中下段食管癌Sweet式中横膈边缘切口新路径的效果及安全性

郭建峰　李喆　许瑞彬　马鹏

1.延安大学附属医院胸心外科,陕西延安716000；2.延安大学附属医院消化内科,陕西延安716000

中下段食管癌Sweet式中横膈边缘切口新路径的效果及安全性

郭建峰1李喆1许瑞彬1马鹏2

1.延安大学附属医院胸心外科,陕西延安716000；2.延安大学附属医院消化内科,陕西延安716000

目的探讨中下段食管癌Sweet式中横隔边缘切口新路径的安全性和有效性。方法前瞻性收集2011年1月～2012年11月收治延安大学附属医院的中下段食管癌患者60例,按照完全随机数字表原则将患者分为横隔放射状切口组（n=30)和横隔边缘切开组（n=30)。主要观察指标为手术情况、近期疗效和远期疗效。结果与横隔放射状切口组比较,横隔边缘切开组患者术后28 d最大跨隔压显著增高[（113.93±32.24)比（138.23±33.38)cmH2O, P=0.006)。两组患者手术时间、淋巴结清扫数目、肺不张、隔疝、手术部位感染、术后大出血、术后复发率、无进展生存期和3年生存率差异均无统计学意义（P＞0.05)。结论横隔边缘切口新路径显著改善了患者最大跨隔压,在安全性方面与横隔放射状切口相当。

食管癌;手术;最大跨隔压;边缘切口;放射状切口

近年来,食管癌发生率呈上升趋势,五年生存率低[1]。其根本治疗方法为手术彻底切除及放化疗等组成的综合治疗[2-4]。在治疗中下段食管癌中,目前国际上最喜欢的两种手术方式是Sweet式和Ivor-Lewis式[5-7]。Ivor-Lewis式的优点在于不需要切开隔肌,术后不会发生隔疝等并发症。但研究显示Ivor-Lewis式手术时间长[8],术后感染风险增加,从而限制了该式的应用[9],中下段食管癌的患者使用Sweet式更合适[10]。Sweet式的主要优点是手术时间短,只需要一个切口。主要缺点是需要打开隔肌,部分损伤了隔肌的神经,术后部分患者发生隔疝,导致患者晚期生活质量明显下降,处理上极为困难[11]。传统打开隔肌的方法为放射状纵行切开隔肌,容易切断患者隔肌营养和运动神经[12]。为进一步改进Sweet式,我们设计了本研究,旨在研究中下段食管癌Sweet式中采用横隔边缘切口新路径的安全性和有效性。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2011年1月～2012年11月收治延安大学附属医院（以下简称“我院”)的中下段食管癌患者60例。纳入标准:①中下段食管癌；②40～65岁；③食管病变长度小于12 cm。排除标准:①原发性脏器功能不全；②慢性阻塞性肺疾病；③5年内其他类型肿瘤既往史；④其他严重全身性疾病不能耐受手术者；⑤原位癌；⑥不同意参与本研究；⑦随访期间失访。研究期间共收集符合纳入标准的患者76例,其中1例因合并慢性肾功能不全,2例合并慢性阻塞性肺疾病,1例3年前胃癌病史,5例术前评估不能耐受手术,3例合并凝血功能障碍,4例不同意参与本研究。最终共纳入60例,将患者按照完全随机数字表原则分为两组,其中横隔边缘切开组30例,横隔放射状切口组30例。所有患者均签署知情同意书,本研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1横膈边缘切开组于全麻下,采取右侧卧位,于左胸后外侧第6肋间作一手术切口（手术切口长度依据食管癌病变长度而定,如有必要可另作颈部切口),进入胸腔后分离软组织,于癌变部位上缘5 cm处切除癌变部位并清扫上下纵隔淋巴结,分离至隔肌边缘,于距离隔肌边缘2 cm处作一切口（根据手术视野和需要清扫范围适当延长或缩短切口),进入腹腔。将胃游离并剪裁成管状,清扫腹腔淋巴结。术中快速病理示切缘阴性后将管状胃上提,与上段食管吻合。生理盐水及灭菌注射用水反复冲洗后逐层关闭隔肌和胸腔。

1.2.2横膈放射状切口组对隔肌进行放射状纵行切开,其余手术原则和淋巴结清扫范围同横隔边缘切开组。

1.3观察指标

基础临床数据包括两组患者性别、年龄、癌细胞组织类型、食管病变长度和临床分期等。主要观察指标为手术情况（手术时间、术中出血量和淋巴结清扫数目)、近期疗效（术后28 d最大跨隔压、肺不张发生率、隔疝发生率、手术部位感染和出血)和远期疗效（复发率、无进展生存期和3年生存率)。最大跨隔压:在功能残气位和气道阻断状态下,最大努力吸气后测定胃内压和食管压,胃内压与食管压的差值即最大跨隔压[13]。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差（s)表示,两组间比较采用t检验；计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

表1　两组患者基础临床情况

2.1两组患者的基础临床情况

两组患者性别、年龄、癌细胞组织类型、食管病变长度和临床分期比较,差异无统计学意义（P＞0.05)。见表1。

2.2两组患者手术情况比较

横隔边缘切开组患者手术时间及淋巴结清扫数目与横隔放射状切口组比较,差异均无统计学意义（P＞0.05)。见表2。

2.3两组患者近期疗效比较

与横隔放射状切口组比较,横隔边缘切开组患者术后28 d最大跨隔压显著增高（P=0.006)。两组患者肺不张、隔疝和手术部位感染率比较,差异均无统计学意义（P＞0.05)。见表3。两组患者无一例术后发生大出血。

2.4两组患者远期疗效比较

两组患者术后复发率、无进展生存期和3年生存率比较,差异均无统计学意义（P＞0.05)。见表4。

表2　两组患者手术情况比较（±s)

表2　两组患者手术情况比较（±s)

组别例数手术时间（m i n )淋巴结清扫数目（个)横隔边缘切开组横隔放射状切口组t值P值3 0 3 0 2 4 4 . 5 3 ± 3 4 . 3 0 2 3 8 . 4 7 ± 3 6 . 5 7 0 . 3 2 9 0 . 5 1 0 1 3 . 0 7 ± 2 . 9 4 1 2 . 8 3 ± 3 . 4 3 0 . 1 5 7 0 . 7 7 8

表3　两组患者近期疗效比较

表4　两组患者术后恢复及临床预后

3　讨论

目前国际上最常用于治疗食管癌的手术方法为Sweet式和Ivor-Lewis式。Ivor-Lewis式因采用了至少两个手术切口（胸部切口和腹部正中切口),中途必须改变体位,该式延长手术时间是毋庸置疑的。据报道[9],与Sweet式比较,Ivor-Lewis式显著延长了手术时间（P＜0.001),术中出血量显著增加（P＜0.043),术后并发症显著增加（P=0.002)；术后伤口感染率显著增加（P=0.010),胃排空障碍显著增加（P=0.046)；而其他临床结局如淋巴结清扫数目和5年生存率比较无显著的统计学差异。但是其他研究[6]却表明Ivor-Lewis式显著降低了术后相关并发症,并增加了术中淋巴结清扫数目。关于哪种手术方式更好,目前是有较大争议的。其争论的重点在于Sweet式切开隔肌需要切断起源于心包底部和外侧散开的隔神经分支。因此切开区域的隔肌部分失去了神经的支配和运动功能,可能会导致隔疝和隔肌麻痹,进而影响患者术后呼吸功能。我院在诊治食管癌过程中,发现平行胸壁连接处约2 cm处行边缘切口同样可取得良好的手术视野。于大多数患者而言,该切口位于心包底部脂肪层,可根据手术需要向外侧延长切开,直至完全暴露脾脏,手术视野较好,且可以有效避免损伤隔神经及其分支,进而保护了患者术后隔肌的功能。因此我们设计了本研究,探讨这种新路径的安全性和有效性。结果发现,与传统的放射状横隔切开法比较,这种采用横隔边缘切口的新路径可以有效提高患者术后28 d最大跨隔压[（113.93±32.24)比（138.23±33.38)cmH2O, P=0.006]。而手术时间、术后并发症、淋巴结清扫数目和3年生存率比较,差异无统计学意义。表明这种横隔边缘切口新路径是安全有效的。

最大跨隔压是指功能残气位和气道阻断的状态下,最大吸气后胃内压与胸腔压（通过测定食管内压力测定)的差值,是反映患者呼吸功能的一个敏感指标[14-16]。研究显示最大跨隔压与慢性阻塞性肺疾病患者肺功能呈明显正相关[17]。其值越大,代表患者肺部功能越好。综上表明采用横隔边缘切口新路径有助于改善患者术后呼吸功能。一般而言,随着肺部功能的改善,术后肺部感染率会降低[18-20]。但是本研究中两组患者术后感染率比较差异无统计学意义,这可能是因为本研究病例数相对较少造成的,这也是本研究的一个主要不足。

本研究的优点是一个随机对照试验,重点研究了Sweet式中的一个手术技巧问题,对改善患者后期肺功能具有一定的临床意义。主要不足是病例数相对较少,未能观察到这种边缘切口是否有助于改善患者术后并发症等。横隔边缘切口新路径显著改善了患者最大跨隔压,在安全性方面与横隔放射状切口相当。

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Efficiency and safety of a new peripheral incision on the diaphragm in Sweet surgery for the management of distal esophageal cancer

GUO Jianfeng1LI Zhe1XU Ruibin1MA Peng2
1.Department of Thoracic-cardiac Surgery,Affiliated Hospital of Yan'an University,Shaanxi Province,Yan'an716000, China;2.Department of Gastroenterology,Affiliated Hospital of Yan'an University,Shaanxi Province,Yan'an716000, China

Objective To investigate the safety and efficiency of a new peripheral incision of the diaphragm in Sweet surgery for the management of distal esophageal cancer.Methods From January 2011 to November 2012,60 patients with distal esophageal cancer admitted to Affiliated Hospital of Yan'an University were studied prospectively.According to the completely random number table principle,patients were randomly signed into the peripheral incision of the diaphragm group(n=30)or radial incision of the diaphragm group(n=30).The primary outcomes included short-term effects,operation situation and long-term clinical outcomes.Results Compared with radial incision of the diaphragm group,patients in peripheral incision of the diaphragm group got a significantly higher level of 28-day postoperative maximal Tran diaphragmatic pressure[(113.93±32.24)vs(138.23±33.38)cmH2O,P=0.006].There was no difference between two groups in operation duration,number of lymph node harvested,atelectasis,diaphragmatocele,surgical site infection,postoperative bleeding,postoperatively recurrent rate,progression-free survival and 3-year survival rate(P＞0.05).Conclusion Peripheral incision of the diaphragm method increases the maximal Tran diaphragmatic pressure and is as safe as radial incision.

Esophageal cancer;Surgery;Maximal Tran diaphragmatic pressure;Peripheral incision;Radial incision

R735

A

1673-7210(2016)06(b)-0089-04

陕西省教育厅科学技术研究项目（12JK0772)。

郭建峰（1980.8-),男,延安人,硕士；研究方向:胸心外科。

（2016-03-10本文编辑:任念)