A型肉毒毒素对TMD引起的面肌疼痛治疗效果的临床探讨

陈萌萌，姜竹玲，房磊，孙越

1.哈尔滨市第四医院口腔科，黑龙江哈尔滨　150026；2.哈尔滨医科大学附属第二医院种植科，黑龙江哈尔滨　150086

A型肉毒毒素对TMD引起的面肌疼痛治疗效果的临床探讨

陈萌萌1，姜竹玲2，房磊1，孙越1

1.哈尔滨市第四医院口腔科，黑龙江哈尔滨150026；2.哈尔滨医科大学附属第二医院种植科，黑龙江哈尔滨150086

目的 对A型肉毒毒素在治疗TMD引起的面肌疼痛患者的治疗效果进行临床观察，为A型肉毒毒素在TMD引起的面肌疼痛治疗中的应用提供参考依据。方法 方便选取2014年4月—2016年4月于该院就诊的105名因TMD引起面肌疼痛于该科就诊的患者随机分为2组，治疗组和对照组，治疗组52名患者，对照组53名患者。治疗组应用A型肉毒毒素对有明显压痛的面肌进行肌肉内注射；对照组应用0.9%氯化钠注射液进行肌内注射进行对照。分别于治疗后第1周末、第1月末和第3月末对治疗效果进行统计学比较。结果 治疗后第1周末、第1月末和第3月末治疗组的有效率分别为78.08%、88.46%和96.15%；对照组的有效率分别为13.21%、9.43%和3.77%。治疗后第1周末、第1月末和第3月末治疗组和对照组治疗有效率差异均有统计学意义，P<0.05。结论局部注射A型肉毒毒素对TMD引起的面肌疼痛有良好的治疗效果，并且效果持久。

颞颌关节紊乱；面肌疼痛；A型肉毒毒素

口腔颌面外科门诊每天都会接诊大量因颞颌关节功能紊乱病（Temporo-mandibular Disorders，TMD）引起面肌疼痛的患者，一些患者因在短时间内咀嚼过度导致咀嚼肌疲劳而引起的疼痛一般无需特殊治疗，嘱患者进软食，局部理疗一段时间后症状即可缓解。但大部分不明原因引起面部肌肉疼痛的患者一般疼痛会持续较长时间，数周至数月不能缓解，面部肌肉有较明显的压痛点，患者自觉面部肌肉总是处于紧张状态，不受自主意识控制，局部理疗亦无法取得满意的疗效。针对这部分不明原因引起面部肌肉疼痛的患者，将2014年4月—2016年4月期间于该科就诊的105例患者随机分成治疗组（52例）与对照组（53例），治疗组局部注射A型肉毒毒素，对照组局部注射0.9%氯化钠注射液，对两组的治疗效果进行对照研究，其中治疗组取得了良好的临床治疗效果。该文旨在对局部注射A型肉毒毒素治疗TMD引起的面肌疼痛的效果进行临床观察，为临床应用A型肉毒毒素治疗TMD引起的面肌疼痛提供参考依据，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

方便选取因面部肌肉疼痛来该院口腔颌面外科就诊的患者为观察对象。将自觉面部肌肉紧张、酸痛，白天有不自主紧咬牙关的症状，双侧咬肌区、颞肌区或翼外肌区有明显的压痛点，症状持续1个月以上得不到缓解，近期未进食硬韧食物，无偏侧咀嚼及夜磨牙习惯的患者纳入本实验。符合纳入标准的患者共105例，其中男性48例，女性57例，年龄18～35岁，平均年龄28岁。按照就诊先后顺序将105例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组52例患者，其中男性25例，女性27例，5例单侧颞肌疼痛，7例单侧翼外肌疼痛，12例单侧咬肌疼痛，8例双侧颞肌疼痛，11例双侧翼外肌疼痛，9例双侧咬肌疼痛；对照组53例患者，其中男性23例，女性30例，7例单侧颞肌疼痛，9例单侧翼外肌疼痛，10例单侧咬肌疼痛，6例双侧颞肌疼痛，13例双侧翼外肌疼痛，8例双侧咬肌疼痛。两组患者均无系统疾病史，性别，年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2治疗方法

治疗前采集患者基本资料及患病史，对患者进行查体以确诊。两组患者均采取局部注射的方法进行治疗，对有明显压痛的咀嚼肌，包括咬肌、颞肌和翼外肌进行肌肉内注射。治疗组应用A型肉毒毒素20 U（保妥适，100 U/支，S20070023）进行肌内注射；对照组注射等体积的0.9%氯化钠注射液进行对照。于治疗后第1周末、第1月末和第3月末对两组患者进行随访，记录患者疼痛消失的（显效）时间，以及疼痛再次出现的（复发）时间。分别对第1周末、第1月末和第3月末对治疗组和对照组治疗的有效率进行统计学比较。

疗效判定：显效：注射治疗后，压痛区肌肉疼痛缓解，自觉咬肌、颞肌和翼外肌紧张性下降，无自发痛和触压痛。治愈：注射治疗后，压痛区肌肉疼痛消失，自觉咬肌、颞肌和翼外肌无紧张感，无自发痛和触压痛。无效：压痛区肌肉疼痛未缓解，自觉咬肌、颞肌和翼外肌紧张性未下降，有明显的压痛点。总有效率=（显效例数+治愈例数）/总例数×100%

1.3统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析所有数据。分别对第1周末、第1月末和第3月末治疗组和对照组治疗有效率进行比较。全部计数资料采用[n(%)]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

治疗后第1周末、第1月末和第3月末治疗组的有效率分别为78.08%、88.46%和96.15%；对照组的有效率分别为13.21%、9.43%和3.77%。治疗后第1周末、第1月末和第3月末治疗组和对照组治疗有效率均差异有统计学意义，P＜0.05。见表1～3。

表1　第1周末治疗组与对照组治疗有效率的比较

治疗组与对照组治疗有效率比较 χ2=38.42，P＜0.05。

表2　第1月末治疗组与对照组治疗有效率的比较

治疗组与对照组治疗有效率比较 χ2=65.62，P＜0.05。

表3　第3月末治疗组与对照组治疗有效率的比较

治疗组与对照组治疗有效率比较 χ2=85.95，P＜0.05。

3　讨论

TMD即颞下颌关节紊乱性疾病，是口腔科临床较为常见的一种症候群，发病原因尚不明确，患者常因不明原因出现面部肌肉疼痛，尤其常以颞下颌关节、颞肌、咬肌和翼外肌相应区域疼痛为主诉就诊。查体大部分患者有开闭口疼痛，颞肌、咬肌和翼外肌区有明显的压痛点。引起疼痛的原因尚不明确，可能与咀嚼肌群功能紊乱导致肌张力增强，增强的肌张力与颞颌关节功能不相适应所致[1]。也有学者认为长期慢性面肌痉挛（颞肌、咬肌和翼外肌）可导致局部肌肉形成无菌性炎症或局部肌肉乏氧而引起面部肌肉长期慢性疼痛[2]。还有学者认为，由于颞肌、咬肌和翼外肌长期处于痉挛状态，肌肉内产生过多的5-羟色胺、谷氨酸、乳酸等酸性物质，过多的酸性物质无法及时代谢，使酸性物质堆积在肌肉组织内，从而产生刺激性疼痛[3]。如何迅速有效的降低面部肌肉张力，解除肌肉的痉挛状态可能是缓解面肌疼痛的关键所在。

A型肉毒毒素是由肉毒梭菌产生的外毒素，可以通过抑制裂解外周胆碱能神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释放，达到解除肌肉痉挛的状态的目的，从而对肌肉疼痛产生治疗作用[4-5]。国外学者采用A型肉毒毒素对TMD引起的面肌疼痛进行治疗，并且取得良好的治疗效果[6]。A型肉毒素的作用类似于“缓释长效肌肉松弛剂”，局部注射后2～3 d即可显效，作用效果可持续数月。

从实验结果可以看出，与对照组相比，治疗组治疗效果显著，局部注射后第1周68.0%的患者疼痛症状明显缓解甚至消失，注射后3个月96.16%的患者自觉面部肌肉张力下降，压痛点消失，期间没有患者出现症状反复现象的发生，取得了良好的治疗效果。而对照组注射后1周仅有13.21%的患者症状得到改善，3个月后有效率下降到3.77%。这部分患者症状缓解可能与心理作用有关，也可能提示本病在少数患者中存在自限性或者病程具有间歇性。而对照组大部分患者自述症状未得到任何改善，部分患者症状反而加重，甚至影响到患者的日常生活，出现如失眠、抑郁等不适症状。这与Pihut M等[7]学者的临床观察相一致。Pihut M等对42名因TMJ引起面部肌肉疼痛的患者应用BOTOX（保妥适）进行肌肉内注射，并于注射后第1周和第24周观察治疗效果，结果显示24周后35.71%的患者面肌疼痛的症状完全消失，其余64.29%的患者疼痛明显的缓解，治疗对全部患者均有效果。

以往有学者采用利多卡因局部多次注射的方法治疗面肌疼痛，取得了一定的治疗效果。但是，利多卡因反复应用后可产生快速耐受性[8]，无法达到持久的止痛效果；相比较而言，A型肉毒毒素单次注射即可产生良好的治疗效果，并且作用效果可持续数月，有效避免患者在短时间内反复就诊情况的发生，从而使患者治疗满意度明显提高[9]。如果想要取得更为持久的治疗效果，有国外学者认为3～4个月后可以对患者进行再次注射A型肉毒毒素，这样可以使药物作用时间延长[10]。

国外还有一些学者应用局部注射肌肉松弛剂的方法对面肌疼痛进行治疗，亦取得了一定的治疗效果[11]。但肌肉松弛剂对肌肉抑制的作用缺乏选择性和特异性，局部注射后会迅速进入血液循环，会对呼吸肌产生抑制作用引起呼吸抑制。治疗不当会影响生命安全，需要在严密的监护下方可应用，并且用药剂量也要严格控制。而A型肉毒毒素局部注射后作用比较局限，仅作用于注射部位周围的肌纤维，不会入血对全身的肌肉产生抑制作用，从而提高了用药安全性。

治疗组接受A型肉毒毒素注射治疗的患者未发现局部和全身不良反应的发生，未发现局部感染现象的发生。患者面部肌肉疼痛消失可能是A型肉毒毒素显效产生的结果，也可能是由于病变转入间歇期而使疼痛消失，因此，治疗的远期效果还需要进一步临床观察。

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Clinical Observation of the Effect of Botulinum Toxin Type A Injection Therapy on Facial Pain Caused by TMD

CHEN Meng-meng1,JIANG Zhu-ling2,FANG Lei1,SUN Yue1
1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Harbin No.4 Hospital,Harbin,Heilongjiang Province，150026 China;2. Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Planting Branch,Harbin,Heilongjiang Province，150086 China

Objective To compare the effect of Botulinum Toxin Type A injection therapy on facial pain caused by TMD. Methods 105 patients with facial pain caused by TMD were randomly divided into treatment group（52 patients）and control group(53 patients).The patients visited the clinic from April 2014 to April 2016.The treatment group was treated by Botulinum Toxin Type A injection therapy.The control group was injected with normal saline.Then observe the effect of two therapy in 1 week,1 month and 3 months.Results The effective percentage of the treatment group in 1 week,4 weeks and 12 weeks was 78.08%,88.46%and 96.15%.The effective percentage of the control group in 1 week,4 weeks and 12 weeks was 13.21%,9.43%and 3.77%.There was a significant difference between treatment group and control group on the effect of two therapies,P<0.05.Conclusion Botulinum Toxin Type A injection therapy can stop the facial pain caused by TMD, and the effect lasts more than 3 months.

TMD;Facial pain;Botulinum;Toxin Type A

R745

A

1674-0742（2016）10（c）－0115-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.30.115

陈萌萌（1982.8-），女，黑龙江哈尔滨人，硕士，主治医师，主要从事口腔颌面外科临床工作。

（2016-07-29）