膀胱颈悬吊术与改良经闭孔无张力尿道中段悬吊术对老年女性压力性尿失禁的疗效分析

崔守玉



膀胱颈悬吊术与改良经闭孔无张力尿道中段悬吊术对老年女性压力性尿失禁的疗效分析

崔守玉

目的 分析膀胱颈悬吊术(Burch)与改良经闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)对中老年女性压力性尿失禁患者的临床疗效。方法 对我院泌尿外科诊治的87例SUI患者采用分层随机化区组方法分为观察组(47例)和对照组(40例)，观察组采用改良经闭孔无张力尿道中断悬吊术(TVT-O)，对照组采用腹腔镜下膀胱颈cooper韧带悬吊术(Burch)，观察两组患者术中及住院情况、并发症情况以及治疗治愈情况。结果 两组患者在手术时间、住院时间上比较具有统计学意义(P<0.05)；在术中出血量以及术中留置导尿管时间上比较不具有统计学意义(P>0.05)；观察组治愈情况要高于对照组，但是两组相比不具有统计学意义(P>0.05)。观察组2例继发急迫性尿失禁，2例腿痛，1例尿潴留，1例吊带侵蚀；对照组膀胱损伤3例，盆腔血肿2例，术后感染2例，排尿困难2例，尿潴留1例。结论 腹腔镜下Burch术以及TVT-O术是治疗SUI的有效方法，患者应根据医院条件及自身综合情况，选择合适的治疗方式。

压力性尿失禁 膀胱颈悬吊术 改良经闭孔无张力尿道中段悬吊术

压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence，SUI)是老年妇女较为常见疾病，有资料报道，SUI在中老年女性的发病率可以达到10%～50%[1]，并且随着年龄的增加，发病率有逐年增加的趋势，严重影响到患者的生活质量。保守治疗仅适合于病情较轻的患者，对于病情在中重度的患者要采取手术治疗，治疗女性SUI的标准术式为腹腔镜下膀胱颈cooper韧带悬吊术(Burch)手术，近年来改良经闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)在临床上也逐渐得到应用，为比较两种手术方法在中老年女性患者中的应用效果，特对我院近年来施行Burch术式和TVT-O术式的患者资料进行回顾性总结分析，观察两种术式的治疗效果，现综合报道如下。

1.材料与方法

1.1 材料 选择2013年1月至2016年1月间在我院泌尿外科诊治的87例SUI患者作为研究对象，均为女性，年龄60～78岁，平均年龄69.5±9.7岁，病史2～17年，所有患者均具有自然分娩病史，分娩次数在1～4次。所有患者在咳嗽、喷嚏以及提取重物等腹压增加时，存在尿液不自主流出现象。患者中合并高血压15例，合并糖尿病8例，采用分层随机化区组方法将患者分为观察组(47例)和对照组(40例)，观察组采用改良经闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)，对照组采用腹腔镜下膀胱颈cooper韧带悬吊术(Burch)手术。两组患者资料比较详见表1，两组相比差异不显著，不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 患者入组标准与排除标准 ①入组标准[2]：压力诱发试验及膀胱颈抬举试验阳性；尿动力学检查尿漏点压力LPP在60cmH2O以下；逼尿肌功能正常；压力-流率图显示膀胱出口无梗阻。②排除标准[3]：患者在入院后经尿动力学检查，排除神经源性膀胱，在行尿常规以及尿培养时，排除急迫性尿失禁以及妇科感染；行超声检查剩余尿量<10ml。

表1 两组患者一般资料比较

注：★为χ2值，余为t值。

1.3 手术方法

1.3.1 腹腔镜下Burch术：患者足高头低位，在全麻状态下，常规消毒会阴以及腹部，采用碘伏棉球消毒阴道，放置18号Foley气囊尿管。在脐下缘做10mm横切口，建立人工CO2气腹后，置入10mmTroear后置入30°腹腔镜。采用单极高频剪刀横行切开膀胱顶腹膜，至两侧脐韧带，远端到达耻骨联合。分离Cooper韧带和耻骨筋膜，分离膀颈尿道，在耻骨联合上缘的正中部位建立器械缝合通道，将尿道旁筋膜和阴壁肌层缝合到Cooper韧带上[4]，确定无出血后缝合腹膜。

1.3.2 TVT-O术：患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉，在尿道外口下方1cm处注入5ml 0.9%Nacl后纵行切开1cm，分离阴道黏膜至双侧耻骨下支。采用聚丙烯盆底修复专用网片，要求网孔在75μm以上，网片大小为15cm×1.5cm，固定网片两端，钝性分离闭孔膜，在引导器引导下至耻骨降支内侧缘，穿过闭孔，最后从皮肤切口穿出，抽出网带，退出穿刺针，对侧同理操作[5]。网带中段置于尿道下，在尿道下网带和尿道之间将固定网片的丝线带出，在尿道中段下方平展网片，剪断多余丝线，缝合阴道黏膜。

1.4 疗效判定标准 观察患者术中及住院情况、并发症情况以及治疗有效情况。疗效评价标准[6]：患者在术后咳嗽、打喷嚏等增加腹压时，无尿液溢出为治愈；存在少许尿液溢出为显效；完全不能控制尿液的溢出情况为治疗无效。

2.结果

两组患者手术资料比较详见表2。其中两组在手术时间(t=-5.434，P=0.000)、住院时间(t=-4.564，P=0.000)比较具有统计学意义(P<0.05)；在术中出血量以及术中留置导尿管时间上比较不具有统计学意义(P>0.05)。两组患者在术后1个月、6个月、12个月的随访情况详见表3，在术后随访各月可以看出观察组治愈情况要高于对照组，但是两组相比不具有统计学意义(P>0.05)。

术后24个月内随访并发症方面，观察组：2例继发急迫性尿失禁，2例腿痛，1例尿潴留，1例吊带侵蚀。对照组：膀胱损伤3例，盆腔血肿2例，术后感染2例，排尿困难2例，尿潴留1例。

表2 两组患者手术资料情况比较

表3 两组患者治愈情况比较[例(%)]

3.讨论

女性人群均有不同程度的尿失禁，其中有半数患者为SUI，严重影响着现代女性的生活、社交以及性生活等方方面面，由于受到诸多因素的影响，大部分患者在就诊时病情往往较重，或者病史时间较长，根据国际尿控协会(ICS)规定SUI为[7]：喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现的不自主尿液自尿道外口渗漏。患者在做腹压增加动作时，尿液不自主流出。SUI产生原因主要与妊娠、产伤以及妇女绝经后雌激素水平降低有关，引起进行性的神经肌肉功能障碍，造成妇女盆底韧带松弛，支持组织的功能受损，进而导致膀胱颈部的尿道过度移动，以及尿道括约肌功能不全[8]，进而出现压力性尿失禁。

SUI治疗的关键在于修补患者膀胱颈部以及尿道的支持组织，重建尿道膀胱后角以及增加尿道长度。Burch术是治疗SUI的传统方式，将阴道前壁或膀胱颈悬吊于Cooper韧带[9]，通过抬高阴道前壁水平，缩小了膀胱与尿道后角的夹角，增加了膀胱颈阻力，增强了膀胱颈部控制力，进而达到控制尿溢的作用。随着腹腔镜和微创外科的发展，Burch术式也取得了长足的发展，避免了开腹，从本研究可以看出，术中出血量较少，住院时间短，并且膀胱功能恢复快，留置导尿管天数少等优点。

耻骨后无张力阴道吊带中段尿道悬吊术(TVT)是SUI治疗的金标准，但是在治疗后患者容易出现膀胱穿孔、术中出血以及形成血肿等并发症。TVT-O是在TVT基础上的一种改良术式，相对于TVT，TVT-O能够降低术后及术后并发症的发生率，并且手术操作简单，缩短手术时间。

TVT-O手术时能够紧贴双侧闭孔穿刺，没有经过耻骨后间隙和盆腔外间隙，同时因为远离膀胱尿道，进而损伤膀胱和尿道的概率很小，不需要常规膀胱镜检查，手术简便、操作安全，并且节省了手术时间，但是由于患者分布的坐骨神经前后支的走向各异，在穿刺过程中无法防范对坐骨神经的损伤，所以术中容易并发盆腔血肿、急迫性尿失禁、腿痛以及尿潴留等并发症[10]。

TVT-O在手术过程中建立合适的吊带至关重要，建立吊带过程中要注意以下关键点：要充分分离阴道和膀胱间隙；为防止术后吊带坏死和萎缩，要利用阴道前壁裁剪合适的阴道壁吊带，要保存吊带于原位，维持吊带的正常血供；确保阴道壁吊带两端牢固缝合于盆筋膜腱弓上，在腹压增加时，起到“吊床”作用；为防止吊带术后假性囊肿及感染的发生，要电灼吊带黏膜面；确保吊带位于距尿道口1.5cm处。

通过本组研究发现，观察组患者在手术时间、住院时间上较对照组明显缩短，两组相比具有显著性差异，说明观察组相对于对照组可以明显缩短手术时间以及住院时间，但在术中出血量以及术中留置导尿管时间上无显著性差异，说明观察组不能够明显降低患者的术中出血量，以及减少导尿管留置时间。在治疗疗效上，两组患者在术后1个月、6个月、12个月的随访结果可以看出，观察组治愈情况要高于对照组，但是两种手术方式在治愈情况上不存在显著性差异。两组患者的术后并发症方面存在不同，主要与两种手术操作方法有关。

综上所述，腹腔镜下Burch术以及TVT-O术是治疗SUI的有效方法，但是前者由于在腹腔镜下手术，因此需要术者具有一定的手术技巧，但具有膀胱损伤、盆腔血肿以及术后感染等并发症；后者技术方法操作简单，患者损伤小，住院时间短，恢复快，但具有吊带侵蚀、腿痛、尿潴留等并发症，因此，患者应根据医院条件及自身综合情况，选择合适的治疗方式。

1 李文华,张川,王飚,等.经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁31例报告[J].临床泌尿外科杂志,2012,27(8):628-630.

2 付建红,郭尚云,杨晓辉,等.TVT-O治疗老年女性压力性尿失禁的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(10):2427-2428.

3 江耀明,胡俊东,杨嗣星.经闭孔无张力阴道悬吊术治疗女性压力性尿失禁疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2012,27(8):619-621.

4 黄小琴,杨建华.腹腔镜下Burch术与TVT-O术治疗女性压力性尿失禁的临床观察[J].中国医药指南,2013,11(5):34-35.

5 齐玲,阿米娜,坑艳.改良经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗中老年女性压力性尿失禁的疗效[J].中国老年学杂志,2012,32(13):2837-2839.

6 刘先平,罗岳西,伍燕.经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊术治疗压力性尿失禁的临床观察[J].西部医学，2013,25(5):690-692.

7 冯静,李敏,朱喜春,等.TVT-O术治疗女性压力性尿失禁疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2013,22(8):844-845.

8 严勇,李克功,孙洵,等.TVT-O治疗女性压力性尿失禁临床疗效观察[J].山东医药,2013,53(2):42-43.

9 朱前勇,郭伟平,赵洪伟,等.腹腔镜下Burch术与TVT-O术治疗张力性尿失禁的临床观察[J].重庆医学,2011,40(5):466-468.

10 邬绍文,贺飞,张晓忠,等.改良自体原位阴道前壁吊带治疗女性压力性尿失禁[J].临床泌尿外科杂志,2013,28(4):282-284.

齐齐哈尔医学院附属第一医院 泌尿外科 161042

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.05.043

2016-8-22