内镜黏膜下剥离术治疗胃良性肿瘤的临床疗效

武育卫，胡文华，师雷峰，王仰坤，何双丽

内镜黏膜下剥离术治疗胃良性肿瘤的临床疗效

武育卫，胡文华，师雷峰，王仰坤，何双丽

目的探讨内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗胃良性肿瘤的临床疗效。方法回顾性分析笔者所在医院于2013年1月—2015年12月术前通过活检明确病变性质或超声内镜判断病变浸润深度，对起源于黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层共42例胃良性肿瘤患者行ESD治疗，3个月后复查内镜评估疗效。结果36例完全切除，完全切除率85.7%（36/42），ESD切除病变直径1.0～4.5 cm，8例术中少量出血，出血率19.0%（8/42），经热活检钳电凝止血成功，无迟发性出血和穿孔。ESD术后病理：增生性息肉3例，绒毛状腺瘤4例，良性间质瘤17例，平滑肌瘤5例，脂肪瘤7例，异位胰腺6例。36例术后3个月胃镜随访，无残留和复发。结论

ESD术治疗胃良性肿瘤安全、有效，并可提供准确病理资料。

内镜黏膜下剥离术；胃良性肿瘤；临床疗效

内镜黏膜下剥离术 （endoscopic submucosal dissection，ESD）是近年来治疗消化道早期癌及癌前病变的标准方法和首要方法，该研究将ESD术用于治疗胃良性肿瘤，取得良好疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料笔者所在医院消化内镜中心于2013年1月—2015年12月经胃镜检查发现胃良性病变，如：直径≥2.0 cm巨大扁平增生性息肉、腺瘤性息肉、黏膜下肿瘤等，对息肉样肿物先活检行病理学检查，对黏膜下肿瘤行超声胃镜检查判断病变浸润深度，对起源于黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层共42例胃良性肿瘤患者行内镜黏膜下剥离术治疗。其中，男25例，女17例；年龄25～72岁，平均52.4岁。其中病变位于胃底6例，胃体9例、胃角5例，胃窦22例。术前常规检查心电图、胸片、血常规、凝血五项，部分患者术前行上腹部CT检查，术后行常规病理或免疫组化检查。所有患者术前签手术知情同意术，告知可能获得的益处及术中、术后可能出现的并发症和风险。

1.2仪器Olympus GIF-XQ260型电子胃镜；Olympus UM-200超声内镜，Olympus UM-2R超声小探头，频率分别为12 MHz和20 MHz；Olympus KD-650L Dual-knife，KD-610L IT刀；Olympus透明帽；Olympus注射针 （NM-200U-0423）；ERBE ICC-200高频电切装置和APC氩离子凝固器，FD-410LR热活检钳。

2　结　果

2.1内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗情况42例中36例病灶均完全一次性整块切除，整块切除率85.7%（36/42），余6例为异位胰腺，行部分切除以明确其性质，ESD术后切除病变直径1.0～4.5 cm。8例术中出现少量出血，经热活检钳电凝止血成功，术中出血率19.0%（8/42），无迟发性出血和穿孔。ESD手术时间30～100 min。见图1、2。

2.2ESD治疗术后病理结果及随访42例均行ESD治疗，ESD术后常规病理或免疫组化结果显示：增生性息肉3例，绒毛状腺瘤4例，良性间质瘤17例，平滑肌瘤5例，脂肪瘤7例，异位胰腺6例。42例中除6例异位胰腺患者未接受随访以外，余36例患者ESD术后3个月均接受随访，复查胃镜未发现残留和复发。见图1、2。

图1　胃绒毛状腺瘤ESD治疗术

图2　胃脂肪瘤ESD治疗术

3　讨　论

近年来，随着消化内镜器械及内镜操作技术的迅速发展，内镜黏膜下剥离术（ESD）已成为治疗消化道早期癌和癌前病变的重要方法［1，2］。1996年日本学者首创使用IT刀对直径超过2 cm的早期胃癌进行黏膜下剥离一次性切除成功，称为ESD术，目前ESD术已广泛应用于消化道早期癌和癌前病变的治疗，ESD术能实现大病变的一次性完整剥离，剥离的病变能提供完整的病理资料，并能避免黏膜切除术（EMR）引起的病变残留［3］。

目前认为胃部病变ESD术适应证包括：腺瘤；上皮内瘤变；黏膜内癌；脂肪瘤；异位胰腺；间质瘤；直径＞2．0 cm巨大扁平息肉。笔者将ESD技术应用于治疗胃良性肿瘤，该组42例中，对黏膜层来源的病变，ESD术前行常规病理检查明确其性质，对直径≥2．0 cm巨大扁平增生性息肉、腺瘤性肿物患者选择ESD术治疗；对黏膜下肿瘤，ESD术前均行超声内镜检查，对起源于黏膜肌层和黏膜下层的黏膜下肿瘤患者选择ESD术治疗；所以，术前活检病理及超声内镜检查对于ESD术的病例选择及手术安全性的评估具有重要意义。本研究36例一次性完全整块切除，整块切除率85．7%（36/42），另6例为异位胰腺，选择部分切除，术后病理证实为异位胰腺；ESD术后切除病变直径1．0～4．5 cm，其中一例脂肪瘤ESD术后病变直径达到4．5 cm；在ESD术中，共8例出现少量出血，经热活检钳电凝止血成功，术中出血率19．0%（8/42），未发生迟发性出血和穿孔。出血和穿孔是ESD术的主要并发症，出血的预防和处理非常重要，术中一旦发生出血，影响内镜视野，盲目止血和止血不彻底继续手术容易发生穿孔［4－6］。因此，为预防ESD术中、术后出血，笔者建议：（1）黏膜下注射液中加入肾上腺素；（2）ESD术中发现黏膜下小血管，可用Dual－刀直接电凝，对较粗大黏膜下血管，用热活检钳钳夹电凝止血；若发生出血，用含去甲肾上腺素的生理盐水对创面进行冲洗，明确出血点后用热活检钳钳夹电凝止血；（3）术后充分处理创面，对暴露的血管及出血部位用热活检钳电凝止血，以达到预防术后迟发性出血的目的。ESD术中或术后出现穿孔，可引起气腹征和腹膜炎，造成患者住院时间延长，住院费用增加，甚至需要外科手术补充治疗，因此应尽量避免穿孔。所以，为防止穿孔，笔者还建议：（1）黏膜下充分注射，注射液中加入适量美蓝溶液，以防止伤及固有肌层；（2）内镜下操作视野要清晰，避免出血引起视野模糊；（3）黏膜下剥离时，Dual－刀和IT刀要与固有肌层平行，尽量避免垂直剥离病变；胃有些部位的病变需要垂直剥离时，应注意控制治疗刀的长度；（4）ESD术后创面避免过度电凝止血。

该研究42例均行ESD治疗，ESD术后病理结果显示：增生性息肉3例，绒毛状腺瘤4例，良性间质瘤17例，平滑肌瘤5例，脂肪瘤7例，异位胰腺6例，其中绒毛状腺瘤属于胃癌前病变，有癌变倾向，且直径超过2．0 cm的间质瘤有潜在恶性潜能，通过ESD治疗可阻断其恶变。6例ESD术后病理证实为异位胰腺，未接受随访，余36例ESD术后3个月均接受胃镜随访，未发现残留和复发。说明，ESD术不受病灶大小的限制，能一次性完整切除病灶，在胃良性肿瘤治疗中具有独特优势，所以，ESD术治疗胃良性肿瘤安全、有效，并可提供准确的病理组织学信息，值得临床推广。

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［2016－05－10收稿，2016－06－08修回］

［本文编辑：董冰媛］

Clinical effect of endoscopic submucosal dissection for gastric benign tumors

WU Yu-wei，HU Wen-hua，SHILei-feng，etal.DepartmentofGastroenterology，No.150HospitalofChinesePLA，Luoyang，Henan 471031，China

ObjectiveTo explore the efficacy of endoscopic submucosal dissection（ESD）for gastric benign tumors.MethodsThe 42 patients with gastric benign tumor who had

ESD treatment were retrospectively analyzed from January 2013 to December 2015 in author's hospital.The nature of the lesions from mucosa were detected by endoscopic biopsy before ESD，the infiltrated depth of the lesions from muscularis mucosa and submucosa were detected by endoscopic ultrasonography before ESD.All the patients were followed up with endoscopy 3 months after ESD.ResultsThe 36 lesions were completely resected，the whole-lesion dissection rate was 85.7%（36/42），all lesions sized 1.0-4.5cm in diameter，a small amount of intraoperative bleeding for 8 lesions was stopped by electrocoagulation hemostasis，the bleeding rate during ESD was 19.0%（8/ 42），no delayed hemorrhage and perforation were found.Postoperative pathology revealed hyperplastic polyps in 3 cases and villous adenomas in 4 cases and benign stromal tumors in 17 cases and leiomyomas in 5 cases and lipomas in 7 cases and ectopic pancreases in 6 cases.No residue or recurrence was found during the follow-up of 3 months.ConclusionESD is a safe and effective endoscopic treatment method for gastric benign tumor，and it can provide exact pathological information.

Endoscopic submucosal dissection（ESD）；Gastric benign tumor；Clinical effect

R735.2

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.11.007

471031河南洛阳，解放军150医院消化内科（武育卫，胡文华，师雷峰，王仰坤，何双丽）

1.3方法（1）标记病变。用Dual-knife于病变边缘约0.5 cm处进行电凝标记。（2）黏膜下注射。用含适量亚甲蓝及肾上腺素的甘油果糖溶液于病变边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，直至病变抬举征阳性。（3）切开黏膜。用Dual-knife沿病变标记点外侧切开黏膜。（4）黏膜下剥离。当病变四周或部分边缘切开后，借助内镜透明帽，用Dual-刀、IT刀于病变下方从黏膜下层进行剥离，在剥离过程中需多次黏膜下注射以保证病变与固有肌层分离，在剥离过程中创面如有出血，用热活检钳钳夹出血点电凝止血。（5）创面处理。病灶剥离后，对于创面血管，用热活检钳钳夹电凝止血。（6）标本回收。将剥离的病变回收行常规病理或免疫组化检查，确定病变性质。

1.4术后处理及随访术后禁食水1～3 d，并行抑酸、抗感染、止血等治疗；留置胃管3 d、以观察有无迟发性出血。术后3个月复查胃镜 （异位胰腺除外），判断有无复发或残留。