原发性开角型青光眼患者眼底荧光血管造影及血液流变学改变与中医证型关系的研究

2016-12-06姚小磊彭俊李建超徐剑曾志成彭抿龙达彭清华

湖南中医药大学学报 2016年11期

姚小磊，彭俊，李建超，徐剑，曾志成，彭抿，龙达*，彭清华*

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007；2.广西中医药大学附属瑞康医院；广西南宁530011；3.湖南省郴州市第一人民医院眼科，湖南郴州420000；4.湖南省桂阳县人民医院眼科，湖南郴州430000；5.湖南省长沙星沙人民医院眼科，湖南长沙410600）

姚小磊1，2，彭俊1，李建超3，徐剑1，曾志成4，彭抿5，龙达1*，彭清华1*

目的探讨原发性开角型青光眼的发病机理。方法将85例原发性开角型青光眼患者分为高眼压型组、正常眼压型青光眼组，并与24例正常人进行对照，对其眼底荧光血管造影和血液流变学指标的改变及与中医辨证分型的关系进行研究。结果原发性开角型青光眼高眼压型患者和正常眼压型青光眼患者与正常组相比，高(VH)、中(VM)、低(VI)切变率下全血表观粘度值、红细胞压积升高，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）。原发性开角型青光眼中医辨证分型各组与正常组比较，均表现为红细胞压积升高（P＜0.01）。其中肝郁气滞证和肝肾亏虚证组分别与正常组相比，高(VH)、中(VM)、低(VI)切变率下全血表观粘度值、红细胞压积升高；痰湿泛目证组与正常组相比，红细胞压积比值差异有统计学意义（P＜0.05）。原发性开角型青光眼高眼压型患者和正常眼压型青光眼患者与正常组相比，眼底荧光血管造影中臂-脉络膜充盈时间（A-CT）、臂-视网膜动脉充盈时间（A-AT）、视网膜动-静脉充盈时间（A-VT）延长差异均有统计学意义（P＜0.01）。原发性开角型青光眼中医辨证分型各组与正常组比较，均表现为A-CT、A-AT、A-VT延长。其中肝郁气滞证、肝肾亏虚证组与痰湿泛目证组与正常组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论原发性开角型青光眼高眼压型患者和正常眼压型青光眼患者均存在明显的血液呈现高凝状态的血瘀病理改变，而正常对照组的血瘀改变不明显。在中医证型中，这种血瘀病理以肝郁气滞证最明显，肝肾亏虚证次之，痰湿泛目证最轻，呈现肝郁气滞证＞肝肾亏虚证＞痰湿泛目证的趋势。

原发性开角型青光眼；中医证型；眼底荧光血管造影；血液流变学

青光眼为主要的不可逆性致盲眼病，其对视功能损害以往多注重与眼压的关系，然而越来越多的研究表明，眼压升高并不是导致青光眼视功能损害的唯一因素[1]。学者早就发现青光眼病人的血液粘度较正常人高[2-3]，并推测血液粘度的升高可使视盘血流率下降，造成局部缺血，视神经萎缩。近年来，眼底荧光血管造影和血液流变学指标作为反映血瘀证的客观指标在临床及实验研究中被广泛应用。为了探讨原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）的发病机理，课题组对85例开角型青光眼患者血管内皮和血小板功能指标及其与中医辨证分型的关系进行了研究，报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

1.1.1研究对象为2010年12月至2013年12月在湖南中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、湖南省郴州市第一人民医院、湖南省桂阳县人民医院、长沙星沙人民医院眼科门诊及病房患者。POAG可分为原发性开角型青光眼高眼压型、正常眼压型青光眼、高眼压症[4]。由于高眼压症患者尚未出现视神经损害，因此本研究仅纳入原发性开角型青光眼高眼压型、正常眼压型青光眼2种类型POAG进行研究。所有85例POAG患者通过诊断标准分为高眼压型组和正常眼压型组。

（1）高眼压型组75例150只眼，男39例，女36例；年龄最大者78岁，最小者16岁，平均年龄（53.4±13.6）岁；病程最短2.5年，最长24.5年，平均病程（11.5±3.3）年；将所测得小数视力转化为log-MAR视力，平均logMAR视力0.387±0.112；初诊时使用降眼压滴眼液的情况：未用降眼压药物者12例，用1种降眼压药物者32例，用2种降眼压药物者23例，用3种降眼压药物者8例。中医辨证为肝郁气滞证28例56只眼，痰湿泛目证27例54只眼，肝肾亏虚证20例40只眼。

（2）正常眼压组10例20只眼，男7例，女3例；年龄最大者58岁，最小者19岁，平均年龄（42.1±13.8）岁；病程最短2.5年，最长22.5年，平均病程（12.1±3.2）年；将所测得小数视力转化为log-MAR视力，平均logMAR视力0.392±0.102；初诊时使用降眼压滴眼液的情况：未用降眼压药物者7例，用1种降眼压药物者2例，用2种降眼压药物者1例。中医辨证为肝郁气滞证4例8只眼，痰湿泛目证4例8只眼，肝肾亏虚证2例4只眼。

1.1.2正常对照组共24例48只眼，均为经检查排除眼部疾患及心、脑、肾、肝病、外周血管疾病、外伤等正常志愿受试者。其中男11例，女13例；年龄最大者41岁，最小年龄20岁，平均年龄（33.64± 8.96）岁。

1.2诊断辨证标准

1.2.1诊断标准原发性开角型青光眼高眼压型患者和正常眼压型青光眼患者的诊断标准以《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（2008年）》[4]为根据进行诊断。

1.2.2辨证分型标准参考国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语——证候部分》[5]和《中医眼科学》[6]等制定。

（1）肝郁气滞证眼部症状：头目胀痛；眼珠红硬；瞳神散大；视力下降。全身症状：情志不舒；胁痛；胸闷嗳气；舌红苔黄；脉弦。具备眼部症状3项和全身症状2项者即可诊断。（2）痰湿泛目证眼部症状：视物昏朦；眼胀时作；瞳神散大；视野缺损。全身症状：头昏眩晕；恶心欲呕；舌淡苔白腻；脉滑。具备眼部症状3项和全身症状2项者即可诊断。（3）肝肾亏虚证眼部症状：患病日久；视物不清；瞳神稍大；视野狭小。全身症状：头晕失眠；腰膝无力；面白肢冷；精神倦怠；舌淡苔薄白；脉细沉。具备眼部症状3项和全身症状2项者即可诊断。

1.3检测方法

（1）血液流变学：血液标本采集前1周所有被检查者均停服阿斯司匹林、消炎痛及活血化瘀药物等，取血时间均为早上7:00-8:00，空腹，静息15 min后抽取肘静脉血约5.5 mL，缓慢注入EDTA抗凝管，摇匀，置于37℃恒温水浴箱内恒温待测。用Low shear 30-sinus流变仪测量高（125S-1）、中（23S-1）和低（1.2453S-1）切变率下全血表观粘度值（VH、 VM、VL）及血浆粘度值。用微量压积管VITREX Micro Hematocrit Tubes测量红细胞压积。（2）FFA：受检者用复方托品酸胺充分散瞳，用日本产TOPON TRC-50VT可变角视网膜照相机行眼底荧光血管造影，取35°视场角，闪光强度150行眼底荧光血管造影。从肘静脉快速注入200 mg/mL荧光素钠3 mL，同时按动自动计时器，7 s左右开始连续拍摄，每秒1张，以获得早期荧光相。并规定以视盘或脉络膜背景荧光开始充盈为臂-脉络膜充盈时间（A-CT），视网膜中央动脉4支分支完全充盈为臂-视网膜动脉充盈时间（A-AT），视网膜中央静脉4支分支完全充盈为视网膜动-静脉充盈时间（AVT）。

1.4统计学处理

2　结果

2.1 POAG的血液流变学的比较

2.1.1 POAG患者与正常组的比较原发性开角型青光眼2组与正常组相比，表现为高(VH)、中(VM)、低(VL)切变率下全血表观粘度值、红细胞压积升高，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）；但血浆粘度值差异无统计学意义（P＞0.05）。青光眼2组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　各开角型青光眼患者血液流变学的比较(mPa，±s)

注：与正常组相比，**P＜0.01。

组别n POAG高眼压型组POAG正常眼压型组正常组75 10 24高(VH)切变率下全血表观粘度值4.75±0.43** 4.55±0.57** 3.41±0.21中(VM)切变率下全血表观粘度值7.09±0.80** 6.96±0.92** 5.09±0.80低(VL)切变率下全血表观粘度值24.06±4.70** 22.99±4.22** 18.85±3.20血浆粘度值1.48±0.11 1.44±0.15 1.53±0.14红细胞压积(HCT) 0.455±0.032** 0.466±0.041** 0.384±0.039 F值98.958 61.798 11.973 37.109 P值0.000 0.000 0.000 0.000

2.1.2 POAG各中医证型间血液流变学的改变比较

肝郁气滞证和肝肾亏虚证分别与正常组相比，高(VH)、中(VM)、低(VL)切变率下全血表观粘度值、红细胞压积升高，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）；痰湿泛目证组与正常组相比，红细胞压积（HCT）差异有统计学意义（P＜0.05）。中医各证型组间比较结果：肝郁气滞证组与痰湿泛目证组相比，高(VH)、中(VM)、低(VL)切变率下全血表观粘度值差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 POAG的FFA各指标比较

2.2.1 POAG患者与正常组的比较原发性开角型青光眼2组与正常组相比，眼底荧光血管造影中ACT、A-AT、A-VT延长，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）。青光眼2组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2　开角型青光眼各中医证型间血液流变学的比较(mPa，±s)

注：与正常组相比,**P＜0.01，*P＜0.05；与肝郁气滞证组相比，▲P＜0.05。

肝郁气滞证肝肾亏虚证痰湿泛目证正常组组别n高(VH)切变率下全血表观粘度值5.11±0.61** 5.01±0.55** 3.42±0.77▲3.41±0.21 32 31 22 24中(VM)切变率下全血表观粘度值7.22±0.85** 7.31±0.74** 6.68±0.67▲5.09±0.80低(VL)切变率下全血表观粘度值25.06±3.70** 24.11±5.50** 21.90±3.25▲18.85±3.20血浆粘度值1.61±0.25 1.60±0.18 1.47±0.15 1.53±0.14红细胞压积(HCT) 0.462±0.031** 0.458±0.077** 0.461±0.041* 0.384±0.039 F值90.700 60.274 13.628 13.036 P值0.000 0.000 0.000 0.000

表3　各开角型青光眼患者FFA指标的比较（s，±s）

注：与正常组相比，**P＜0.01。

POAG高眼压型组POAG正常眼压型组正常组A-VT 6.2±1.1** 5.9±1.3** 4.4±1.2 F值5.303 15.623 32.350 P值0.006 0.000 0.000组别n 75 10 24 A-CT 14.1±2.1** 13.8±2.0** 11.4±3.2 A-AT 16.3±2.5** 15.9±2.1** 13.2±2.0

2.2.2 POAG各中医证型间血管内皮和血小板功能指标的比较除痰湿犯目证患者A-VT与正常组比较无统计学意义之外，辨证分型3组分别与正常组相比，A-CT、A-AT、A-VT延长，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）。中医各证型组间比较结果：肝郁气滞证组与痰湿泛目证组相比，A-CT、A-VT延长（P＜0.05），见表4。

表4　开角型青光眼各中医证型间FFA指标的比较（s,±s）

注：与正常组相比，**P＜0.01；与肝郁气滞证组相比，▲P＜0.05。

肝郁气滞证32肝肾亏虚证31痰湿泛目证22正常组24组别n A-CT 14.3±2.2** 13.9±2.2** 12.2±3.1▲11.4±3.2 A-VT 6.3±1.2** 6.0±1.4** 4.6±0.9▲4.4±1.2 F值3.384 8.932 10.573 P值0.012 0.000 0.000 A-AT 16.5±2.5** 16.1±2.9** 16.1±2.6** 13.2±2.0

3　讨论

青光眼视乳头、视野损害的机制自19世纪中叶以来,一直在争论。目前认为血管学说、机械学说为引起青光眼视神经损害、视野缺损的主要原因。以往人们对于人类视乳头血液循环的了解主要来源于对该区域血管解剖的研究，荧光血管造影使我们能动态观察眼底血液循环，了解到视乳头、视网膜的灌注情况。

自从Klaver等[2]1985年首次报告原发性开角型青光眼病人血液粘度较正常人增高以来，不少学者相继发现开角型青光眼病人血液粘度增高，并推测血液粘度的增高可使视乳头血液循环受阻而致视神经萎缩。葛坚等[3]也报道了开角青光眼病人高、中和低切变率下全血表观粘度和红细胞压积均高于正常对照组，而血浆粘度不高于正常人，我们的测量数值与之相似，进一步证明了开角青光眼病人的血液粘度是异常增高的。

青光眼病人血液粘度异常增高有可能影响视盘和视网膜血液供应。即摒弃了眼压的作用外，视网膜的血流速率受血液粘度的影响，血液粘度越高，视网膜血流速率越慢，血液供应减少。血液粘度的高低，首先与血液成分在整个血液中所占的压积有关。在血液的有形成分中，红细胞的数量最多，因此红细胞压积可明显地影响全血表观粘度。Gasser[7]认为在血液快速流动中，红细胞压积从0.25升高到0.45可引起血液流动减半，在慢速血液流动中，如0.5/s的梯度率时，红细胞增多症病人的血液粘度大概是贫血病人的20倍，说明红细胞压积可明显地影响血液粘度。本课题组研究也表明，青光眼病人红细胞压积异常升高，且臂-视网膜动脉充盈时间随红细胞压积的增加而延长。虽然在特定的血流量和血流速度下，红细胞压积的增加将导致氧气输运速度和输运量的增加，有利于组织和器官的氧气供应。然而红细胞压积的增加同时将引起血液粘度增加，在灌注压不变的情况下，血液粘度的增加又将导致血流量减少，最终导致氧的输运量减少，从而发生视功能障碍。

原发性开角型青光眼相似于中医学的青风内障等。中医学认为，其病因病机系忧愁忿怒，肝郁气滞，气郁化火，上攻于目；或脾湿生痰，水湿上泛，痰阻清窍；或竭思劳神，真阴暗耗，肝肾亏虚等，致气机失常，气血失和，脉络不利，目中玄府闭塞，神水瘀积而成本病[8]。具有脉络不利，血行不畅，神水瘀积眼内的病理特点[9]。说明开角型青光眼患者和闭角型青光眼[10-11]一样，也存在血瘀水停的病理改变。

本项研究结果中，2种不同类型的开角型青光眼患者高(VH)、中(VM)、低(VI)切变率下全血表观粘度值、红细胞压积升高，眼底荧光血管造影中臂-脉络膜充盈时间（A-CT）、臂-视网膜动脉充盈时间（A-AT）、视网膜动-静脉充盈时间（A-VT）延长，说明开角型青光眼均存在有血瘀病理，但这种血瘀病理以高眼压型开角型青光眼最显著，正常眼压性青光眼次之。在开角型青光眼辨证分型中，根据本观察结果，各证型组均兼夹有血瘀病理，但其中以肝郁气滞证和肝阴虚阳亢证最明显，肝胆火旺证则较轻。提示血液流变学和FFA可作为开角型青光眼兼夹血瘀轻重辨证的微观客观指标。如前所述，原发性开角型青光眼患者具有血液流变学的异常改变，荧光血管造影各充盈时间也比正常人延长。而开角型青光眼患者微循环血液障碍可表现为脉络膜荧光与视网膜荧光充盈倒置，视盘荧光充盈缺损、荧光渗漏及动-静脉充盈时间延长[12]。

从原发性开角型青光眼中医辨证分型之间血管内皮和血小板功能指标比较来分析，肝郁气滞证、肝肾亏虚证患者高(VH)、中(VM)、低(VI)切变率下全血表观粘度值、红细胞压积升高，眼底荧光血管造影中臂-脉络膜充盈时间（A-CT）、臂-视网膜动脉充盈时间（A-AT）、视网膜动-静脉充盈时间（A-VT）延长；痰湿泛目证患者虽然各指标比值较正常人有明显升高，但是，当肝郁气滞证患者与痰湿泛目证患者进行对比时发现，肝郁气滞证患者的高(VH)、中(VM)、低(VI)切变率下全血表观粘度值升高，眼底荧光血管造影中臂-脉络膜充盈时间（A-CT）、视网膜动-静脉充盈时间（A-VT）延长；肝肾亏虚证患者与痰湿泛目证相比，也有类似的结果。肝肾亏虚证患者的测量值虽然普遍低于肝郁气滞证患者，但肝郁气滞证患者与肝肾亏虚证患者之间各指标的改变无统计学意义。统计学结果表明，从血管内皮和血小板功能指标所显示的血瘀病理以肝郁气滞证最明显，肝肾亏虚证次之，痰湿泛目证最轻，呈现肝郁气滞证＞肝肾亏虚证＞痰湿泛目证的趋势。

[1]Hoskins H,Kass MA.Diagnosis and therapy of the glaucoma.6th ed.St.Louis[J].Mosby,1989,57-58,178-186.

[2]Klavev JHJ,Greve EL,Goslinga H,et al.Blood and plasma viscosity measurements in patients with glaucoma[J].Br J Ophthalmol,1985,69:765.

[3]葛坚,周文炳,诸建初,等.原发开角型青光眼的血液流变学特性及其它影响因素[J].中华眼科杂志,1992（28）:298.

[4]中华医学会眼科学分会青光眼学组.我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识[J].中华眼科杂志,2008,44(9):862-863.

[5]中华人民共和国国家标准.中医临床诊疗术语[S].北京：中国标准出版社，1997：30，31，37，43.

[6]彭清华.全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材·中医眼科学[M].北京：中国中医药出版社,2012：166-167.

[7]Gasser P.Ocular Vasospasm.A rick facter in the pathogenesis of low-tension glaucoma[J].Inter Ophthalmol,1989,13:281.

[8]谭乐娟,彭清华,姚小磊,等.原发性青光眼的中医文献学研究[J].湖南中医药大学学报,2010,30(11):75-77.

[9]彭清华,彭俊,谭涵宇,等.中医目诊的基本原理及方法[J].湖南中医药大学学报,2015,35(10):1-5.

[10]彭清华，朱文锋，李传课.原发性闭角型青光眼血液流变学改变及中医证型关系的研究[J].中国中医药科技，2001，8（2）：67-68.

[11]彭清华.继承朱文锋老师学术思想，开展眼部诊断研究[J].湖南中医药大学学报，2013，33（1）：79-84.

[12]申尊茂,王心,吕大光.眼底荧光血管造影在原发性开角型青光眼临床上的应用评价[J].中华眼科杂志,1988（24）:1.

（本文编辑李杰）

Changes in the Function of Fundus Fluorescein Angiography and Hemorheology and Its Relationship with TCM Syndromes in Primary Open-Angle G laucoma

YAO Xiaolei1,2,PENG Jun1，LI Jianchao3，XU Jian1，ZENG Zhicheng4，PENG Min5，LONG Da1*,PENG Qinghua1*
（1.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007,China;
2.Ruikang Affiliated Hospital to Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning,Guangxi 530011,China;
3.Department of Ophthalmology,the First People's Hospital of Chenzhou,Chenzhou,Hunan 420000,China;
4.Department of Ophthalmology,Guiyang County People's Hospital,Chenzhou,Hunan 430000,China;
5.Department of Ophthalmology,Xingsha People's Hospital,Changsha,Hunan 410600,China)

Objective To investigate the pathogenesis of primary open-angle glaucoma.Methods The 85 patients with open-angle glaucoma were divided into 2 groups,including the high IOP group and the normal IOP group,and their datawere compared with that of 24 normal persons.The changes of fundus fluorescein angiography and hemorheology and their relationship with TCM syndromes were studied.Results Compared with the normal group,the blood viscosity and hematocrit values at VH,VM,VI shear rate in the high IOP group and the normal IOP group were highly significantly different(P＜0.01).The hematocrit values were higher in all TCM syndromes of primary open-angle glaucoma than those in normal group(P＜0.01).Compared with the normal group,the blood viscosity and hematocrit values were higher in the liver-Qi stagnation and the deficiency of liver and kidney groups;the hematocrit values were significantly different(P＜0.05).Compared with the normal group,A-CT,A-AT,A-VT in the high IOP group and the normal IOP group were highly significantly different (P＜0.01);the A-CT,A-AT,A-VT values were longer in all TCM syndromes of primary open-angle glaucoma than those in normal group;the A-CT,A-AT,A-VT values were significantly different for groups of liver qi stagnation and deficiency of liver and kidney(P＜0.05).Conclusion The patients in primary open-angle glaucoma and normal tension glaucoma groups show obvious changes of aggregation of the hemorheology,and the stagnation of the blood in the patients of normal group is not obvious.For all the syndromes,the most obvious pathologic status of blood stasis occurs in the syndrome of liver-Qi stagnation,the second syndrome is the deficiency of liver and kidney,and the mildest is the group of eye phlegm flooding, the trend of the syndromes is liver-Qi stagnation＞deficiency of liver and kidney＞eye phlegm flooding.

primary open-angle glaucoma;traditional Chinese medicine syndrome;fundus fluorescein angiography; hemorheology

R276.7

10.3969/j.issn.1674-070X.2016.11.011

2016-08-01

国家自然科学基金资助项目（81273807，81403437，81603665）；教育部博士学科点基金资助项目（20124323110006）；湖南省自然科学基金重点资助项目（11JJ2050）；湖南省教育厅科研基金重点资助项目（06A052，10A094）；湖南省研究生创新基金重点资助项目（CX2013A013）；中医诊断学国家重点学科开放基金重点项目（2014-06，2015ZYZD02）；湖南省高层次卫生人才“225”工程培养项目资助；国家中医药管理局中医眼科学重点学科建设项目；湖南省中医五官科学重点学科建设项目。

姚小磊，男，医学博士，副主任医师，主要从事中西医结合眼科研究。

*彭清华，男，二级教授，主任医师，博士研究生导师,E-mail：pqh410007@126.com；龙达，医学博士，副主任医师，E-mail：cajcajlongda@yeah.net。