血清HBsAg滴度反映恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌患者病毒应答的临床价值

申恩华　杜娟　王立红　张晶芬　袁静　付广双▲

1.吉林大学第四医院感染科,吉林长春130011；2.吉林省肿瘤医院内二科,吉林长春130011

血清HBsAg滴度反映恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌患者病毒应答的临床价值

申恩华1杜娟2王立红1张晶芬1袁静1付广双1▲

1.吉林大学第四医院感染科,吉林长春130011；2.吉林省肿瘤医院内二科,吉林长春130011

目的探讨血清HBsAg滴度的动态变化反映恩替卡韦（ETV)治疗慢性乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌患者病毒学应答的价值。方法回顾性分析2011年10月～2014年10月在吉林大学第四医院接受ETV（0.5 mg/d)治疗的乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌患者62例的临床资料,随访48周。治疗12周,按照患者是否发生病毒学应答分为病毒应答组和非病毒应答组,其中,病毒应答组40例,非病毒应答组22例。比较抗病毒治疗24、36、48周患者的血清乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg)滴度、谷丙转氨酶（ALT)和HBV DNA的变化情况。ROC曲线预测患者的病毒学应答和确定最佳临界值。结果治疗24周时,病毒应答组患者血清HBsAg低于非病毒应答组（P＜0.05)；治疗36、48周,病毒应答组与非病毒应答组HBsAg水平差异无统计学意义（P＞0.05)；治疗24、36、48周,病毒应答组ALT与非病毒应答组相近,差异无统计学意义（P＞0.05)。治疗24、36、48周,病毒应答组HBV DNA低于非病毒应答组,差异有统计学意义（P＜0.05)。在HBsAg为3.42 lg U/mL时（最佳临界值),对应的约登（Youden)指数（0.631)最大,可以作为预测48周病毒学应答的指标,其诊断敏感度为85.1%,特异度为78.1%。结论HbsAg可以作为ETV治疗48周发生病毒学应答的判断指标。

乙型肝炎肝硬化;原发性肝癌;乙型肝炎病毒表面抗原;恩替卡韦;病毒学应答

全球有约20亿人曾感染HBV DNA,其中2.4亿人为慢性HBV感染者,每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌。慢性乙型肝炎（CHB)抗病毒治疗的目的是防治病情持续性进展至肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌[1]。当CHB患者病情发展至肝硬化,只能选用核苷酸类似物抗病毒治疗。在临床工作中发现应用核苷酸类似物治疗部分慢性乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化和/或合并肝癌患者的HB-sAg滴度水平持续性下降,小部分患者出现HBsAb。HBsAg是S基因表达的一种病毒包膜蛋白,常作为HBV感染的标志,越来越多的学者认为动态监测血清HBsAg滴度可预测抗病毒疗效[2]。由于HBsAg与HBV DNA合成及分泌途径不同,故不能简单以HB-sAg滴度水平来推测HBV DNA的复制情况[3]。有研究报道HBsAg与肝内共价闭合环状DNA（cccDNA)有一定的相关性,动态监测HBsAg滴度对预测及评估抗病毒的治疗效果有重要意义[4-5],同时也为临床医生对HBV DNA阴性的CHB患者的诊断及确定抗病毒治疗方案提供了良好的依据[6-7],也增加了应用核苷酸类似物抗病毒治疗患者治愈的信心。根据《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版)》[1]中,对初治的乙型肝炎肝硬化患者优先推荐选用恩替卡韦（ETV)、替诺福韦酯。由于经济原因,目前国内的乙型肝炎肝硬化及其合并原发性肝癌的患者选择抗病毒治疗时首选ETV。ETV是一种抑制HBV活性强、作用迅速、高耐药基因屏障及安全性良好的抗病毒药物[5-6]。本研究通过对62例接受ETV治疗的乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌患者进行48周的随访观察,动态监测治疗前后HBsAg滴度、谷丙转氨酶（ALT)、HBV DNA的变化,以探讨HBsAg滴度水平反映ETV对病毒学应答的临床价值,以期更好指导临床抗病毒治疗。

1　对象与方法

1.1对象

选择2011年10月～2014年10月在吉林大学第四医院（以下简称“我院”)接受ETV治疗的乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌患者62例。诊断符合2015年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》[8]。

1.2方法

原发性肝癌患者均行解剖性切除或不规则切除手术治疗,给予ETV（中美上海施贵宝制药有限公司,国药准字H20052237)0.5 mg口服,1次/d,观察48周。

1.3观察指标

病毒学应答是指治疗过程中血清HBV DNA低于检测下限（100 U/mL)。血清HBsAg滴度检测使用ARCHITECT i2000型化学发光仪及试剂（美国雅培)；ALT水平检测使用OLYMPUS AU2700全自动生化分析仪（日本)；HBV DNA定量检测使用美国ABI 7500实时荧光定量PCR仪（深圳凯杰生物工程有限公司)。

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0软件统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差（x±s)表示,两组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。采用ROC曲线预测患者的病毒学应答和确定最佳临界值。

2　结果

2.1一般资料

62例患者中,男48例,女14例,平均年龄（45.9± 4.6)岁。治疗12周时,按照患者是否发生病毒学应答分为病毒应答组和非病毒应答组,其中,病毒应答组40例,男32例,女8例,平均年龄（45.6±5.8)岁；非病毒应答组22例,男16例,女6例,平均年龄（46.2± 6.0)岁。

2.2两组患者治疗24、36、48周血清HBsAg、ALT和HBV DNA水平比较

治疗24周时,病毒应答组患者血清HBsAg低于非病毒应答组（P＜0.05)；治疗36、48周时,病毒应答组与非病毒应答组HBsAg水平差异无统计学意义（P＞0.05)。治疗24、36、48周,病毒应答组ALT与非病毒应答组相近,差异无统计学意义（P＞0.05)。治疗24、36、48周,病毒应答组HBV DNA低于非病毒应答组,差异有统计学意义（P＜0.05)。见表1。

2.3HBsAg动态变化的价值分析

在治疗24、36、48周,血清HBsAg滴度预测病毒学应答的ROC曲线下面积（area under the curve,AUC)分别为0.798、0.722、0.712,在治疗24周时AUC最大。ROC曲线结果显示,HBsAg滴度水平在3.42 lg U/mL时,对应的约登（Youden)指数最大,为0.631（Youden指数=敏感度+特异度-1),可以作为预测48周病毒学应答的指标,其诊断敏感度为85.1%,特异度为78.1%。见表2。

3　讨论

表1　两组患者治疗24、36、48周血清HBsAg、ALT和HBV DNA水平比较（±s)

表1　两组患者治疗24、36、48周血清HBsAg、ALT和HBV DNA水平比较（±s)

组别例数HBsAg（lg U/mL) 24周36周48周ALT（U/L) 24周36周48周HBV DNA（U/mL) 24周36周48周病毒应答组非病毒应答组P值40 22 2.8±0.1 3.4±0.5＜0.05 2.7±0.3 3.2±0.4＞0.05 2.6±0.8 3.1±0.7＞0.05 40.1±9.3 41.0±10.2＞0.05 36.1±11.8 39.2±9.2＞0.05 32.0±9.3 33.3±8.2＞0.05 3.1±0.6 4.0±0.4＜0.05 2.1±0.4 3.6±0.5＜0.05 1.5±0.6 2.5±0.4＜0.05

CHB治愈的最佳指征是彻底清除血清HBsAg。血清中HBsAg以3种形式存在:Dane颗粒,由病毒蛋白和部分双链rcDNA组成,具有很强的传染性；管形或丝状颗粒、小球形颗粒,均为空心包膜,不具感染性,不含核酸[8]。在临床工作中发现,应用核苷酸类似物治疗部分CHB及乙型肝炎肝硬化和（或)合并肝癌患者的HBsAg滴度水平持续性下降,一部分患者出现HBsAb。动态监测血清HBsAg滴度来预测抗病毒疗效已经成为新的研究热点。国外学者研究发现, HBsAg滴度与肝细胞核内HBV DNA滴度有一定的相关性[6]。HBsAg滴度水平与HBV DNA总体相关,在一定程度上能反映具有转录活性的cccDNA水平,而不是总体cccDNA水平[9-10],在HBV感染的不同时期及基因型中存在差异[11]。血清HBsAg滴度水平能准确反映机体的免疫状态,是由于其水平与机体免疫系统对HBV的控制及清除有关[12-13]。

目前研究关于HBsAg滴度变化对抗病毒疗效预测作用有不同的看法。核苷类药物治疗的作用机制是直接抑制HBV多聚酶和病毒复制,不能直接影响HBsAg的产生。但是有学者证实,口服核苷类药物治疗时HBsAg滴度快速下降,长期治疗可能清除HBsAg,与目前在临床观察到的结果一致[5]。ETV是一种抑制HBV活性强、作用迅速、高耐药基因屏障及安全性良好的抗病毒药物,同时考虑经济原因,在临床上应用ETV是抗病毒首选药物。有学者报道,CHB性患者在应用ETV治疗12周时HBsAg滴度水平下降幅度较明显,12周后则下降不显著[14],与本研究中24周时HBsAg滴度水平下降幅度较明显的结果相似。郑盛等[15]研究显示,HBsAg滴度水平早期下降可预测ETV治疗48周患者的病毒学应答。HBsAg滴度水平下降是机体启动免疫调节并逐渐清除cccDNA的表现。高娜等[16]报道,在初治的急性乙型肝炎和CHB免疫清除期患者中,血清中HBV表面抗原和HBV DNA水平可能反映了肝内cccDNA活跃复制的量。因此,减少肝内cccDNA和HBV的复制效率可能提示HBV感染得到了有效的免疫控制,同时患者停用核苷类药物后HBsAg滴度＜100 U/mL,复发风险明显下降。上述研究主要针对HBeAg阳性或阴性的CHB患者,本研究则针对乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌患者在应用ETV抗病毒治疗过程中监测HBsAg滴度的动态变化来预测抗病毒治疗效果,为患者制订个体化应答治疗策略,并在治疗过程中调整抗病毒治疗方案提高抗病毒治疗效果。《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版)》中提到代偿期或失代偿期肝硬化患者应行长期抗病毒治疗,但未明确抗病毒治疗的总疗程。研究中发现HBsAg滴度随着肝脏疾病进展呈阶梯型递增,特别是在肝硬化代偿期,HBsAg滴度水平可以作为评估病毒复制的参考指标[17-20]。若HBsAg定量检测广泛应用于核苷酸类似物的抗病毒停药方案,需要增加样本量并充分了解HBsAg滴度的动态变化规律,评估预测核苷酸类似物抗病毒治疗效果以及确定最佳停药时间。本研究中ROC曲线分析结果显示,在治疗24周时血清HBsAg滴度预测抗病毒疗效曲线下面积最大,HBsAg滴度在临界值3.42 lg U/mL时,其对应的Youden指数最大,为0.631,提示除了HBV DNA及ALT,HBsAg滴度的下降亦可以作为预测48周病毒学应答的指标,其诊断敏感度为85.1%,特异度为78.1%。

总之,HBsAg可以作为ETV治疗乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌患者48周发生病毒学应答的判断指标,但仍需要更多样本量的积累。HBsAg滴度的下降对核苷类似物抗病毒治疗效果和预后判断有重要指导意义,有助于指导个体化抗病毒治疗方案。

表2　治疗不同时间血清HBsAg滴度预测抗病毒疗效情况

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Clinical value of HBsAg titer reflecting virological response of Entecavir treating chronic hepatitis B liver cirrhosis with primary hepatic carcinoma

SHEN Enhua1DU Juan2WANG Lihong1ZHANG Jingfen1YUAN Jing1FU Guangshuang1▲
1.Department of Infectious Disease,the Forth Hospital of Jilin University,Jilin Province,Changchun130011,China;2.The Second Department of Internal Medicine,Tumor Hospital of Jilin Province,Jilin Province,Changchun130011,China

Objective To discuss the clinical value of HBsAg titer reflecting virological response of Entecavir treating chronic hepatitis B liver cirrhosis with primary hepatic carcinoma.Methods From October 2011 to October 2014,in the Forth Hospital of Jilin University,the clinical data of 62 patients with Entecavir treating chronic hepatitis B liver cirrhosis with primary hepatic carcinoma were retrospectively analyzed,they were follow-up for 48 weeks.According to whether got virological response,they were divided into virological response group(40 cases)and non-virological response group(22 cases).HBsAg titer,ALT,HBV DNA of patients at 24,36,48 weeks after antiviral therapy were compared.ROC curve was used for predicting virological response of patients and ensuring the best cut-off.Results Treating for 24 weeks,HBsAg of virological response group was lower than that of non-virological response group(P＜0.05).Treating for 36,48 weeks,there were no differences in HBsAg between the two groups(P＞0.05).Treating for 24, 36,48 weeks,ALT levels of virological response group were close to non-virological response group(P＞0.05).Treating for 24,36,48 weeks,HBV DNA levels of virological response group were lower than those of non-virological response group(P＜0.05).When HBsAg was 3.43 lg U/mL(the best cut off),Youden index(0.632)was the biggest,which can be taken as a predicting virological response index in 48 week treatment,the sensitivity was 85.1%,the specificity was 78.1%.Conclusion HbsAg can be taken as the estimate index of virological response for ETV treatment for 48 weeks.

Hepatitis cirrhosis B;Primary liver cancer;Hepatitis B surface antigen;Entecavir;Virological response

R512.62

A

1673-7210(2016)06(b)-0086-04

吉林省自然科学基金项目（201115121)。

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（2016-03-08本文编辑:程铭)