基于前馈控制的围手术期安全管理模式研究

■ 殷 杰廖家智秦仁义

基于前馈控制的围手术期安全管理模式研究

■ 殷 杰①廖家智①秦仁义①

围手术期 前馈控制 手术安全

探讨将前馈控制模式运用到手术安全管理中，通过构建围手术期安全管理体系，根据风险预警机制确立围手术期关键节点，依托信息化与人工在线相结合的监管方式来实施手术安全闭环管理，从而达到提高医疗服务质量，保障手术患者医疗安全的管理目标。

Author's address：Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.1095, Jiefang Road, Wuhan, 430030,Hubei Province, PRC

手术安全管理一直是全球持续关注和讨论热点。在医学技术迅速发展的今天，即便医疗科技与医疗管理水平不断提升,由手术治疗所致的患者安全问题仍居高不下，甚至越来越引起人们的广泛关注。国内外大量报道显示围手术期安全问题时常发生。世界卫生组织、各级政府及医院为解决手术安全问题采取了诸多措施，但形势仍不容乐观。如何建立完善的手术安全管理体系与模式来保障围手术期患者安全是目前管理者们迫切希望解决的难题[1]。

1 前馈控制的优点与应用意义

根据诺伯特・维纳创立的控制理论,风险管理中的控制技术可分为前馈控制、过程控制和反馈控制,其中前馈控制又称事前控制或预防控制,是针对输入环节实施的控制,即在实际工作开始之前,对工作中可能出现的结果进行评估和预测,并据此对输入环节中影响结果的扰动因素进行控制,防止工作中可能出现的偏差,保障系统安全,确保工作目标顺利实现[2]。把前馈控制应用到围手术期安全管理的风险预控方面意义重大,因为它是在差错未发生时的超前防范,能够使风险因素在“未萌”或“萌芽”状态就得以控制,最大限度地避免人为失误、管理不当、手术设备故障等隐患对病人造成的身心伤害,可以确保病人利益最大化[3]。

2 前馈控制管理方法

华中科技大学同济医学院附属同济医院通过将前馈控制模式应用到手术安全管理中，根据风险预警机制建立围手术期安全管理的关键节点，通过对关键节点实施闭环管理，来规范手术运转流程、健全手术监管机制、提升围手术期安全管理核心制度的执行力，以达到降低围手术期差错发生率，实现手术患者安全管理的目标。

2.1 构建围手术期安全管理体系

华中科技大学同济医学院附属同济医院为了加强对围手术期管理的重视，在国内首推“手术总监制”，建立了以手术总监为核心的手术质量与安全监管体系。在此基础上成立了手术安全管理团队，制定院-部门-科室三级监管体系，监管体系包括医院质量与安全管理委员会（院方）-手术总监部、医务处、护理部、医院感染控制中心、信息管理科（部门）-手术室、麻醉科、手术科室、病理科（科室）。体系间各组成部门明确分工，密切合作，通过联动机制、依托完善的信息化服务平台来构建手术质量与安全监管保障体系。

2.2 确立围手术期安全管理关键节点

采用头脑风暴法，管理团队成员共同讨论，以手术患者运转为主线，系统梳理手术流程，将患者手术流程图及子流程逐一列出，并对高危风险环节进行逐项评估，从风险问题发生的频度(Occ)、侦测度(Det)、严重度(Sev)3个维度的得分，计算RPN 值(risk priority number)=(S)×(O)×(D)[4]。RPN 值越大，说明安全隐患越大，急需采取措施及时改善，从中选择得分最高的8个项目项确立为围手术期管理的关键节点，详见表1。

2.3 制定安全目标及措施，依托信息化与人工双重监管模式实施闭环管理

2.3.1 手术指征与适应症控制。①运用电子病历的自动评判与拦截功能，对于手术申请递交前术前检查、术前准备、术前小结、术前讨论的完成与否予以信息化监控，如上述内容未完成，系统将及时给予预警及干预，完成相关内容方能成功递交手术申请；②手术总监部人员定期现场抽查手术病例是否完善相关内容。

2.3.2 越级、跨科手术监管。①从手术申请递交实施信息化控制，手术越级及跨科申请系统自动实施控制与干预，屏蔽其申请递交，通过信息化从源头上实施对手术资质及手术能力的评估与标准化管理；②人工监管用于监督主刀医生是否相符及手术医生的个人行为。

2.3.3 手术患者确认。①接患者及患者入手术室时，实施对手术患者通过扫描腕带及姓名、住院号、床号等多种方式核对来实施患者身份的确认；②落实手术部位标示及手术安全核查的规范执行，运用清单管理方式逐步落实安全核查内容；③手术医生通过数字化门禁系统信息化的控制来落实追踪与管理，以此来保障正确的手术患者、正确的手术部位与正确的手术方式。

2.3.4 感染控制预防措施。①手卫生制度的执行，合理使用抗生素；②提供灭菌合格的器械敷料；③预防低体温；④做好手术室流程管理，规范医护人员的操作与行为。

2.3.5 术中用药、输血的风险管理。①掌握术前预防性应用抗生素的用法、时机、剂量，落实用药前、后核对工作；②加强药品规范管理，注意药品的标示与效期；③规范执行口头医嘱的操作流程；④建立从血样采集、血标本送检和血液申请、交叉配血和发放、血制品输注和不良反应预防等全流程的信息化闭环管理；⑤定期开展临床合理用血、科学用血的教育和培训；⑥严格执行查对制度，建立安全、完善的输血操作流程指引。

2.3.6 预防体腔内异物遗留。①加强思想教育，增强责任心，贯彻但凡手术必清点的思想；②规范器械包装，建立信息化的手术器械追踪系统，规范物品清点制度，严格落实术前、关体腔前、关体腔后、手术结束的4次清单；③规范术中物品管理，完善术中物品记录表，确保实时、正确、规范记录，避免漏登、漏点；④加强与手术医生的沟通与配合；⑤加强专业知识的培训，掌握新开展手术的器械准备及术中配合，熟悉各种器械的结构和性能。

2.3.7 意外损伤风险管理。①重视术前评估，及时筛查压疮发生的高危患者与高危手术，实时实施预防干预，加强手术体位的设计，适当防护用具的使用，加大对护理人员的培训力度，提高压疮风险防范能力；②建立电外科设备的标准操作指南，加强对员工的培训，使员工均能知晓设备的规范操作，术中避免使用易燃、易爆气体、液体及其他物质，严格把握仪器使用的注意事项，避免潮湿、金属接触，注意输出功率量的把握，专业人员定期检查与维护。

2.3.8 安全转运。①充分评估，加强病情观察，备好急救物品；②注意保暖，预防低体温；③全麻患者防止窒息；④平稳转运、适当约束，防止坠床。

2.4 构建信息化不良事件上报平台，预防不良事件重复发生率

医院建立信息化不良事件上报平台，鼓励上报不良事件，从错误中学习，摒弃以往“谁犯错，谁蒙羞”的意识[5]。提倡无惩罚报告制度，要求医疗机构对不良事件进行分析，提出整改措施，职能部门对发生的事件要组织专家小组进行根本原因分析，与部门负责人一起讨论改进问题的方法，包括制定教育计划及紧随的措施，并将发现的共性问题进行总结和向全院通报，改进系统问题，防止类似事件再次发生。

表1 围手术期风险系数评估表

2.5 加强医院安全文化建设，提高员工风险防范意识

对员工进行安全培训，培训内容涉及安全质量教育讲座、法律知识培训、医疗护理安全讨论、医护人员专业知识与技能培训、临床制度、流程与规范培训等。通过系列培训来强化员工的职业安全意识，有效地避免职业风险，提高每位医护人员的专科技术水平与专业业务技能及应急能力。实施医院“人性化”[6]的柔性管理，营造良好宽松的组织氛围，提高医务人员对患者安全管理责任感和使命感。鼓励患者及其家属积极参与医疗过程，强调患者配合、监督、反馈，筑起患者安全反馈的回音壁。

3 应用效果

医院于2011年将前馈控制理论引入围手术期管理中，通过建立完善的管理制度与标准化流程，以及对业务流程的优化重组和精细化控制，使得围手术期安全管理效率、效能显著提升。

3.1 建立规范化管理流程

围手术期核心制度的规范性执行率较前期提高了34.6%；因手术所致负性事件：围手术期死亡率由0.32%降至0.24%、非计划再次手术发生率由0.35%降至0.26%、手术并发症发生率由0.17%降至0.11%。

3.2 对操作流程进行精细化控制与监管

连台手术间隔时间由0.58±0.21h缩短至0.41±0.13h；单手术台日均运行台次由2.8台/天提升到3.69台/天，单手术台日均运行时间由6.89h提升到8.46h；手术患者平均住院日缩短1.8天。

4 讨论

前馈控制模式应用到手术安全管理中，将预防和控制重点前移，对过程进行危害分析，找出控制环节并采取有效的预防措施，强调系统化的管理与预防性的控制原则[7]，起到防患于未然的作用工作体系。应用到手术病人的安全管理中，具有必要性、可行性，但同时也存在其局限性。这种模式注重事前预防与干预，把重点放到那些可能发生或一旦发生对患者安全将导致不可接受的风险因素，而不是试图控制所有的危害。针对其局限性，只有结合PDCA、RCA等管理工具综合运用，回顾性地深层分析问题所在，查找原因，并结合医院GMP、即“良好的操作规范”和SSOP、即“卫生标准操作程序”[8]等才能构建一套完整的病人安全保障体系。

[1] 刘也华,谭鸣,雷建平,等.177例上海市首次鉴定的医疗事故分析[J].中华医院管理杂志,2005,21(1):76-78.

[2] 彭晓双,张爽秋.前馈控制在质量管理中的应用[J].中国医院,1998,3(4):40-42.

［3］谢白欣,庹献敏,袁媛.前馈控制在护理质量管理中的作用[J].成都医药,1994,20(3):149-150.

［4］张萍.“六西格玛”在护理质量管理中的应用与展望[J].护理研究，2005,19(3):379-380.

［5］冯薇.流程再造：改造医疗服务质量和效率的科学方法[J].中国医院,2013,17(8):75-76.

［6］郑一宁,单秀莲,付凤齐,等.前馈控制与护理安全盲点关系的研究[J].中国护理管理,2006,6(12):33-36.

［7］杜鹏.基于提升医疗质量的医疗纠纷前馈控制研究[D].吉林大学,2013,12(9):45.

［8］Kvenberg J， Stolfa P， Stringfellow D, e t a l.H A C C P d e v e l o p m e n t a n d regulatory assessment in the United States of America［J］.Food Control，2012(11):387-401.

廖家智：华中科技大学同济医学院附属同济医院副书记，主任医师

E-mail：liaojiazhi@tjh.tjmu.edu.cn

Safety management model of peri operation period based on feed forward control

YIN Jie, LIAO Jiazhi, QIN Renyi//Chinese Hospitals.-2016,20(3):4-6

peri operation, feedforward control, surgery safety

In order to improve the quality of medical service and ensure the management of medical security, the feed forward control mode is applied to the closed loop safety management of operation by building peri operation period safety management system, assuring key node of peri operation period according to risk early warning mechanism and combination automation and online.

①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 湖北省武汉市解放大道1095号

2015-11-30](责任编辑 王远美)