肱骨干骨折手法整复与手术治疗的探讨

陶 源 雷孝勇 丰凡翔 郎 涵 徐祖健



※为通讯作者

肱骨干骨折手法整复与手术治疗的探讨

陶 源 雷孝勇 丰凡翔 郎 涵 徐祖健※

目的 探讨肱骨干骨折采用手法整复和手术治疗的优劣，以探寻更好的治疗肱骨干骨折的方法。方法 回顾性分析2012年至2015年我院就诊的46例肱骨干骨折患者，其中23例采用传统手法整复小夹板固定，另23例采用手术方法切开内固定，46例患者均获得6个月以上随访，对比分析46例患者接受治疗1个月、3个月、6个月后功能恢复情况。结果 23例手法整复除1例畸形愈合外其余患者均获得痊愈，骨折对位对线良好，患肢功能恢复良好；手术治疗的23例患者中，1例术后发生内固定器断裂，1例内固定器松动导致骨不连，2例发生不明原因骨不连，3例患者功能恢复较差。结论 传统手法整复加小夹板固定对治疗肱骨干骨折优势明显，可推广使用。

肱骨干骨折 手法复位 手术

肱骨干骨折在骨科领域中非常常见，肱骨干骨折在老年人比较多见，由于我国人口老龄化加速，肱骨干骨折在全身骨折中的比例也随之增加，占4%～9%，占关节周围骨折的13.5%[1]。由于其独特的解剖结构，使肱骨干骨折多发于骨干的中部，其次为下部，上部最少，中下1/3部位的骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折则易发生骨不连。传统中医治疗肱骨干骨折采用手法复位加夹板固定，同时配合服用活血化瘀、消肿止痛以及接骨续筋等中药治疗，效果显著。但是中医手法整复技术要求高，经济效益较低，加之近年来医疗技术的改进，手术方式不断成熟，各种内外固定器材的使用，使得传统的中医手法复位方式逐渐被抛弃。但是随着手术治疗弊端的显现，如手术过程中的重要组织损伤、术后的感染、骨折的不愈合、内固定器材的松动甚至断裂，不仅造成严重的后果，更影响患者身心健康，加重了患者的经济负担，所以中医手法整复方式又被逐渐运用于临床。

1.材料与方法

1.1 材料 46例均为2012年1月～2015年1月于西南医科大学附属中医医院骨科住院治疗的肱骨干骨折患者，其中男性26例，女性20例。中医传统手法组：男性16例，女性7例；年龄12～78岁，其中30岁以下13人，50岁以上4人；右肱骨骨折14例，左侧9例；手术治疗组：男性12例，女性11例；年龄15～72岁，其中30岁以下12人，50岁以上5人；右肱骨干骨折12例，左肱骨干骨折11例。两组患者在性别、年龄、病程及发病部位等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 有明确外伤史；症状体征：肿胀、疼痛、畸形、功能障碍，异常活动，骨擦音；影像学检查：明确骨折、骨折部位及骨折类型。

1.3 治疗方法

1.3.1 传统中医手法整复：中医手法复位遵循早、稳、准、巧的原则，采用正骨八法整复[2]，具体操作可以采用多阶段整复的方法，骨折早期主要纠正明显的骨折重叠、旋转、侧方移位及成角畸形，手法整复时可在骨折端血肿内行局部麻醉以减轻患者的痛苦，整复时手法应熟练温和，切记粗暴，以免加重骨折和损伤重要血管神经，整复之后用小夹板固定，然后肘关节屈曲90°，颈腕悬吊于胸前，第二日起开始做握拳及耸肩活动，以防止关节僵硬及肌肉萎缩。第二阶段可在前次复位后7天内进行，因此时血肿之间有机化，各骨折部分相对稳定而易于纠正骨折端的残余移位。可根据X线检查的情况，在适当的牵引下，采用挤按手法并辅以压力垫及夹板固定来达到进一步复位和维持位置稳定的目的。第三阶段可在骨折后约第3周时完成，此时肿胀基本消退，肌张力降低，骨折端受力不均，可能出现残余成角畸形，通过手法矫正后，夹板塑形加压后便能恢复良好的对线。骨折复位早期由于出血肿胀，疼痛明显，可配合服用消肿止痛、活血化瘀的中药内服，中晚期血肿吸收，骨痂生长，可用调气行血、接骨续筋、补益肝肾、强筋壮骨的中药以促进骨骼的生长愈合。

1.3.2 手术治疗法：手术治疗肱骨干骨折主要采用切开复位内固定的方式，具体术式及操作方法主要根据骨折部位的不同而选择。内固定器材有钢板螺钉固定、单纯螺钉固定、克氏针固定、髓内钉固定等。主要操作方法为在全麻或臂丛麻醉下切开骨折部位皮肤，暴露骨折部位，使用骨膜剥离器杠杆原理撬起骨折块使其对位或使用巾钳夹起复位等，整复后保持骨折端对位对线良好，清除骨折端嵌入的软组织，再使用钢板、螺钉或髓内钉等内固定器材固定。

1.4 观察指标 治疗后观察骨折部位疼痛肿胀情况，术后1月、3月及6月分别复查X片，观察骨折愈合情况。采用肩关节Constant评分标准，肘关节采用Mayo功能评分。

1.5 疗效评价标准

1.5.1 肩关节功能评分标准：Constant评分：90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

1.5.2 肘关节功能评分标准：Mayo评分：90分以上为优，75～89分为良，60～74分为可，60分以下为差

2.结果

传统手法整复组肩关节Constant评分：优19例，良2例，可1例，差1例；手术治疗组肩关节Constant评分:优13例，良3例，可3例，差4例；传统手法整复组肘关节Mayo评分：优18例，良3例，可1例，差1例；手术治疗组肘关节Mayo评分优15例，良2例，可3例，差3例；传统手法整复组总有效率94.73%,手术治疗组总有效率85.25%,经统计学处理，治疗组与对照组总有效率有明显差异(P<0.05)。

2.1 两组病例治疗1个月后恢复功能比较 两组病例治疗1个月后评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组病例治疗1个月后评分比较

2.2 两组病例治疗3个月后评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组病例治疗3个月后评分比较

2.3 两组病例治疗6个月后评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 两组病例治疗6个月后评分比较

图1 肱骨干骨折手术后钢板断裂

图2 肱骨干骨折手术后内固定器松动

3.讨论

中医手法复位小夹板固定治疗肱骨干骨折，以其独特的治疗方式，良好的愈合情况，几千年来得以延续。手法复位具有如下优点：愈合率高，可达90%以上[3]，操作相对简单，无需特定医疗设备及术后特殊治疗坏境，仅需2～3人在普通病床甚至椅子上即可完成整复，整复时间短，费用低廉；只需局部血肿内麻醉，患者痛苦小，复位成功率高；无需切开，组织破坏及血供破坏小，有利于骨折愈合，同时也避免了二期手术取出内固定之苦，避免医源性桡神经损伤等手术风险，避免术后感染等并发症发生，也不存在内固定器松动、断裂等。手法复位也存在一定弊端：整复方式粗暴，加大骨折端组织损伤；如合并严重神经血管损伤时手法复位治疗效果有限；小夹板固定不牢靠时，易发生骨折端再移位，需多次整复，加大患者痛苦；固定过紧时则易导致局部血运障碍，发生骨筋膜综合症，甚至发生压迫性溃疡等，造成不良后果；复位时断端软组织嵌入影响骨折愈合；整复后固定时间长，易致相邻关节僵硬，畸形愈合严重，但作为非负重骨，可以允许一定的畸形存在，如肱骨干骨折手法整复后允许一定程度的短缩、成角、旋转畸形(短缩<3cm，成角<200，旋转<300)，骨折愈合后不会影响患肢外观及功能[4]。手术治疗肱骨干骨折优势在于可以在高科技设备的指引下操作，切开骨折处组织，暴露充分，对骨折的类型判断更准确，选择术式更合理；骨折端的整复更接近生理需求，对线对位良好；新型固定器材的更新使用，有效减少了对周围组织的刺激，后遗症相对减少；对合并有严重血管神经损伤的骨折可同时行血管神经损伤修复，术后即可进行早期康复运动,特别是手术治疗肱骨干骨折合并有外科颈骨折伴有粉碎分离的患者更加适合，有研究结果显示[5]其治疗效果显著优于采用保守手法复位治疗。

手术治疗同时也存在诸多弊端，特别是波及关节处的粉碎性骨折，常伴有严重的软组织损伤，若处理不当，易导致皮肤坏死，切口感染，晚期易致关节僵硬、创伤性关节炎等。肱骨作为非负重骨，受重力的影响使得术后两骨折端压力相对不足，容易发生骨不连接，特别是存在断端软组织嵌入的患者，骨不连发生概率更大。手术操作过程中若消毒不严，术后护理不善等均可能发生感染，将严重影响骨折愈合。手术治疗肱骨干骨折，特别是邻近外科颈部位骨折，由于血管神经较多，操作不当易致医源性损伤，导致严重后遗症。骨折整复时对位对线不良导致畸形愈合，甚至不愈合。内固定器材选择不当时可出现严重的组织刺激反应，发生持续性炎症甚至组织溶解坏死，术后内固定器材松动或者断裂时产生二次损伤。手术所带来的并发症严重影响了骨折的愈合，增加了患者的负担，如何最大限度地避免并发症的发生十分重要。

由于人口老龄化的加速、交通工具的广泛应用等，骨折的发生率也逐渐增加，肱骨作为上肢的主要骨，活动性大，易发生骨折。而肱骨干骨折也是全身骨折选择手法复位后愈合效果最好的。手法复位应遵循“轻拔伸，重旋转”的方法，对于单纯简单骨折，软组织肿胀不严重的，力争一次整复成功，对于粉碎性难复性骨折，可采用三步复位法，分阶段进行复位。作为非负重骨，肱骨干骨折手法复位后可以允许有部分畸形存在，不影响功能，复位后小夹板固定，颈腕带悬吊，按骨折愈合分期，配合使用活血化瘀止痛，续筋接骨等的中药内服外敷，早期即可行功能锻炼，防止关节僵硬及废用性萎缩。

肱骨干骨折在骨科领域非常常见，各种作用于上肢的暴力均可能造成骨折。由于上肢的活动度较大，加之外力作用方式的多样化，骨折类型也各不相同。在医疗科技日新月异的今天，手术方式较为成熟，各种内外固定器材的广泛应用，大多数临床医生选择手术方式治疗肱骨干骨折。但是手术治疗费用高昂且存在相当多的术后并发症，加大了患者的痛苦及负担。根据临床实践，手法复位不仅能保持骨骼肌肉组织之间的原始生理位置，也不会产生手术创伤带来的痛苦，无手术风险，无术后一系列并发症的发生，患者的痛苦及负担大大减低，特别对于经济困难、简单骨折的患者不失为重要治疗方法。

1 Karataglis D，Stavridis SI，Petsatodis G，et al.New trends in fixation of proximal humeral fractures ：a review[J].Injury,2011，42(4)：330-338.

2 施杞，王和鸣.骨伤科学[M].北京：人民卫生出版社(上)，2001：94-98.

3 Koch PP ，Gross DF ，Gerber C.The results of functional(Sarmiento ) bracing of humeral shaft fractures[J].J Shoulder Elbow Surg，2002 ，11 (2) : 143-150.

4 赵益峰，王满宜．肱骨干骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2010，12(10)：973-975.

5 常佳.手术与保守治疗肱骨干骨折临床疗效对比[J].现代医药卫生，2014,30(21)：3274-3275.

西南医科大学附属中医医院 骨伤科 646000

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.05.040

2016-8-26