锁骨骨折研究进展

令娜娜，李慧慧，王勇平

（1.兰州大学第一医院骨科，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000）

锁骨骨折研究进展

令娜娜1，2，李慧慧1，2，王勇平1△

（1.兰州大学第一医院骨科，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000）

锁骨骨折通常采用保守治疗，手术治疗的适应证是开放性骨折、合并神经血管损伤以及漂浮肩，其他相对适应证包括多发骨折、缩短或移位超过2cm、皮肤损伤、不能忍受长时间制动和骨不连。手术方法包括髓内固定、接骨板固定和外固定。然而每种方法都有优缺点，且锁骨骨折标准化的手术治疗方法尚未确立。对不同类型锁骨骨折的特点和治疗的最新研究结果作一综述。

锁骨骨折；研究进展

锁骨骨折是常见骨折，且35%的锁骨骨折与上肢带骨骨折有关[1]。大多数锁骨骨折发生于25岁以下的青年男性，且比55岁以上的老年男性和75岁以上的老年女性更常见。Allman根据骨折部位将锁骨骨折分为三型：近端、中段和远端骨折[2]。

锁骨骨折通常采用保守治疗，手术治疗的适应证是开放性骨折、合并神经血管损伤以及漂浮肩，其他相对适应证包括多发骨折、缩短或移位超过2cm、皮肤损伤、不能忍受长时间制动和骨不连[3]（见表1）。手术方法包括髓内固定、接骨板固定和外固定[4]。然而每种方法都有优缺点，且锁骨骨折标准化的手术治疗方法尚未确立。本文对不同类型锁骨骨折的特点和治疗的最新研究结果作一综述。

表1 锁骨骨折手术治疗的适应证

1 锁骨应用解剖及功能

1.1 锁骨应用解剖

锁骨使肩部附着于胸廓并支撑肩和身体的距离，术前计划时了解锁骨解剖细节尤为重要，锁骨在妊娠第五周出现骨化，是人体最早骨化且最后融合的骨[5]，锁骨的胸骨骨化中心大约在30岁左右完全骨化并融合，内侧骨化中心为锁骨纵向生长的80%。整个锁骨呈“S”形曲线，外侧1/3凹向前、内侧2/3凸向前，内侧的胸锁关节和外侧的肩锁关节处增厚，二者过渡的中间区域多呈管状，是弯曲度最大且经受扭转力最大的部位，极易发生骨折。锁骨中段即中间1/3，是锁骨最薄弱的区域，缺乏韧带和肌肉的支持，极易受到损伤。肩锁关节和胸锁关节周围有坚固的韧带和关节囊支持，锁骨间韧带走行通过胸锁关节，具有固定作用，防止锁骨向下移位；锁骨外侧通过喙锁韧带和肩锁韧带连接到肩胛骨，喙锁韧带由外侧的斜方韧带和内侧的锥状韧带组成，肩锁韧带后上方的强大部防止锁骨前后平移[6]。

锁骨的肌肉附着对锁骨骨折的移位很重要，锁骨内侧是胸大肌的附着点，最内侧是胸锁乳突肌的附着点，前外侧是三角肌的起源且有斜方肌附着于后上方。锁骨骨折时，胸锁乳突肌牵拉近折端产生相应的移位，斜方肌向后内侧牵拉远折端。

1.2 锁骨的功能

锁骨有许多重要功能，在矢状面，锁骨做为稳定肱盂关节的支柱并为肩关节提供稳定的旋转中心；在冠状面，锁骨具有支持功能，上肢带骨通过喙锁韧带附着于锁骨。总之，（1）锁骨连接中轴骨骼和上肢；（2）有利于上肢的运动和稳定性；（3）保护潜在的神经与血管，如锁骨下血管和臂丛神经。锁骨骨折不愈合将影响锁骨的正常功能。此外，瘢痕组织的形成或骨折移位将会导致胸廓出口狭窄。

2 锁骨骨折的分型

锁骨骨折通常按Allman分类进行描述，将锁骨骨折分为三型：Ⅰ型（中段）：锁骨中间1/3骨折；Ⅱ型（远端）：锁骨外侧1/3骨折；Ⅲ型（近端）：锁骨内侧1/3骨折。中段骨折约占所有锁骨骨折的75%～ 80%，且多见于年轻人；远端骨折约占15%～25%；近端骨折最少见，约为5%[7]。

3 锁骨骨折的临床表现

锁骨骨折可由直接暴力和间接暴力引起。肩部着地摔伤是最常见的原因；手掌外展撑地摔伤也可导致锁骨骨折；不太常见的骨折原因包括病理性骨折和应力性骨折。在儿童和年轻人，这些损伤通常与体育运动有关，特别是有身体接触的体育项目。

体格检查显示瘀斑、肿胀、压痛以及骨擦感，锁骨骨折的患者通常使患侧上臂紧贴身体，健侧手支撑患侧肘部，这个体位是最舒适的，因为它减轻了患侧手臂重力对骨折端的牵拉作用。尽管锁骨骨折并发症的发生率较低，但进行锁骨下血管神经与肺功能的检查非常重要，因为骨折向后移位可能损伤锁骨下血管、臂丛神经和肺尖。

所有怀疑锁骨骨折的患者均应拍摄X线片，锁骨的后前位X线片可发现绝大多数锁骨骨折，头侧倾斜30°的后前位片可使肋骨和肩胛骨的重合度最小化，以便更好的评估骨折断端前、后的移位。计算机断层扫描（CT），用于显示极少数近端或远端骨折的情况，以评估关节受损的程度，且CT扫描可以显示存在的其他联合损伤，如肩胛骨的颈部骨折和肋骨骨折。目前，磁共振成像（MRI）对锁骨骨折的诊断和治疗几乎没有作用，但是病理性骨折和疲劳骨折例外，MRI检查对潜在血管神经损伤的意义较大。

4 治疗方案的选择

4.1 锁骨中段骨折

治疗目标是恢复正常解剖结构、使患者尽快恢复工作及日常活动。保守治疗是锁骨中段骨折治疗的历史主流[8]，包括简单的三角巾悬吊法和“8”字绷带固定法。Anderson等进行了一项评估悬吊法与“8”字绷带固定法治疗锁骨骨折疗效比较的随机对照研究，悬吊法一般治疗到疼痛缓解为止，“8”字绷带固定法需治疗3周，结果发现两种方法的愈合速度和愈合时间没有差别，但利用“8”字绷带固定法治疗的患者不满意度显著增加。Stanley和Norris对锁骨中段骨折的回顾性研究表明，悬吊法与“8”字绷带固定法的影像学结果没有差异。虽然“8”字绷带固定法仍被广泛应用，但是一些研究结果表明二者有相似的治愈率，且患者对悬吊法的满意度增加；另外，“8”字绷带固定法可能会造成不适，且通常需要调整。

虽然保守治疗是治疗大多数锁骨中段骨折的可行选择，手术修复需要对患者的多种危险因素加以考虑，尤其是显著移位或缩短的骨折患者。研究表明，与非手术治疗相比，手术治疗的骨折不愈合率较低，且显著提高了治疗效果,[8-10]。最近，一项多中心随机临床试验对移位的锁骨中段骨折保守治疗和内固定治疗（钢板内固定）疗效进行比较[9]，结论支持移位的锁骨骨折应用内固定进行治疗。

锁骨骨折的手术治疗方法包括髓内固定术、钢板内固定术和外固定术，选用何种方法取决于骨折的特点和医生的偏好。髓内固定具有简便易行、创伤小、术后恢复快等优点，此种术式方法多变，包括使用克氏针、Rush针、Knowles钉[11]、Steinmann针[12]、Hagie钉、弹性髓内钉[13]和髓内螺钉等。髓内固定术术后治愈率较高，但同时并发症也较多，如感染、延迟愈合、骨不连、皮肤损伤和再骨折等。钢板固定术是锁骨中段骨折的常用术式，可选用的钢板包括加压钢板、重建钢板、锁定加压钢板和记忆合金环抱接骨板[14]，钢板应置于锁骨中段的上方或前下方，粉碎性骨折治疗时可考虑自体骨植骨。外固定术最适宜于开放性骨折，骨不连者也可应用，此外，骨折感染和合并血管损伤者也可考虑应用外固定术。使用外固定术时内侧固定针放置时应从前到后的方向且应避开肺尖。

4.2 锁骨远端骨折

锁骨远端骨折的分型及治疗取决于骨折的位置与椎状韧带和斜方韧带的关系，Neer[15]将锁骨远端骨折分为五型：Ⅰ型喙锁韧带完整，Ⅱ型喙锁韧带撕裂，Ⅲ型伴有肩锁关节损伤；Ⅳ型多见于儿童，仅涉及到骨外膜的撕裂而无实际骨折；Ⅴ型通常涉及到韧带下皮质骨的撕脱[15,16]。Rockwood[16]修订了NeerⅡ型锁骨骨折，进一步分为ⅡA型和ⅡB型，ⅡA型：椎状韧带和斜方韧带均完整且附着于锁骨远端骨折段；ⅡB型：椎状韧带撕裂，远折端易发生移位，胸锁乳突肌和斜方肌向上后方牵拉近折端，上臂附着于肩峰和斜方韧带，其重力作用牵拉远折端。

Ⅰ型和Ⅲ型骨折较稳定，一般不会发生移位，此类型的骨折可用保守方法治疗，用吊带制动，并进行疼痛允许范围内的全关节活动锻炼。第6周开始骨性愈合，但是重返运动场必须延期到2-4个月以后，即骨性愈合牢固以后。有移位倾向的Ⅱ型锁骨远端骨折的治疗是有争议的。锁骨远端骨折的治疗有多种方法可供选择，经肩峰或关节外克氏针、张力带、缝合锚、Knowles钉固定、transacromial钉固定、钢板固定、喙锁螺钉固定。虽然有众多手术类型可供选择，但是仍然没有确定治疗的金标准。

4.3 锁骨近端骨折

锁骨近端有良好的韧带支持，所以骨折时一般不会发生移位。若存在移位，通常是锁骨远端向前上方轻度移位，而近端仍保持着与胸锁关节的连接。

临床检查时与对侧相比有压痛或叩击痛，往往预示胸锁关节脱位，可能引起严重并发症，如压迫或撕裂相邻的血管神经、气管和食管，甚至并发气胸，特别是移位骨折，应仔细评估血管神经损伤。X线片显示两侧胸锁关节不对称即可做出诊断，目前普遍认为应选择CT检查，不仅可以明确骨折的类型，也可明确邻近结构的相关损伤[17]，三维重建技术可以明确移位的量（特别是在冠状面）。

锁骨近端骨折的治疗方法包括保守治疗和手术治疗[18]，绝大多数此类骨折可用保守治疗，但也有一些骨折可从手术治疗中获益。治疗锁骨近端骨折的方法主要取决于骨折的分型和移位情况。应基于计算机断层（CT）扫描做治疗决定，因为X线片不能充分显示锁骨近端的图像[19]。一般而言，无移位的骨折可保守治疗，在疼痛允许的情况下逐渐增大关节的活动范围，保守治疗包括手法复位、石膏和吊带固定、疼痛的对症治疗、局部应用冰敷和有效的上肢制动。严重的移位骨折、开放性骨折、伴有血管神经损伤和皮肤损伤时应考虑手术治疗，特别是年轻人和活动多的人群。治疗包括缝合锚固定、钢针固定、钢板固定、伴有胸锁关节脱位的骨折可行关节囊韧带重建术、锁骨内侧端切除术和胸锁关节切除术[17，18，20]，然而锁骨近端骨折的标准化手术治疗尚未确立。

5 小结与展望

锁骨骨折是成人常见的骨折，由于锁骨位置表浅、中段薄弱、以及外力在锁骨上的传导，使其极易发生骨折。通过病史和体格检查即可明确诊断，影像学检查通常被应用于确诊和指导治疗。大多数锁骨骨折发生于锁骨中段，轻度移位骨折通过保守治疗即可治愈，显著移位的骨折治疗仍有争议，移位或粉碎性骨折、锁骨缩短超过2cm的骨折是手术适应症。大部分锁骨远端骨折和近端骨折也可用保守治疗，尽管部分骨折患者可从手术治疗中获益。总之，保守治疗仍是大多数轻度移位锁骨骨折的标准治疗，显著移位的骨折患者可从手术治疗中获益，然而，锁骨骨折的标准化手术治疗尚未确立。

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△通讯作者：★通讯作者：王勇平，医学博士、博士后，研究方向：关节外科、创伤骨科及骨科生物材料。E-Mail：wangyp312@163.com.