发与肃降、通调水道及肺朝百脉。重症ICU机械通气患者久病不愈，气血虚弱，脏腑虚损，肺气不足；或外伤气脱，或劳伤过度，耗损肺气；或久咳伤肺，肺气虚损，呼纳失司，则少气不足以息，甚而上逆为喘，形成呼吸衰竭。脾、肺具有土金相生的母子关系，肺病日久，子盗母气，累及脾胃，则脾运失健，湿浊内生，聚而为痰，蒙蔽心神，则神志模糊、嗜睡，昏迷；胃失和降，腑气壅滞；脾胃不足，宗气虚弱，则呼吸失利，气短不续；脾主肌肉，脾胃虚则肌肉削。由此可见，脾胃与肺之间有着密切的生理病理联系，土能生金，在治疗上应“见肺之病，当先实脾”，通过“补土生金”和“补益宗气胃气和降”以利肺气肃降。同时重症机械通气患者或年老体弱，脏腑功能自然衰退；或厉气外伤，气血逆乱，扰乱脾胃功能；加上长期卧床及药物治疗，损伤脾胃元气，导致胃肠功能障碍。脾居中州，为后天之本，气血生化之源，因此在临床中要注重益气健脾方剂的应用。白扁豆、白术、茯苓、甘草等本研究中所用的健脾温中是在参苓白术散基础上加味组成，方用黄芪、党参，以健脾益气，扶正祛邪，《本草汇言》言黄芪可以生肌肉；加半夏、木香共用以燥湿化痰，理气宽中，调和脾胃；砂仁醒脾和胃，促中州运化，通上下气机；白术、白茯苓益气健脾，配伍白扁豆、薏苡仁加强健脾渗湿之力。陈皮理气燥湿，《本草汇言》：“味辛善散，故能开气；胃苦开泄，故能行痰；其气温平，善于通达，故能止呕、止咳，健脾和胃者也”。桔梗开宣肺气，入方如舟车载药上行达上焦。山药健脾胃，补肺肾，补中益气。诸药配伍，切合病机，且组方严谨，量小力宏，适合在危重患者中使用。

患者的营养状况评价仅靠饮食调查或体检是很难作出诊断的，必须进行有关的实验室检查才能得出正确结论。血清蛋白水平是目前临床监测机体营养状况和机体代谢状况的常用指标[19]。ALB是球蛋白的一种，有助于加速新陈代谢，促进组织功能修复，但其半衰期长，约为20 d，故用于短时间内的营养评价时敏感性差。TFN在肝脏内合成，具有较全面的蛋白质生理功能，体现在参与铁的运输与代谢，参与呼吸、细胞增殖和免疫系统的调节，抗菌、杀菌，其半衰期为8 d，在反映机体营养状况方面比ALB具有优越[20,21]。故本研究选择上述指标用于评价患者的营养状态。报道显示，入住ICU行机械通气的患者受应激状态的影响，身体处于高代谢水平，能量消耗增加，引发蛋白分解量升高、合成受到抑制，表现为血清总蛋白、ALB及TFN含量等都明显低于正常水平[22,23]。本研究结果显示，肠内营养组治疗过程中及治疗后第10天，ALB、TFN均无明显变化(P>0.05)，治疗后第10天TP较治疗后第1天有所提高(P<0.05)。联合中药组在治疗过程中，各项指标均有明显上升的趋势，治疗第10天ALB、TFN、TP均较治疗第1天明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，同时也高于肠内营养组(P<0.05)。表明联合中药肠内营养更有利于机体蛋白质的合成，与相关报道[24]一致。

TSF、MAC、MAMC及大腿周径能够反映机体的骨骼肌肌肉群和脂肪组织的营养储备情况，用于评价体内蛋白质和脂质储备，是判断慢性营养障碍的主要指标[25]。本研究联合中药组TSF、MAC、MAMC及大腿周径均较本组治疗前增加，比较差异有统计学意义(P<0.05)，且与对照组肠内营养组比较差异也有统计学意义(P<0.05)。肠内营养组治疗后仅大腿周径较治疗前有所增加(P<0.05)。表明联合中药有利于改善机械通气患者胃肠功能紊乱，促进影响吸收，提高其肠内营养治疗的疗效。

现代研究发现，参苓白术散可促进胃肠运动和营养吸收，修复损伤的小肠组织细胞，具有抗应激、抗疲劳能力，延长小鼠常压缺氧的存活时间、增强机体免疫力等作用[26]。黄芪能够增强机体非特异性及特异性免疫功能，促进血清和肝脏蛋白质的更新，增加肝总蛋白净合成，从而升高ALB[27]。白术能够促进胃肠黏膜的修复，促进小鼠胃排空及小肠推进功能，白术内酯Ⅰ具有较强的增强唾液淀粉酶活性、调节肠道功能的作用[28]。党参能调整胃肠运动，增强胃黏膜屏障功能，促进机体生长，强壮肌肉[29]。

健脾温中方有利于保护胃肠黏膜，促进胃肠功能，防止菌群移位和胃肠功能的衰竭，降低患者胃潴留、腹泻等肠内营养不耐受的发生，有效改善患者血清蛋白及肌肉、脂肪等营养学指标，从而提高了营养支持的疗效，体现出了中医治疗的优势，值得进一步临床验证及研究。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.22.013

项目来源：河北省中医药管理局科研计划项目(编号：2016228)

063000 河北省唐山市中医医院重症医学科

R 459.3

A

1002-7386(2016)22-3413-04

2016-04-13)