64排螺旋CT冠状动脉CTA在冠心病诊断中的临床应用

路达琦 王新东 张一炎 谷明林 娄 彬 龚觉晓※



※为通讯作者

64排螺旋CT冠状动脉CTA在冠心病诊断中的临床应用

路达琦1，2王新东1,2张一炎1,2谷明林1，2娄 彬1,2龚觉晓1,2※

目的 评价64排螺旋CT(64-MSCT)冠状动脉成像在冠心病诊断中的应用价值。方法 150例临床拟诊冠心病患者行64-MSCT检查，10天内行冠状动脉造影(CAG)检查。分析64-MSCT诊断冠状动脉狭窄程度，并以CAG结果为标准，评估64-MSCT诊断冠状动脉狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等。结果 64-MSCT诊断冠状动脉狭窄的敏感性96.94%，特异性97.51%，阳性预测值98.31%，阴性预测值95.53%。结论 对诊断冠状动脉狭窄，64-MSCT与CAG具有较好的一致性，可作为冠心病的一种常规的诊断技术。

冠状动脉 冠状动脉造影 64排螺旋CT

近年来我国人民的饮食结构发生了很大变化，油脂摄入的增加导致冠心病的发病率不断升高，同时呈现年轻化的趋势，其起病比较隐匿，临床症状变化多样，可突然发作导致猝死，因此对冠心病的早期诊断、早期治疗在临床上尤为重要。一直以来，选择性冠状动脉造影(CAG)是诊断冠心病的金标准，但因其有创性，费用高，在临床上不易开展，尤其是一些症状不典型的患者更难以接受。随着CT技术的发展，将临床上对冠状动脉无创检查的理想变为现实，其无创、简单的特点符合临床的需求，本研究以CAG为标准，研究64排螺旋CT(64-MSCT)诊断冠心病的准确性。

1.材料和方法

1.1 材料 2011～2016年期间我院门诊或住院疑诊断为冠心病的150例患者。男性92例，女性58例。入组条件如下：①本研究选取冠状动脉CTA检查之后，间隔≤10天行冠状动脉CAG检查的病例。(尽量排除药物对冠状动脉狭窄程度的影响)。②本研究排除CABG和PCI术后的患者，以排除金属血管夹和支架对冠脉测量的影响)。③全部入选病例均为窦性心律并且同时能够一次屏气达15秒以上，对于心率较快者，给予倍他乐克25mg，将心率控制在70次/分以下。

1.2 方法 ①CTA检查方法：扫描机器：GE公司Light-VCT64排螺旋CT。扫描条件:125kV,900mA。选择欧乃派克350mg/ml为冠脉造影剂，注射速率4.5ml/s，总量60～100ml。患者取仰卧位，嘱患者腹式呼吸，在听到语音提示后屏气约10秒，扫描范围从支气管隆突到心脏膈面。监测主动脉造影剂浓度进行触发扫描，扫描结束后自动重建75%时相，重建层厚0.625mm，层间距0.625mm。利用多种后处理技术进行图像的三维重建。②CAG检查方法：用Judkins法常规造影，左冠状动脉取4个标准投照位：右肩位，左肩位，肝位，蜘蛛位；右冠状动脉取2个标准投照位:右前斜位，左前斜位。采用西门子的QCA软件测量病变的狭窄程度。③分析方法：本研究对象为冠状动脉的主支，即对左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉4个血管进行分析。以CAG为金标准评估CTA诊断冠心病的灵敏度、特异度、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)。

1.3 冠状动脉狭窄程度的分级 轻度狭窄(<50%);中度狭窄(50%～75%)；重度狭窄(76%～99%)；完全闭塞(100%)。同一根血管两处病变以狭窄程度最重处纳入研究。

1.4 CTA成像质量分级 1级：血管显示好，轮廓清晰，边缘锐利；2级：血管显示模糊，与周围组织界线欠清晰；3级：血管出现梯状伪影，管腔中断不连续。1级、2级的冠状动脉血管用于本研究的对照评估。

1.5 统计学方法 应用SPSS 15.0统计软件进行数据处理，采用配对计数资料χ2检验，比较两种检查结果的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 600个血管均获得良好的三维重建，冠脉主干及重要分支均显影清晰，3例开口异常，参照CTA结果，换用多种造影导管后造影成功。

2.2 CTA对冠脉病变诊断的准确性 CTA诊断冠心病的敏感性96.94%，特异性97.51%，阳性预测值(PPV)98.31%，阴性预测值(NPV)95.53%。

表1 CTA和冠脉造影结果对比

2.3 CTA对不同部位冠脉病变诊断的准确性 结果表明CTA对于左主干和前降支病变诊断准确性高。

表2 CTA对于不同部位冠脉病变诊断的准确性

2.4 CTA对于冠脉不同程度狭窄病变诊断的准确性 结果表明CTA对于冠脉狭窄较重者诊断的灵敏度和特异性较高。

表3 冠脉不同狭窄程度CTA诊断准确性结果

2.5 CTA对于不同病变诊断的准确性 CTA对于钙化病变、冠脉肌桥、冠脉起源异常诊断准确性100%，有其特有的优势。本研究CTA发现冠状动脉存在心肌桥的患者35例(占总人数的23.3%)，冠状动脉造影检测出心肌桥的患者18例(占总人数的12%)。

3.讨论

目前冠心病在影像学上的定义依旧是冠状动脉存在1处以上≥50%的管腔狭窄。冠状动脉造影术是冠心病诊断的标准，但由于CAG是有创检查，并且费用较高，患者不易接受；而其他诊断方法，如心电图运动负荷试验、超声及核素心肌灌注扫描等，因为不能直接显示血管病变及有较高的假阳性率和假阴性率而难以确诊。64-MSCT属于无创影像技术，对筛查和排除冠心病有较高的作用。

冠状动脉正常起源于相应主动脉窦的中部，起源异常就是冠状动脉开口位置发生异常，是一种先天性冠状动脉解剖变异，总检出率约为0.6%～1.2%[1]。冠状动脉起源异常的诊断以往主要依靠导管法冠状动脉造影，但是少数情况造影管未能插入起源异常的冠状动脉误认为相应冠状动脉缺如。64-MSCT用来诊断冠状动脉起源异常，具有100%准确性，从而指导临床对起源异常的冠状动脉成功实施造影和介入治疗。

64-MSCT扫描时间明显缩短，时间分辨率和空间分辨率显著提高，心脏亚毫米层厚的CT扫描时间仅需5秒，经后处理可获得符合诊断标准的清晰三维冠状动脉图像，本组150例患者的大血管成像清晰，符合诊断要求。与CAG对照研究的阳性预测值、阴性预测值、敏感性、特异性，从技术层面上能满足冠心病的诊断要求，达到无创诊断冠心病的要求。

冠状动脉左主干和左前降支走行平直且管腔大，扫描成像效果好。左回旋支和右冠状动脉走行迂曲又与周围组织重叠，与左前降支和左回旋支相比，右冠状动脉走行更易受心脏搏动和呼吸运动的伪影影响。因此，CTA对左主干和前降支病变的诊断价值高。

本研究中以CAG结果作为对照，对于冠状动脉的主支分析，64-MSCT判断中度狭窄的敏感性最高、判断轻度狭窄的敏感性最低。故临床应用64-MSCT作出冠状动脉≤50%狭窄时需谨慎。64-MSCT诊断冠状动脉轻度、中度和重度狭窄的阴性预测值均高，这与以往的研究结果相似[2,3]。对CTA显示有轻度狭窄的患者，临床症状不典型的患者可暂不行CAG检查，给予药物治疗。对CTA显示有中度或重度狭窄时，建议尽快安排CAG检查，以防止延误病情。

对于心肌桥的诊断，我们观察到64-MSCT心肌桥发现率为23.3%，冠状动脉造影心肌桥发现率为12%，低于64-MSCT的发现率。这是因为64-MSCT能够显示冠状动脉及临近的组织，在心肌桥的诊断上常常优于冠状动脉造影，可以避免冠心病的假阳性诊断，所以64-MSCT诊断心肌桥较冠状动脉造影更加准确[4]。

在严重钙化的冠状动脉，钙化导致的高密度伪影和部分容积效应可以掩盖或夸大管腔狭窄程度。以往研究结果及本研究结果，64-MSCT对含钙化病变的诊断敏感性高，但管腔狭窄准确率较低[5]。

近年来冠状动脉CT影像技术已经是临床研究重点，进展很快。目前双源128排螺旋CT和320排螺旋CT可以在一个心动周期内完成成像，这样使患者在CT检查中可以达到呼吸配合的要求，而且钙化产生的伪影的误差也大大减少，更有益的是存在心率独立性。因此，对于那些心率快及存在心律失常患者具有广阔的应用前景，是CTA技术的一次质的进步。

1 Kardos A，Babai L，Rudas L，et al.Epidemiology of congenital coronary artery anomalies: a coronary arteriography study on a central European population[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1997，42(3):270-275.

2 Arbab-Zadeha,Hoe J.Quantification of coronary arterial stenoses by multidetector CT angiography in comparison with conventional angiography methods，caveats，and implications[J].JACC: Cardiovascular Imaging,2011，4(2):191-202.

3 Min JK,Shaw LJ,Berman DS.The Present State of Coronary Computed Tomography Angiography: A Process in Evolution[J].J Am Coll Cardiol,2010,55(10):957-965.

4 Dattilo G,Garerj S,Lamari A，et al.The chance finding at multislice computed tomography coronary angiography of myocardial bridging[J].Cardiol,2012，154(2)：e21-e23.

5 Halpern EJ.Clinical applications of cardiac CT angiography[J].Insights Imaging，2010，1(4)：205-222.

1.南京中医药大学附属中西医结合医院 210014 2.江苏省中医药研究院 210028

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.05.013

2016-8-15