县级公立医院综合服务能力建设与评价探讨

■ 邬静艳杨泉森梁立强

县级公立医院综合服务能力建设与评价探讨

■ 邬静艳①杨泉森②梁立强②

县级公立医院 服务能力 能力建设

在公立医院综合改革进程中，县级公立医院的功能定位、能力建设与能力评价研究具有重要意义。本文从规模、角色、服务三个层面对县级公立医院功能定位进行阐述；在总结县级公立医院综合服务能力现状的基础上，提出了能力建设的核心要素与关键内容；同时，对县级公立医院综合服务能力评价的重要性进行了探讨。认为县级公立医院综合服务能力评价是检验医改成效的重要依据，是健全分级诊疗、双向转诊体系建设的基础，是引导和加强县级医院能力建设的指挥棒。

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县级公立医院是农村三级卫生服务体系的龙头，是县域内医疗和业务技术的指导中心，在明确县级公立医院的功能定位的前提下，准确、客观、公正地评价县级公立医院的综合服务能力和管理水平，引导和加强能力建设，不断提升医疗质量与服务品质，为人民群众提供安全有效的综合医疗服务，已成为公立医院综合改革的必然要求。

1 县级公立医院功能定位的基本原则

1.1 要符合县级公立医院的国情特点

我国县级公立医院有其特定的性质和功能。我国农村医疗卫生服务体系始建于20世纪50年代初期，至60年代末期在全国范围内基本建立了农村三级（县、乡、村）医疗卫生服务体系，分别由县级医院、乡镇卫生院、村卫生室构成。

县级医院是农村三级医疗卫生服务体系的龙头，是连接城乡医疗服务的枢纽，卫生服务覆盖人口达9亿多，肩负着为广大农民群众提供最普遍需要的、基本的医疗卫生服务的责任。县级医院医疗服务能力的高低将直接影响到农村居民医疗服务的可及性和健康素质的提高。因此，县级医院的能力建设与发展必须结合我国的国情特点。

1.2 要满足百姓需求和政府要求

县级公立医院，是县域内百姓的医院，也是政府保障民生的工程。它的建设与发展离不开这两个主体，脱离百姓的需求谈县级医院的定位与发展就会失去现实意义，而脱离政府的要求谈县级医院的定位与发展就容易导致发展不平衡，会失去公平性。因此，县级公立医院的功能定位不仅要满足县域内老百姓的卫生服务需求，还要满足政府公立医院改革与全面提升县级医院综合能力的要求。

1.3 要把握规模、角色、服务定位的目标

县级医院的功能定位，既是建设目标，也是发展目标，可以从规模、角色、服务三个层面进行界定。

（1）规模定位：县级医院的规模应该多大，床位、设备、医护的配备以及服务量多少才合适等问题一直困扰着县级医院的建设与发展。县级医院的规模设定首先必须保证当地百姓的基本医疗服务需求及可及性，综合考虑人口密度以及其它医疗机构（如民营医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室）的配置情况，再根据经济发展水平确定县级医院的规模与配置标准。

（2）角色定位：县级医院的角色定位在我国是相对明确的，是“公益性非营利性医疗机构”，是农村三级医疗卫生服务体系中的“老大哥”，

不光要提供适宜的医疗服务，解决县域居民的大部分医疗需求，还要当“指导老师”，给基层卫生人员提供业务指导。同时，县级医院还要承担“承上启下”的角色，是双向转诊、远程会诊、优质医疗资源下沉的桥梁和纽带。县级医疗机构成为市级医疗机构与乡村医疗机构间的枢纽。

（3）服务定位：有了明确的规模定位与角色定位，县级公立医院的服务定位也就明确了。它作为县域居民基本医疗服务的主要提供者，应该承担县域居民的常见病、多发病的诊疗，慢性病的治疗与康复指导，以及急危重症的抢救与生命支持，特别是心跳骤停的抢救、急性心梗、急性脑梗的溶栓治疗等，为病人争取到最早、最佳的治疗时机。如果遇到县级医院处理不了的疑难或危重病人，及时转诊到上级医院。同时，还要承担部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件应急处置等工作[1]。

综上，县级公立医院的功能定位可以由图1来表示。

2 县级公立医院能力建设的着力点

2.1 县级公立医院的服务现状

图1 县级公立医院的功能定位

2.1.1 县级医院的医疗服务现状与其应有的功能定位有差距。经过这几年的公立医院改革，县级公立医院的医疗服务能力已有大幅提升，但县级公立医院的市场化经营模式、经济效益最大化倾向、人力资源缺乏、人才队伍不稳定以及粗放型的管理模式等不同程度存在，且短时间内较难改变，导致大部分县级医院的“中心”、“龙头”作用未能完全发挥，服务提供能力还未能达到预期目标。县级医院的能力建设还有待进一步加强，综合服务能力还有待进一步提升。

2.1.2 县级医院综合服务能力尚未能满足县域人口的服务需求。我国县级医院服务覆盖人口9亿多，占全国居民总数70%以上。据《2014中国卫生和计划生育统计提要》数据显示，截至2013年，我国有县级医院1.16万家，占医院总数的47%；诊疗人次9.24亿，占医院总诊疗人次的34%；入院人数0.65亿，占医院总入院人数的46%[2]。由此可见，县级医院虽然在机构数量和服务人口上占绝对优势，但从它所提供的医疗服务数量与质量来看，还未能满足县域人员的需求。国务院办公厅《关于县级公立医院综合改革试点的意见》指出县级公立医院改革试点工作的总体目标是统筹县域医疗卫生体系发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。目前，我国县级公立医院的服务现状与这个目标还有较大距离。据2013年新农合数据显示，县域患者外转率超过20%，还未能实现大病不出县的目标。

2.2 人才队伍建设与科学管理是县级公立医院能力建设的重要内容

2.2.1 技术人才与队伍建设是能力建设的核心。当前，县级公立医院建设与发展中遇到的最大问题是人才队伍建设。调查研究显示，县级医院在人才队伍建设方面存在以下几个问题：一是人才结构不合理，特别是高学历、高层次的技术人才相对匮乏；二是人才引进存在困难，特别是优秀的毕业生不愿意在县级医院就业；三是人才流失较严重，特别是业务骨干与高技术人才的流失更是雪上加霜[3-4]。因此，建设与发展县级医院就必须把人才队伍建设放在重要位置[5]。培养和构建一支技术水平高、知识结构完善、梯队建设合理的人才队伍，已经成为当前县级公立医院改革的根本性工作。只有建设好县级医院的人才队伍，提高县级医院的技术能力，才能真正有效地发挥县级医院在县、乡、村三级卫生服务体系中应有的功效。

2.2.2 管理人才与科学管理是能力建设的关键。随着县级公立医院改革试点的全面推进，县级医院迎来了建设与发展的好机遇，但是在改革过程中也面临着很大的挑战和困难。目前，县级医院最稀缺的是现代化的科学管理人才。因为大部分县级公立医院的管理模式为粗放型，而这种管理模式显然已经不能适应基层公立医院改革这一宏观政策的冲击。医院如何从传统管理向现代管理转变，经验管理向科学管理转变，粗放型管理向精细化管理转变成为当前医院管理者的必修课题。因此在县级医院的能力建设中，必须重视管理人才的培养与管理理念的更新，切实提升县级公立医院管理规范化和科学化水平。

3 县级公立医院服务能力的综合评价

目前，各地都开始实施县级公立医院的改革试点，但医院整体的服务水平是否提升，改革的成效是否得到体现，如何进一步推动评价县级医院

的服务能力建设，要搞清楚这些问题就需要建立一套县级医院服务能力的评价体系。

2014年，国家卫生计生委、国家中医药管理局联合发布了《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知》，首次提出县医院和县中医院在全面提升服务能力方面所应该达到的目标，其中包括医院运行指标、主要病种的住院天数标准、主要专科的技术能力等[6]。但从目前情况看，国家卫生行政部门只对医院整体能力提出了要求，还尚无统一的医院综合评价指标体系（包括评价指标与指标权重）。根据现有文献研究，针对县级公立医院综合评价的研究甚少[7]。近两年，对县级医院服务能力的评价研究逐渐增多，评价指标的收集方式包括问卷调查、专家咨询、现场访谈、专题小组等；评价方法包括TOPSIS法、秩和比法、层次分析法等[8-9]。但此类研究的视角较单一，只针对一个地区情况展开讨论，尚未形成系统的县级公立医院服务能力评价体系。

3.1 综合服务能力评价是检验医改成效的重要依据

从2011年起，全国各地开始启动县域内公立医院的改革试点工作，2012年国家公布了第一批县级公立医院综合改革试点名单，确定了311个试点县。2014年确定第二批试点，扩大到700个县。目前，共涉及全国1011个县级公立医院。经过近几年的试点工作，全国的县级医院在取消药品加成、构建新的补偿机制、推进医保支付方式、完善人事分配制度、提高医疗服务能力等方面都取得了一定成绩。但因为各地的改革措施与落实情况不同，在取得诸多成果的同时仍面临一些问题，不少县级医院的改革成效还未显现[10]。因此，建立一套综合的、科学的县级公立医院评价体系，综合评价县级医院的服务能力，有利于总结现阶段改革试点的工作，及时发现改革的不足，研究解决县级医院存在的问题，为下一阶段全面推行县级公立医院综合改革提供实践经验。

3.2 综合服务能力评价是健全分级诊疗、双向转诊体系的基础

2014年，李克强总理在政府工作报告中明确提出，未来要“健全分级诊疗体系”。这表明，分级诊疗体系的建设再次成为国家卫生工作的重点。但是我国分级诊疗体系长期无法有效建立的因素有很多，但其根源在于基层医疗机构缺乏优质医生[11]。基层医疗服务硬件设施差、人员技术水平有待提高、医疗信息化建设相对落后，是分级治疗和双向转诊制度最大的问题[12]。因此，加快提高基层医疗机构的服务能力，特别是提升作为基层龙头的县级医院的综合服务能力是健全分级诊疗体系的基础工作。围绕“以评促建、评改结合”的医院评价工作又是实现服务能力提升的重要依据。通过服务能力评价与分析，不断提升县级医院的医疗水平、健全基层医疗机构的医保支付政策，逐步建立起基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医制度。

3.3 综合服务能力评价是引导和加强县级医院能力建设的指挥棒

县级医院作为农村三级医疗保障网络的龙头与枢纽，是承载医疗服务快速增长的主要平台[13]，因此加快提升服务能力成为县级公立医院改革的核心任务[14]，而提升服务能力的核心与关键是服务能力的建设。通过构建评价体系，一方面可以作为一个评价工具对县级医院的服务能力进行综合评价；其次，一个科学、全面的评价体系本身就是一个指挥棒和导航仪，可以引导县级医院进行自查自评，及时发现存在的不足，持续改进并提升医疗服务能力；第三，在全面提升县级医院综合能力的同时，保障县级医院科学建设和可持续发展，最终实现县级公立医院改革的根本目标。

[1] 国家卫生计生委、财政部、中央编办、发展改革委、人力资源社会保障部.关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知[EB/OL]. (2014-04-08)[2015-10-26]．http://www.gov.cn/ xinwen/2014-04/08/content_2654774.htm.

[2] 国家卫生计生委.《全面提升县级医院综合能力工作方案》的解读[EB/OL].(2014-08-26) [2015-10-26]．http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/ zcjd/201408/8c33f49de7174bc497015b4f71fd24d8. shtml.

[3] 陈亚炜,袁红梅,苏明丽,等.新医改中的县级公立医院功能定位与发展机遇[J].医学与社会,2012,25(4):77-78．

[4] 王聪,李成智.县级公立医院人才队伍建设存在的问题及路径探讨[J].中国医院管理,2013,33(4):37-38．

[5] 张茅.县域医疗卫生改革发展的探索与实践[N].健康报,2011-04-18(5).

[6] 国家卫生计生委,国家中医药管理局.关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知[EB/OL].(2014-08-26)[2015-10-27]．http://www. nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201408/e17df24fa4354724 bc7b0c23539f3e6c.shtml.

[7] 崔霞.中国公共卫生服务体系绩效评价[J].中国公共卫生,2011,27(12):1612-1613．

[8] 尤剑鹏,冯启明,罗柳红,等.广西县级综合性公立医院综合能力评价[J].中国公共卫生,2013,29(3):442-443.

[9] 赵苗苗,吴群红,郝艳华,等.黑龙江省县级医院绩效评价指标体系构建研究[J].中国医院管理,2012,32(4):20-21.

[10] 国家卫生计生委.县级公立医院综合改革试点评估报告[EB/OL].(2014-03-27)[2015-10-27]．http://www.whdpc.gov.cn/art/2014/3/27/ art_4207_348975.html.

[11] 王宁.分级诊疗体系构建求索[J].中国医院院长,2014(6):40-41.

[12] 黄德圣,潘小妹.医院分级诊疗的现状及对策.基层医学论坛[J].2014,18(34):4278-4279.

[13] 吴钢.公立医院改革背景下提升医院服务能力的探索和实践[J].江苏卫生事业管理,2013,24(1):29-30.

[14] 顾漪,徐伟平.提升县级公立医院服务能力的探索和实践[J].中国医院,2014,1(19):52-53.

Discussion on the general medical care capacity building and evaluation in county level public hospital

/ WU jingyan, YANG Quansen, LIANG Liqiang// Chinese Hospitals. -2016,20(2):1-3

county public hospital, medical care capability, capacity building

It plays important role on studying county public hospital's function, capacity building and assessment in general public hospital reform. In aspects of scale, role and service, county public hospital's function is discussed. Based on the status quo of general medical care capacity in county public hospital, the core factors and key contents of capacity building are presented and the importance of capacity assessment is also discussed. It is considered that capacity assessment is an important reference for evaluating healthcare reform and the base of building hierarchical medical system, dual

ystem and the vane of capacity building.

2015-12-02](责任编辑 鲍文琦)

浙江省医院可持续发展华润三九研究基金项目（2014ZHA-HRSJ101）

①杭州市第一人民医院，310006 浙江省杭州市上城区浣纱路261号

②浙江省医院协会，310006 浙江省杭州市庆春路216号

杨泉森：浙江省医院协会名誉会长

E-mail：yangqs471115@126.com